Nephrolithiasis
ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง (ผู้ใหญ่)
ภาพรวมระบาดวิทยา
- ความชุกตลอดชีวิต (US/ NHANES): ชาย ~19%
หญิง ~9%; แนวโน้มเพิ่มขึ้นตามอายุและกาลเวลา
- เพศ: <40 ปีใกล้เคียงกัน แต่โดยรวม
“ชายมากกว่าหญิงประมาณ 2 เท่า”
- เชื้อชาติ/ภูมิภาค: พบบ่อยสุดใน White (non-Hispanic) น้อยสุดใน Black/Asian; US ภาคตะวันออกเฉียงใต้สูงกว่า
- องค์ประกอบก้อนหิน (ผู้ใหญ่): Calcium oxalate 70–80% |
Calcium phosphate ~15% | Uric acid ~8% | Cystine 1–2% | Struvite ~1%
- การกลับเป็นซ้ำ: ~10–30% ใน 3–5 ปี; ~35–40% ใน 5 ปี และ ~50%
ใน 10 ปี
(แปรผันตามนิยาม/วิธีตรวจติดตาม)
ปัจจัยเสี่ยง “ปรับเปลี่ยนได้”
ปัจจัยทางปัสสาวะ (urinary risk
factors)
ความเสี่ยง “ต่อเนื่อง”
ไม่ใช่แบบตัดเส้น—ค่ายิ่งเลวลง ความเสี่ยงยิ่งสูง
- Low
urine volume: เป้าหมายให้ปัสสาวะ ≥2.5
L/วัน
- High
urine calcium (hypercalciuria): พบได้ถึง ~ครึ่งของ idiopathic Ca-stone formers; นิยามเดิมเช่น
>250 mg/d (หญิง), >300 mg/d (ชาย)
แต่ความเสี่ยงเริ่มสูงตั้งแต่ >100–150 mg/d และไล่เพิ่มตามระดับ
- High
urine oxalate: “ปกติ” ที่ใช้กัน <45 mg/d แต่ความเสี่ยงเริ่มเพิ่มชัดเจนตั้งแต่ >25 mg/d
- Low
urine citrate (hypocitraturia): ค่าที่ใช้กัน
<320 mg/d; citrate จับ Ca ลด free
Ca และยับยั้ง crystal agglomeration
- Urine
pH: pH ≤5.5 ชอบให้เกิด uric acid
stones; pH ≥6.5 เอื้อต่อ calcium
phosphate stones (CaOx ไม่ขึ้นกับ pH ในช่วงสรีรวิทยา)
โภชนาการและพฤติกรรม
- น้ำดื่ม/ปริมาณปัสสาวะ: เพิ่มน้ำ =
ลดเสี่ยงชัดเจน; อาชีพ/สภาพแวดล้อมร้อนเพิ่มเสี่ยงถ้าได้น้ำน้อย
- ชนิดเครื่องดื่ม
- ↑เสี่ยง: sugar-sweetened
beverages (cola/ไม่-cola)
- ↓เสี่ยง
(สัมพันธ์เชิงสังเกต): coffee, tea, beer, wine, orange juice
(เพิ่ม citrate)
- Calcium
- อาหารแคลเซียมสูง (กินพร้อมมื้อ) → ลดเสี่ยง:
Ca จับ oxalate ในลำไส้ ลด urinary
oxalate
- แคลเซียมเสริม (ไม่ได้กินกับมื้อ) → อาจ
↑เสี่ยงเล็กน้อย โดยเฉพาะผู้หญิงสูงอายุ
- Oxalate:
ลดอาหาร oxalate สูง “อย่างมีเหตุผล”
(เช่น ผักโขม rhubarb มันฝรั่งเปลือกหนา ฯลฯ) พร้อม คงแคลเซียมเพียงพอระหว่างมื้อ;
ติดตามด้วย 24-hr urine ว่าลดได้จริงหรือไม่
- Potassium/alkali:
ผักผลไม้สูง K และ alkali → ↑citrate, ↓เสี่ยง; แนวทาง DASH และ Mediterranean diet สัมพันธ์กับเสี่ยงลดลง
- Sodium:
Na สูง → ↑urinary
Ca และอาจ ↓citrate
→ แนะนำจำกัดเกลือ
- Protein
- Animal
(nondairy): ↑acid
load → ↑urinary Ca, ↓citrate → ↑เสี่ยง
- Vegetable
protein: ผลกระทบน้อยกว่า; Dairy protein บางข้อมูลสัมพันธ์กับ citrate ↑ และ oxalate ↓
- Phytate
(ธัญพืช/ถั่ว/ขนมปังโฮลเกรน): อาจยับยั้งการตกผลึก CaOx
→ ↓เสี่ยง
- Sucrose/Fructose:
การบริโภคสูงสัมพันธ์กับเสี่ยงเพิ่ม
- Vitamin
C: ขนาดสูง (≥1–2 g/d)
→ ↑urinary oxalate ชัด โดยเฉพาะในผู้ชาย → หลีกเลี่ยง high-dose ใน CaOx stone
formers
ยา
- เพิ่มเสี่ยง: Carbonic anhydrase inhibitors
(acetazolamide, topiramate, zonisamide) →
metabolic acidosis, ↓citrate,
↑pH ปัสสาวะ;
long-term glucocorticoids (↑Ca-uria);
laxatives (malabsorption →
↑oxalate); loop
diuretics (↑Ca-uria); triamterene
อาจตกผลึกเป็นก้อนเอง
- อาจลดเสี่ยง (ข้อมูลเกิดร่วม): SGLT2 inhibitors (เช่น empagliflozin) ในผู้ป่วยเบาหวานสัมพันธ์กับนิ่วลดลง
(กลไก: osmotic diuresis/เปลี่ยน chemistries) แต่ ยังไม่ใช่ข้อบ่งชี้เพื่อป้องกันนิ่วโดยตรง
ปัจจัยเสี่ยง “เปลี่ยนไม่ได้ / โรคร่วม”
- ประวัติครอบครัว/พันธุกรรม: ความเสี่ยงเครือญาติ
↑ (~RR 2–3); heritability ประมาณ ~50% ในการศึกษาฝาแฝด; มี GWAS หลายตำแหน่งเกี่ยวกับ Ca/ฟอสเฟต/ tight
junction/VD pathway
- Primary
hyperparathyroidism (CaP > CaOx แต่พบทั้งคู่)
- Hypertension,
Gout, Diabetes mellitus, Obesity: มักเกี่ยวกับ urine
pH ต่ำ (uric acid), ↑Ca-uria/↑Ox-uria/
supersaturation ↑
- Medullary
sponge kidney, distal (type 1) RTA: pH สูงถาวร + ↓citrate → CaP stones/
nephrocalcinosis
- IBD/short
gut/bariatric (RYGB): enteric hyperoxaluria, ↓citrate, ↓urine
volume → ↑เสี่ยงชัด;
restrictive procedures เสี่ยงน้อยกว่า
- UTI
จาก urease-producing organisms
(Proteus/Klebsiella) →
struvite
- Cystinuria
→ cystine stones
- สิ่งแวดล้อม/อาชีพ: อากาศร้อน, งานใช้ความร้อน/ยืนผ่าตัดนาน; betel quid chewing (เอเชียตะวันออกเฉียงใต้) สัมพันธ์ CaOx/CaP stones
ประเด็นเชิงปฏิบัติสำหรับคลินิก
- ทุกครั้งที่ได้ก้อนนิ่ว: ส่ง stone
analysis เพื่อกำหนดกลยุทธ์ป้องกันตามชนิดนิ่ว
- 24-hour
urine (อย่างน้อยในผู้ป่วยเสี่ยงซ้ำ/ก้อนใหญ่/หลายก้อน/อายุน้อย/โรคร่วม):
วัด ปริมาณปัสสาวะ, Ca, Oxalate, Citrate,
Uric acid, Na, pH แล้วตีความแบบ “ค่าต่อเนื่อง”
- เป้าหมายป้องกันพื้นฐาน
- ปัสสาวะ ≥2.5 L/วัน
- DASH/Med
diet, ผักผลไม้มากขึ้น, จำกัดเกลือและน้ำตาล,
โปรตีนสัตว์ “พอเหมาะ”
- แคลเซียมจากอาหารเพียงพอ (กินพร้อมมื้อ); หลีกเลี่ยง
วิตามิน C ขนาดสูง
- เลือกเครื่องดื่ม: เลี่ยง SSBs; กาแฟ/ชา/เบียร์/ไวน์/น้ำส้ม:
ทำได้ถ้าไม่ขัดข้อบ่งห้ามอื่น
- คัดกรองสาเหตุรอง เมื่อสงสัย: primary
HPT, distal RTA (pH urine >5.3 เรื้อรัง, HCO₃⁻
ต่ำ/low-normal), malabsorption/post bariatric,
UTI urease+, cystinuria (cyanide-nitroprusside test/คัดกรองกรดอะมิโน),
ภาวะเมแทบอลิกอื่น
- ทบทวนยา: หลีกเลี่ยง/ปรับยาเสี่ยงนิ่วเมื่อทำได้
|
แกนคิดสำคัญ: “นิ่วคือ โรคของความเข้มข้น” — ลด supersaturation
ด้วย เพิ่มปริมาณปัสสาวะ, ลด solute
ที่เป็น lithogenic (Ca, Ox, UA), เพิ่ม inhibitors
(citrate), และปรับ pH ให้เหมาะกับชนิดนิ่ว
เป้าหมายป้องกันควร จำเพาะตามชนิดนิ่ว/เคมีปัสสาวะของรายบุคคล. |
การวินิจฉัยและการดูแลผู้ป่วยที่สงสัยโรคนิ่วในไต
(Nephrolithiasis)
🔹 INTRODUCTION
Nephrolithiasis เป็นโรคที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป
ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการ renal colic, hematuria, หรืออาการไม่จำเพาะ
เช่น ปวดท้องคลุมเครือ คลื่นไส้ ปัสสาวะลำบาก หรือปวดบริเวณอวัยวะเพศ
ผู้ให้การดูแลปฐมภูมิควรสงสัยโรคนี้เมื่อพบอาการดังกล่าว
เพื่อส่งตรวจและพิจารณาการรักษาหรือส่งต่อ urologist/nephrologist ทันเวลา
🔹 ETIOLOGY
- 80%
ของนิ่วเป็น calcium stones (ส่วนใหญ่
CaOx; รองลงมา CaP)
- อื่น ๆ: uric acid, struvite (MgNH₄PO₄),
cystine
- กลไกหลัก: Urine supersaturation ของแร่ธาตุ
→ การตกผลึก (crystallization)
- จุดเริ่มต้นของนิ่ว Ca-based มักเกิดจาก Randall’s
plaque ใน papilla; uric acid, struvite, cystine มีพยาธิกำเนิดเฉพาะตัว
🔹 CLINICAL MANIFESTATIONS
1. Asymptomatic
- พบโดยบังเอิญจากการตรวจภาพ (imaging) อื่น ๆ
- ส่วนใหญ่ (~70%) ไม่เกิดอาการในช่วงติดตาม 2–3
ปี
- ก้อนขนาดใหญ่หรือตำแหน่งไม่ใช่ lower pole → มีโอกาสเกิดอาการมากกว่า
2. Symptomatic
- Pain:
ปวดบิดเป็นพัก ๆ (colicky pain) จากการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
- Upper
ureter → flank pain
- Lower
ureter → ปวดร้าวลงขาหนีบ/อัณฑะ/แคม
- Hematuria:
พบใน 70–90% ของผู้ป่วย แต่ “ไม่มีเลือด”
ไม่ได้ตัดโรคออก (10–30% ไม่มี hematuria)
- Other
symptoms: Nausea, vomiting, dysuria, urgency
- Complications:
- Obstructive
nephropathy → renal
damage
- Infected
stone → urologic
emergency → ต้อง decompression (stent/nephrostomy)
- Staghorn
calculi → renal
failure ได้หาก bilateral
🔹 EVALUATION
1. Laboratory
- Basic
metabolic panel: ประเมิน renal function
- Urinalysis:
ดู hematuria, pyuria, nitrite (+) → UTI
- ถ้ามีไข้/ติดเชื้อ → emergency referral
2. Imaging
|
Modality |
ข้อดี/จุดเด่น |
ความไว/จำเพาะ |
|
Noncontrast CT (NCCT) |
Gold standard ในผู้ใหญ่ |
Sensitivity >94%, Specificity
>97% |
|
Low-dose CT (≤4
mSv) |
ลดรังสี ~70%,
ใช้ได้ยกเว้น BMI>30 |
Sensitivity ~97% |
|
Ultrasound |
ใช้ในหญิงตั้งครรภ์/ต้องลดรังสี |
Sensitivity ~70%, Specificity
~75% |
|
Abdominal X-ray (KUB) |
ติดตาม radiopaque
stone |
Sensitivity 29–59% |
|
MRI/MRU |
ใช้ในหญิงตั้งครรภ์/กรณีจำเป็น |
ระบุ obstruction
ได้แต่เห็นนิ่วน้อย |
|
Digital Tomosynthesis (DT) |
เทคโนโลยีใหม่รังสีน้อย
(~0.9 mSv) |
เทียบได้กับ CT
สำหรับ follow-up |
🔸 Pregnancy:
ultrasound เป็น first-line; ถ้าต้องตรวจเพิ่ม
→ MRU หรือ low-dose CT
🔸
DECT และ AI algorithm เริ่มใช้ช่วยจำแนกชนิดนิ่ว
(เช่น CaOx vs uric acid)
🔹 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
ภาวะที่อาจเลียนแบบ renal colic:
- Pyelonephritis
(มีไข้)
- RCC/Clot
colic, ectopic pregnancy, ovarian torsion/rupture, appendicitis,
diverticulitis, AAA, biliary colic, mesenteric
ischemia, herpes zoster, factitious hematuria
→ CT/US มักช่วยแยกได้แน่ชัด
🔹 ACUTE MANAGEMENT
1. Triage
- รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ถ้า pain
control ดี, รับประทานน้ำ/ยาได้
- Admit/Urology
consult ด่วน ถ้า:
- Infection/fever
- AKI,
anuria
- Pain/Nausea/Vomiting
control ไม่ได้
2. Supportive Measures
- Pain
control
- ยาหลัก: NSAIDs (เช่น ketorolac,
diclofenac)
- NSAIDs
มีประสิทธิภาพเท่า opioids แต่ อาการข้างเคียงน้อยกว่า
(โดยเฉพาะ vomiting)
- หลีกเลี่ยงใน eGFR <30 หรือ volume
depletion
- หยุด NSAIDs ≥3 วันก่อน SWL
- Hydration:
รับน้ำมากพอ แต่ไม่ต้อง bolus IV เกินจำเป็น
- Infection:
ให้ antibiotic ตามแผน pyelonephritis
ถ้ามี UTI
3. Stone Passage
|
Stone size |
Spontaneous passage |
เฉลี่ยเวลาผ่าน |
|
≤2 mm |
95% |
8 วัน |
|
2–4 mm |
83% |
12 วัน |
|
4–6 mm |
50% |
22 วัน |
|
≥9 mm |
25% |
>30 วัน |
ตำแหน่ง distal ureter ผ่านได้บ่อยกว่า proximal
4. Medical Expulsive Therapy (MET)
- ข้อบ่งใช้: stone >5 mm ถึง ≤10
mm (โดยเฉพาะ distal ureter)
- ยาหลัก:
- Tamsulosin
0.4 mg OD × ≤4 wk → เพิ่ม passage
rate ~RR 1.4–1.5
- ตัวเลือกอื่น: terazosin, doxazosin, silodosin
- Nifedipine
เป็นทางเลือกแต่ผลด้อยกว่า
- ไม่ใช้ใน stone ≤5 mm หรือ
>10 mm
- ติดตาม: ถ้ายังไม่ผ่านใน 4 สัปดาห์ → re-imaging + refer urology
5. Confirming Stone Passage
- ไม่อาศัยแต่อาการดีขึ้น → ควรติดตามภาพ
- ทางเลือก: US + KUB หรือ DT (ลดรังสี)
- ให้ strain urine เพื่อเก็บนิ่วส่งวิเคราะห์ชนิด
🔹 UROLOGIC CONSULTATION
เร่งด่วน เมื่อ:
- UTI/Sepsis
จาก obstructed stone
- AKI หรือ anuria
- Pain/อาเจียนควบคุมไม่ได้
ส่งต่อทั่วไป เมื่อ:
- Stone
>10 mm
- Stone
ไม่ผ่านหลัง 4 wk MET
- Pain ไม่คุมได้
การรักษาโดยศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะ
|
Technique |
ข้อบ่งใช้ |
ข้อดี/ข้อจำกัด |
|
SWL (Shock Wave Lithotripsy) |
stone ≤1 cm,
non-lower pole |
noninvasive, แต่ success
rate ต่ำกว่า URS |
|
URS (Ureteroscopy + laser
lithotripsy) |
stone >5 mm ถึง ≤2
cm |
success rate สูงกว่า
SWL |
|
PNL (Percutaneous
nephrolithotomy) |
stone >1.5 cm, cystine/CaOx
monohydrate |
สำหรับก้อนใหญ่/แข็ง/ตำแหน่งลึก |
|
Open/Lap surgery |
rare, complex cases |
เฉพาะกรณีซับซ้อน |
🔹 SUBSEQUENT EVALUATION
หลังการรักษาเฉียบพลัน:
1.
ส่งนิ่วที่ได้วิเคราะห์ชนิด (Stone
analysis)
2.
ประเมิน metabolic
work-up ถ้ามี:
o Recurrent
stone
o Bilateral
stone
o Early
onset (<25 yr)
o Family
history
3.
วางแผนป้องกันซ้ำ
(hydration ≥2.5 L/d, DASH/Mediterranean diet, จำกัดเกลือและโปรตีนสัตว์)
|
🔹 KEY POINTS FOR PRIMARY CARE
|
Evaluation ของผู้ป่วยที่ “มีนิ่วแล้ว” (symptomatic
หรือ asymptomatic)
เป้าหมายการประเมิน
ระบุ “พฤติกรรม/สรีรวิทยา”
ที่ทำให้เกิดนิ่วของผู้ป่วยรายนั้น
เพื่อกำหนดการป้องกันการเกิดซ้ำอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า โดยพิจารณาตาม:
- ความรุนแรงและชนิดนิ่ว | ครั้งแรกหรือซ้ำ |
โรคร่วม/ความเสี่ยง | ประวัติครอบครัว |
ความตั้งใจของผู้ป่วยต่อการป้องกัน
ขั้นตอนประเมิน (สำหรับผู้ที่ “มีนิ่วแล้ว”
ทุกคน)
1) Focused history (ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ)
- น้ำดื่มน้อย/สูญเสียน้ำมาก (เหงื่อ, ถ่ายเหลว)
- โปรตีนสัตว์สูง, โซเดียมสูง
- อาหาร oxalate สูง (โดยเฉพาะผักโขม) +
แคลเซียมต่ำระหว่างมื้อ
- วิตามิน C/D ขนาดสูง, น้ำตาล (sucrose/fructose) สูง
- ยาที่ตกผลึก/เพิ่มเสี่ยงนิ่ว: atazanavir, sulfadiazine,
triamterene, topiramate/acetazolamide ฯลฯ
- ประวัติครอบครัวนิ่ว, โรคร่วม (เบาหวาน,
เก๊าท์, RTA, IBD/หลัง bariatric,
UTI urease+)
2) Imaging (ถ้ายังไม่ทำในระยะเฉียบพลัน)
- Low-dose
noncontrast CT เป็นหลัก เพื่อระบุตำแหน่ง/ขนาด/หินคงค้าง
- พิจารณา US ± KUB/DT เพื่อลดรังสี
(โดยเฉพาะติดตาม)
3) Stone analysis (หัวใจของการประเมิน)
- ต้องส่งวิเคราะห์อย่างน้อย 1 ก้อน; ถ้าได้ 2 ก้อนดีกว่า (ลด sampling error)
- วิเคราะห์ใหม่ถ้า: นิ่วข้างตรงข้ามมีองค์ประกอบต่าง, ผ่านไปหลายปีแล้วเกิดก้อนใหม่, หลังเริ่มยาปรับ
pH/เปลี่ยนนิสัย (เสี่ยงเปลี่ยนชนิดนิ่ว)
- ความหมายทางคลินิก:
- Uric
acid → ปรับ alkalinization ทำให้ละลาย/ป้องกันซ้ำ
- Calcium
phosphate → เกิดใน ปัสสาวะด่าง; ระวัง over-alkalinization
- Struvite
→ ต้องมี
urease-positive UTI เสมอ
- COM/brushite
แข็ง → SWL แตกยาก
4) Lab พื้นฐาน (ทำได้ทุกคน)
- Urinalysis:
RBC, WBC, nitrite; pH (≤5.5 ชี้ uric
acid; ≥6.5 ชี้ CaP) + ตรวจ
crystals (uric acid/ CaOx/ CaP/ cystine/ struvite)
- Chemistry:
eGFR/Cr, Ca รวม (ถ้าค่าสูง/สูงกว่ากึ่งกลางช่วงอ้างอิง
→ พิจารณา PTH), HCO₃⁻ (ต่ำชี้ distal
RTA/ท้องเสียเรื้อรัง), uric acid (พิจารณาบริบท)
ความลึกของการประเมินเมตาบอลิก (เลือก 1
แนวทาง)
1.
Limited (UA + blood basic) — เหมาะ “นิ่วครั้งแรก” ความเสี่ยงต่ำ/ไม่พร้อมปรับพฤติกรรม
2.
Complete — แนะนำเมื่อ
“ความเสี่ยงปานกลาง–สูง” หรือผู้ป่วยยินดีปรับพฤติกรรม/กินยา
3.
Targeted — ทำ Complete
เฉพาะกลุ่มเสี่ยงสูง:
o มี >1 ก้อน ตั้งแต่ครั้งแรก / พบก้อนแฝงในไต
o ประวัติครอบครัว, กระดูกพรุน/กระดูกหักพยาธิ,
โรคดูดซึมผิดปกติ/ท้องเสียเรื้อรัง, UTI, DM, gout
o ได้ยาที่เพิ่มเสี่ยง (เช่น topiramate/acetazolamide)
o นิ่ว cystine / uric acid / CaP
o อาหาร/พฤติกรรมเสี่ยงสูง
รายการตรวจใน Complete metabolic
evaluation
- 24-hr
urine อย่างน้อย 2 ครั้ง (อาหาร/กิจวัตรปกติ, รอ 1–2 เดือนหลังพ้นระยะเฉียบพลัน/ผ่าตัด):
- วัด: ปริมาณปัสสาวะ, Ca, Oxalate, Citrate, Uric
acid, Na, K, Mg, pH, Creatinine
- ให้ความสำคัญกับ supersaturation มากกว่าค่าสัมบูรณ์เพียงตัวเดียว
- เกณฑ์ที่พบบ่อย (หลวม ๆ/เป็นเส้นต่อเนื่อง):
- Ca
<200 mg/d (หญิง), <250 mg/d (ชาย)
- Oxalate
<40 mg/d; Citrate ≥450 mg/d
- Uric
acid <750 mg/d (หญิง), <800 mg/d (ชาย)
- ทำ 2 ครั้งขึ้นไป เพราะความแปรปรวนสูง—ทำครั้งเดียวอาจพลาดความผิดปกติสำคัญ
การติดตาม (Monitoring) และผู้ที่มีนิ่ว “ไม่มีอาการ”
- Monitoring
ภาพ: US / KUB / DT / low-dose CT
- เริ่มที่ 1 ปีแรก; ถ้าไม่พบใหม่/ไม่โต → ทุก 2–4 ปี ตามความเสี่ยงและผล
24-hr urine
- ใช้ modalities เดิม ที่เคยเห็นก้อนได้ชัด เพื่อเทียบขนาด/จำนวน
- Asymptomatic
single stone (ความเสี่ยงต่ำ): Active
surveillance + imaging 1–2 ปี; ถ้า 4–5
ปีไม่โต → อาจหยุดเฝ้าระวัง
- Asymptomatic
หลายก้อน หรืออาชีพ/กายวิภาคเสี่ยง
(นักบิน, ไตเดียว, urinary diversion ฯลฯ): ทำ Complete evaluation และเริ่มการป้องกันเหมาะสม
ใบสั่งตรวจ/แนวทางใช้งานจริง (Order
Set ย่อ)
1.
UA + microscopy (pH, crystals,
nitrite/LE)
2.
BMP (Na/K/Cl/HCO₃⁻/Cr/eGFR), Ca
รวม ± PTH (ถ้าสูงกึ่งกลาง/สูง),
± uric acid
3.
Imaging: low-dose NCCT (ครั้งแรก)
หรือ US±KUB/DT สำหรับติดตาม
4.
Stone analysis: ส่งทุกครั้งที่มีนิ่วออกมา/เอาออก
5.
24-hr urine ×2: Volume, Ca, Ox, Citrate,
UA, Na, K, Mg, pH, Cr + คำนวณ supersaturation
6.
แผนป้องกันเบื้องต้นจนกว่าจะได้ผล:
ปัสสาวะ ≥2.5 L/วัน, ลดเกลือ/โปรตีนสัตว์, เพิ่มผักผลไม้ (alkali/K),
แคลเซียม “จากอาหาร” พร้อมมื้อ, เลี่ยงวิตามิน
C ขนาดสูง/น้ำตาลสูง; ปรับตามชนิดนิ่ว/ผล
24-hr urine เมื่อพร้อม
ประเด็นต้องระวัง
- รายงาน mixed stones จากแล็บเชิงพาณิชย์อาจแปรผัน—เทียบกับประวัติ/UA/pH;
รายงาน struvite โดยไม่มีหลักฐาน UTI
urease+ → ควรทบทวน
- Over-alkalinization
ใน uric acid stone อาจเพิ่มความเสี่ยง CaP
- เลือก MET/ผ่าตัด ตามตำแหน่ง/ขนาด/ความแข็งของนิ่ว
(COM/brushite แตกยาก)
- วางแผนร่วมกับผู้ป่วย—Complete work-up ควรทำเมื่อผู้ป่วยพร้อม
“ลงมือ” เปลี่ยนพฤติกรรม/รับยา
|
แก่นการประเมิน: รู้ ชนิดนิ่ว +
เคมีปัสสาวะ (24-hr
×2) → ตั้งเป้าลด supersaturation
ตามชนิดนิ่วของผู้ป่วยรายบุคคล แล้วติดตามด้วย imaging เดิม อย่างสม่ำเสมอ. |
Surgical treatment
สาระสำคัญ (Key points)
- เป้าหมายการรักษา: บรรเทาปวด, เคลียร์การติดเชื้อ,
แก้ไตบวม/ไตเสื่อมจาก obstruction, ทำให้
stone-free (SFR สูงสุด)
- นิยามความสำเร็จ: ไม่มีชิ้นนิ่วเหลือ หรือเหลือชิ้น ≤4
mm บน imaging ติดตาม (US/KUB/DT หรือ low-dose non-contrast CT)
- เลือกหัตถการตาม ตำแหน่ง-ขนาด-ความแข็งของหิน + สภาพผู้ป่วย/ความชอบ
ข้อบ่งชี้/ข้อห้าม
Emergency (ต้อง decompression ด่วน):
- Obstructing
stone + suspected/confirmed UTI/sepsis
- Bilateral
obstruction + AKI
- Solitary
kidney ที่ obstructed + AKI
→ ทำ drainage ด้วย ureteral stent หรือ percutaneous nephrostomy (PCN) (เท่าเทียมกันในการระบาย) + antibiotics; เลี่ยง stone manipulation ระยะติดเชื้อ
Elective (แนว AUA/EAU):
- Ureteral
stone >10 mm
- Distal
ureteral stone ≤10 mm ที่ไม่หลุดภายใน 4–6 สัปดาห์ (แม้ใช้ MET แล้ว)
- Symptomatic
renal stone ที่หาสาเหตุอื่นของปวดไม่ได้
- Pregnancy
แล้ว observation ล้มเหลว
- Persistent
obstruction / Recurrent UTI จาก stone
Contraindications สำคัญของ SWL: obesity,
pregnancy, uncontrolled bleeding diathesis, abnormal anatomy ที่กีดขวาง
fragment clearance, stone density >~900 HU
เลือกหัตถการอย่างย่อ (Cheat-Sheet)
Ureteral stones
- Proximal/Mid
≤10 mm: SWL หรือ URS
- Proximal/Mid
>10 mm: URS
- Distal
(ทุกขนาด): URS เป็น first-line
- หลีกเลี่ยง SWL ในกลุ่มเสี่ยงด้านบน
- PNL/Lap/Open:
ไว้กรณีล้มเหลว/กายวิภาคซับซ้อน/ก้อนใหญ่ >20 mm หรือมีงาน reconstructive ร่วม
ผลลัพธ์ภาพรวม: URS ให้ SFR สูงกว่า SWL และต้อง retreatment
น้อยกว่า แต่ complications สูงกว่าเล็กน้อย
(เช่น ureteral injury/perforation)
Renal stones
- ≤15
mm (upper/mid calyx/pelvis): SWL หรือ URS
- ≤15
mm (lower pole): URS หรือ PNL (SWL มัก SFR ต่ำกว่าจุดอื่น)
- >15–20
mm (ทุกตำแหน่ง): PNL เป็น first-line; ถ้า PNL ทำไม่ได้ → staged URS
- >20–25
mm/ staghorn: PNL ให้ SFR สูงสุด
กลุ่มพิเศษ (Special patients)
- Obesity
(BMI >30 หรือ skin-to-stone distance >9–10 cm):
หลีกเลี่ยง SWL →
URS preferred
- Pregnancy:
URS; ห้าม SWL/PNL
- Bleeding
diathesis/ต้องใช้ anticoagulation: URS ปลอดภัยกว่า; ห้าม SWL/PNL ถ้าแก้การแข็งตัวไม่ได้
- Abnormal
anatomy (UPJ obstruction, strictures, diversion, calyceal diverticulum):
เน้น URS/PNL มากกว่า SWL
- Hard
stones (COM, brushite, cystine, HU >900): URS/PNL ดีกว่า SWL
- Struvite
(infection) stones: PNL เป็นหลัก; SWL ได้ในรายเล็กและ anatomy เอื้อ พร้อม drainage
รายละเอียดหัตถการย่อ
SWL: ผู้ป่วยนอก+ยาชา/ยาสลบ; เพิ่ม tamsulosin ช่วย passage; ภาวะแทรกซ้อนต่ำ (hematuria ชั่วคราว, UTI
~2%, steinstrasse ~4–7%)
URS (rigid/semirigid/flexible + holmium/thulium laser): SFR สูง, single-session ได้บ่อย; อาจต้องวาง
stent ชั่วคราว; ภาวะแทรกซ้อน: stent
symptoms (>25%), UTI ~5%, ureteral injury ~5%, stricture ~≤3%
PNL (รวม mini-/micro-PNL, prone/supine): SFR สูงสุดสำหรับก้อนใหญ่/ซับซ้อน; พิจารณา tubeless/stentless
เมื่อ uncomplicated; ภาวะแทรกซ้อนรวม ~15%
(bleeding/transfusion 6–8%, pelvic perforation ~3%, hydrothorax ~2%, sepsis
1–3%)
เทคนิคเสริมที่เพิ่ม SFR/ลด morbidity
- Lower-pole
URS: ใช้ basket relocation ย้ายก้อนไป
upper pole ก่อนยิงเลเซอร์ → SFR สูงขึ้นชัด
- Secondary
ipsilateral stones: ถ้าไม่เพิ่มเวลามาก
ให้เอาออกในคราวเดียวกับ primary stone; หลีกเลี่ยง bilateral
URS + bilateral stents โดยไม่จำเป็น
- Residual
fragments >4 mm: มีโอกาสโต/ต้อง re-intervene สูง → ตั้งเป้า stone-free; URS มักมีประสิทธิภาพและนิ่มนวลกว่าการแก้ด้วย
SWL/PNL สำหรับชิ้นเล็ก
การประเมินก่อนผ่าตัด (Pre-op)
- UA
ทุกคน; ถ้าเข้าได้กับ UTI → urine culture และให้ culture-directed antibiotics จนปัสสาวะเป็น
sterile (ยกเว้น struvite ที่มักไม่
sterile จนก้อนหมด)
- CBC/Plt
ถ้า PNL; Cr/BUN/electrolytes ถ้ามี
hydronephrosis หรือ parenchymal thinning
- Imaging:
Non-contrast CT A/P (≤3 เดือน)
เพื่อขนาด/ตำแหน่ง/จำนวน/ HU/ anatomy; ใช้ contrast
study (CT urography/IVP/retrograde pyelogram) เมื่อ anatomy
ซับซ้อน; MR urography (non-contrast) ใน pregnancy/แพ้สารทึบรังสี
Peri-op antibiotics
- ให้ single-dose prophylaxis ก่อน URS/PNL
ภายใน 1 ชม. ครอบคลุม Gram+/- ตาม local antibiogram
- SWL
ปกติ ไม่ต้อง prophylaxis
- หลักฐาน: ลด pyuria/bacteriuria และไข้หลังผ่าตัดในบางกลุ่ม
Ureteral stent: เมื่อไหร่ “ไม่จำเป็น”
เลี่ยงวาง หลัง URS ถ้า: ไม่มี ureteric injury, ไม่มี stricture/impediment,
contralateral kidney ปกติ, renal function ปกติ,
ไม่มี planned second-look URS
Prestenting routine ไม่แนะนำ (ค่าใช้จ่าย/ลด QoL)
หลัง SWL ไม่ควรวาง routine (ไม่เพิ่ม SFR)
การดูแลหลังผ่าตัด
- Imaging
ติดตาม 2–3 เดือน:
- Asx:
Digital pelvic tomosynthesis (DT) + renal US (หรือ KUB + US)
- ถ้ามีอาการ/มี hydronephrosis: CT A/P (non-contrast ±
contrast) หาจุดอุดตัน/fragment
- Steinstrasse
(post-SWL): ปัจจุบัน URS เป็น
first-line มากกว่า SWL ซ้ำ/PCN
- Stent
discomfort: ให้ alpha-blocker เช่น tamsulosin 0.4 mg PO OD จนถอด stent;
antimuscarinic เสริมไม่คงเส้นคงวาเรื่องประโยชน์
- Infection
surveillance: UA ที่ 2–3 สัปดาห์
หรือเมื่อมีอาการ; หาก symptomatic ให้ส่ง culture และรักษาเฉพาะเชื้อ
- Bleeding
หลัง PNL: ส่วนใหญ่ venous → conservative; arterial
pseudoaneurysm/AVF → angio-embolization;
transfusion rate ~1–11%; TXA อาจลด transfusion
ได้ตามงานวิจัยบางแห่ง แต่ยังไม่เป็นมาตรฐานทั่วไป
การป้องกันซ้ำ (Metabolic prevention—อย่ามองข้าม)
- ประเมิน metabolic abnormality (พบรักษาได้
>95%):
- Hydration
สูง สำหรับทุกราย
- Hypercalciuria:
thiazide
- Hyperuricosuria:
allopurinol หรือ potassium citrate
- Hypocitraturia/uric
acid stone: potassium citrate
- หลักฐานชี้ว่าหลังหัตถการแล้ว thiazide/citrate ลด growth ของ fragment และลด
recurrent events/retreatment
|
Quick Algorithms (จำง่าย)
|
การป้องกันนิ่วไตซ้ำในผู้ใหญ่ (Prevention
of Recurrent Nephrolithiasis)
เป้าหมายหลัก
- ป้องกันการเกิดนิ่วใหม่ และชะลอการโตของนิ่วเดิม
- ปรับปัจจัยเสี่ยงทางเมตาบอลิกและพฤติกรรม
- ใช้ทั้ง lifestyle + diet modification และ
drug therapy ตามชนิดของนิ่วและผล 24-hour
urine
1. มาตรการทั่วไป (Applicable to all
stone types)
🔹 เพิ่มปริมาณน้ำดื่ม
- เป้าหมาย: ปัสสาวะ ≥ 2 ลิตร/วัน
- ถ้า urine volume ต่ำกว่าที่ต้องการ
ให้เพิ่มน้ำดื่มตามส่วนขาด (เช่น ถ้า 1.5 ลิตร → ดื่มเพิ่ม
~480 mL/วัน)
- ดื่มกระจายตลอดวัน หลีกเลี่ยงน้ำหวาน/soft drink ที่มีแคลอรี่สูง
หลักฐาน: เพิ่มน้ำลดอุบัติการณ์นิ่วซ้ำได้ชัด
(12% vs 27% ที่ 5 ปี)
🔹 จำกัดเกลือโซเดียม
- จำกัด Na <100 mEq/day (≈2300 mg
sodium)
- Na ต่ำ → เพิ่มการดูดกลับ Ca ที่ proximal
tubule → ลด calciuria
- Sodium
restriction เป็นพื้นฐานร่วมกับการให้ thiazide
diuretics
🔹 เพิ่มผักผลไม้
- ผักผลไม้ช่วยเพิ่ม urinary citrate (inhibitor ของการเกิดนิ่ว)
- เน้นผักผลไม้ที่ให้ K สูง →
alkalinize urine
- ลดความเสี่ยง stone formation ได้ใน observational
studies
🔹 ควบคุมน้ำหนัก
- Obesity
และ weight gain เป็น risk factor
โดยเฉพาะในหญิง
- ยังไม่มี RCT ที่ยืนยันว่า weight loss ลดนิ่วได้ แต่แนะนำควบคุม BMI
2. มาตรการเฉพาะตามชนิดของนิ่ว (Stone-specific
measures)
🧩 Calcium oxalate stone (พบบ่อยที่สุด)
(1) ปรับอาหาร
- ไม่ควรลด Ca เกินเหตุ
- แนะนำ Ca intake 800–1000 mg/day จากอาหาร
(dairy หรือ fortified plant milk)
- ห้าม low-calcium diet →
เพิ่ม absorption ของ oxalate
- ถ้าต้องเสริม Ca (เช่น osteoporosis/enteric
hyperoxaluria) → รับประทาน “พร้อมอาหาร” และตรวจ urine Ca หลังเริ่มยา
- ลด animal protein (โดยเฉพาะ nondairy
meat)
- โปรตีนสัตว์ → acid load ↑
→ citrate ↓, calciuria ↑
- เลี่ยงโปรตีนสัตว์ส่วนเกิน; เน้นพืชโปรตีนได้
- ลด oxalate intake
- หลีกเลี่ยง: spinach, rhubarb, potato, almond, peanut,
cashew
- หลีกเลี่ยง vitamin C >1000 mg/day
- ลด sucrose/fructose →
ลด calciuria
(2) ยา (Drug therapy ตาม
metabolic abnormality)
|
Abnormality |
ยาที่แนะนำ |
กลไก / ข้อสังเกต |
|
High urine calcium |
Thiazide diuretic (chlorthalidone
12.5–25 mg/d, indapamide 2.5 mg/d, HCTZ 25–50 mg/d)** |
↓
Ca excretion 40–50%, ลด recurrence ~50%; ต้อง
low Na diet |
|
Low urine citrate |
Potassium citrate 30–40 mEq/d
(2–3 divided doses) หรือ K-bicarbonate 25–50 mEq/d |
↑
citrate excretion, ↓ Ca
availability; ห้ามใช้ KCl |
|
High urine oxalate (enteric
hyperoxaluria) |
Calcium carbonate/citrate 1–4 g/d
พร้อมอาหาร + low-fat, low-oxalate diet |
↓
intestinal oxalate absorption; เสริม K-citrate หาก metabolic acidosis |
|
High urine uric acid |
Allopurinol 300 mg/d |
ลด recurrent
calcium oxalate stone ถ้า hyperuricosuria |
🧩 Calcium phosphate stone
- มักมี urine pH สูง (>6.0)
- ระวัง alkali therapy →
ยิ่งเพิ่มความเสี่ยง CaP crystallization
- ใช้ potassium citrate เฉพาะเมื่อ urine
pH <6.5 และต้อง monitor pH
- ลด phosphate intake หากสูงเกิน
🧩 Uric acid stone
- เกิดเมื่อ urine pH <5.5
- Alkalinize
urine (K-citrate หรือ K-bicarbonate) → เพิ่ม solubility
- ร่วมกับ allopurinol ในบางราย
- เป้าหมาย pH = 6.0–6.5
🧩 Cystine stone
- ดื่มน้ำให้ปัสสาวะ >3 ลิตร/วัน
- Alkalinization
(K-citrate) + thiol drugs (tiopronin, D-penicillamine)
🧩 Struvite (infection)
stone
- ต้อง complete surgical removal + antibiotic ±
urease inhibitor (acetohydroxamic acid)
- ถ้า residual stone →
risk infection ซ้ำ
3. เมื่อไม่ทราบชนิดของนิ่ว (Stone
composition unknown)
ให้สมมติเป็น calcium-based stone
แล้วจัดการตาม metabolic profile
- Urine
Ca ↑ → thiazide
- Citrate
↓ → potassium citrate (แต่หยุดถ้า urine pH >6.5)
- Oxalate
↑ → low-oxalate diet
- Uric
acid ↑ → ลด meat/ใช้ allopurinol
- Urine
volume ↓ → เพิ่มน้ำ
4. การติดตามผล (Monitoring the
Response)
|
การประเมิน |
รายละเอียด |
|
24-hour urine |
ตรวจ baseline
→ 6–8 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา
→ 6 เดือน → ทุกปี |
|
เป้าหมาย |
ลด supersaturation
ของ CaOx / CaP |
|
Imaging follow-up |
ตรวจนิ่วใหม่/โตขึ้น
เช่น ultrasound หรือ low-dose CT |
|
Lab monitoring |
K (หลังเริ่ม thiazide
1 สัปดาห์และปีละครั้ง), Na, Cr, pH, citrate |
|
หลักการสำคัญ |
เน้นปรับ “supersaturation”
ไม่ใช่ลดค่าใดค่าหนึ่งอย่างเดียว |
|
จุดสำคัญทางคลินิก (Clinical pearls)
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น