Kidney stones during pregnancy
Key points
- อุบัติการณ์ประมาณ 1:500–1:3000 การตั้งครรภ์;
เสี่ยงสูงขึ้นในไตรมาส 2–3 และช่วง 0–3
เดือนหลังคลอด
- อาการเหมือนคนทั่วไป: flank pain (≈90%),
hematuria (75–95%), pyuria (~40%)
- นิ่วที่พบบ่อยในรายที่ผ่าตัด: calcium phosphate
predominance
- เป้าหมาย: แยก physiologic hydronephrosis ออกจาก obstruction, คุมปวด/ติดเชื้อ,
เน้น การระบายทางเดินปัสสาวะทันที หากมีข้อบ่งชี้ฉุกเฉิน,
และเลือกหัตถการที่ ปลอดรังสี/ปลอดภัยต่อทารก
พยาธิสรีรวิทยา & ปัจจัยเสี่ยงในครรภ์
- ตั้งครรภ์ทำให้ calciuria ↑, pH ปัสสาวะ ↑ เล็กน้อย,
urinary stasis (progesterone) และดื่มน้ำน้อยปลายครรภ์
→ เอื้อต่อการเกิดนิ่ว/อาการ
- ส่วนใหญ่ ไม่มีประวัตินิ่วเดิม; คิดถึงนิ่วที่มีอยู่ก่อนที่มา
“symptomatic” ในครรภ์ได้
การวินิจฉัย (Dx)
Lab
- UA
+ urine culture, CBC/Cr ตามอาการ; พิจารณา
β-hCG แน่นอนอยู่แล้วในครรภ์
Imaging ลำดับแนะนำ
1.
Renal–pelvic ultrasonography = first-line
o ช่วยเห็น secondary signs (hydronephrosis/hydroureter)
o เทคนิค: นอนตะแคง ด้านที่ปวดหงายขึ้น เพื่อลดการกดทับ ureter
โดยมดลูก → ช่วยแยก physiologic vs obstructive hydronephrosis
o Transvaginal/transpelvic
US บางครั้งเห็น distal ureteric stone
2.
ถ้ายังไม่ชัด: MR
urography (ไร้รังสี)
3.
Low-dose non-contrast CT: ใช้ได้ใน
ไตรมาส 2–3 เท่านั้น (หลีกเลี่ยงไตรมาส 1);
ความไว/จำเพาะสูง
KUB ไม่ช่วย (โดยเฉพาะ
uric acid stone radiolucent)
การดูแลรักษา (Tx)
1) สนับสนุนทั่วไป (Supportive care)
- Hydration,
พัก, คัดกรอง/รักษา UTI ตาม culture (เพนิซิลลิน/เซฟาโลสปอรินปลอดภัย;
หลีกเลี่ยง quinolones; ระวัง TMP-SMX
ไตรมาส 1 และใกล้คลอด)
- Pain
control
- Acetaminophen
= first choice
- NSAIDs:
หลีกเลี่ยงโดยเฉพาะ ไตรมาส 3 (ductus
arteriosus ปิด/oligohydramnios ฯลฯ)
- Opioids:
ใช้สั้นที่สุดเท่าที่จำเป็น ภายใต้การดูแลร่วมสูติแพทย์
- Medical
expulsive therapy (MET)
- Tamsulosin:
หลักฐานจำกัดในครรภ์ → ใช้แบบ shared
decision-making; จากข้อมูลย้อนหลังไม่พบสัญญาณอันตรายชัดเจนต่อทารก
แต่ ประสิทธิผลไม่แน่ชัด
Spontaneous passage 75–85% เนื่องจากทางเดินปัสสาวะขยายในครรภ์
2) ข้อบ่งชี้ “ฉุกเฉิน” (ต้องทำทันที
ไม่ขึ้นกับอายุครรภ์)
- Obstructing
stone + UTI/sepsis, AKI, solitary/dual obstruction
→ Urgent decompression: - Ureteral
stent หรือ Percutaneous nephrostomy (PCN) อย่างใดอย่างหนึ่ง
- ตั้งครรภ์มีความเสี่ยง stent encrustation สูง → ต้อง เปลี่ยนทุก 4–6 สัปดาห์ จนคลอด
3) ผ่าตัดแบบวางแผน (Elective/definitive)
- หลักทั่วไป: ถ้าคุมอาการได้ ให้ เลื่อนหลังคลอด
- หาก ปวดควบคุมไม่ได้ / UTI ซ้ำ / obstruction
persistent → ทำระหว่างครรภ์ โดยเหมาะสุดที่ ไตรมาส 2–3
- Procedure
of choice: Ureteroscopy (URS) + laser lithotripsy (Holmium:YAG)
- ใช้ small-caliber ureteroscope, ลด/หลีกเลี่ยง
fluoroscopy; ถ้าจำเป็น ใช้ ultrasound
guidance หรือ pulsed/low-dose; เทคนิค inverted C-arm เพื่อลดรังสี
- ความปลอดภัยใกล้เคียง non-pregnant; ภาวะแทรกซ้อนต่ำ
(UTI, pain, rare perforation)
- หัตถการ “ห้าม” ในครรภ์
- Shock
wave lithotripsy (SWL): Contraindicated
- Percutaneous
nephrolithotomy (PNL): หลีกเลี่ยง; ถ้าก้อนใหญ่ที่ปกติควร PNL →
ใส่ stent/PCN ชั่วคราว แล้วทำ PNL หลังคลอด
การป้องกันซ้ำ/เมตาบอลิก (ระหว่างตั้งครรภ์
& หลังคลอด)
- ระหว่างตั้งครรภ์: แนะนำเฉพาะ เพิ่มน้ำดื่ม, โภชนาการสมดุล; ยังไม่ทำเมตาบอลิกเวิร์กอัปเต็มรูปแบบ
- หลังคลอด (หลายเดือน): ทำ 24-hour urine, stone
analysis (ถ้าเก็บได้), วางแผน prevention
ตามชนิดนิ่ว/ความผิดปกติ (ดูแนวทาง prevention)
Practical “Order Set” (ตัวอย่างย่อ)
1.
ผู้ป่วยตั้งครรภ์มี renal
colic
o Vitals,
pain score; UA + urine culture, CBC/Cr
o US
ไต–กรวยไต (ท่าตะแคงด้านปวดขึ้น) → ถ้าไม่ชัดและต้องรู้
→ MR urography (หรือตร.2–3: low-dose
NCCT)
o Hydration
IV/PO, Acetaminophen ± short-course opioid (ถ้าจำเป็น)
o สงสัย/ยืนยัน UTI →
เริ่ม pregnancy-safe antibiotics (ปรับตาม
culture)
o พิจารณา tamsulosin แบบ SDM; นัดติดตามอาการ 24–48 ชม.
2.
มี sepsis/AKI/obstruction
รุนแรง
o Resuscitate
+ broad-spectrum IV antibiotics (ครอบคลุม Gram-negatives)
o Urgent
stent หรือ PCN (เลือกตามความพร้อม)
3.
อาการดื้อ/UTI ซ้ำ/obstruction persistent ในตร.2–3
o วางแผน URS + Ho:YAG โดยลดรังสีให้มากที่สุด
o ถ้าทำในตร.1 แล้วปวดมาก → stent/PCN
ชั่วคราว รอ URS ในตร.2–3
o นัด เปลี่ยน stent/PCN q4–6 สัปดาห์
|
Pearls & Pitfalls
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น