Ketosis-Prone Diabetes (KPD)
1) คืออะไร / ใครควรนึกถึง
- ผู้ป่วยมาด้วย DKA แต่ ไม่ตรง type
1 autoimmune แบบคลาสสิก (อายุโต/อ้วน/มี
metabolic syndrome/ชาติพันธุ์หลากหลาย)
- ชื่อเดิม: Flatbush diabetes, type 1B, “ketosis-prone
type 2”
- บางกลุ่ม หยุดอินซูลินได้ หลังพ้นระยะเฉียบพลัน
2) ระบบจำแนกที่ใช้ได้จริง
(ทำนายการพึ่งอินซูลินดีที่สุด)
Aβ
system (แนะนำที่สุด: sensitivity ~99%, specificity
~96% สำหรับ insulin dependence ที่ 12
เดือน)
- A+β−: มี autoAb,
β-cell reserve ไม่มี → เหมือน T1D คลาสสิก → ต้องอินซูลินถาวร
- A+β+: มี autoAb,
β-cell reserve มี →
course แปรผัน ~ครึ่งหนึ่งหยุดอินซูลินได้ช่วงแรก
แต่เสี่ยงเสื่อมใน 2 ปีแรก
- A−β−:
ไม่มี autoAb, β-cell
reserve ไม่มี → อินซูลินถาวร
(อาจมีพันธุกรรม/โมโนเจนิก)
- A−β+:
ไม่มี autoAb, β-cell
reserve มี → คล้าย T2D;
กลุ่มใหญ่สุด (~50%); ส่วนหนึ่ง “unprovoked”
DKA (ไม่มีปัจจัยกระตุ้นชัด) มักชายเด่น
ตัวชี้วัด β-cell reserve (หลัง DKA หาย 1–3 สัปดาห์): Fasting C-peptide ≥1
ng/mL หรือ peak post-glucagon ≥1.5
ng/mL = β+
ตัวทำนายหยุดอินซูลินใน β+:
Fasting C-peptide (nmol/L) : Glucose (mmol/L) > 11 (ที่
~6 เดือน) ดีมาก
3) พยาธิสรีรวิทยา (ภาพรวมสั้น)
- A+β− vs A+β+: ทั้งคู่มี
autoimmunity แต่ A+β+ มักมี
epitope บางแบบ (เช่น GAD65–DPD) และ
biomarker บ่ง ongoing islet inflammation พร้อม reserve ยังพอ
- A−β−:
β-cell ล้มเหลวโดยไม่มี autoAb; พบ family
history สูง/ตัวแปรยีนพัฒนาเบต้าเซลล์ (เช่น HNF1A,
PAX4, PDX1) บางราย
- A−β+:
β-cell ด้อยการทำงานแบบ reversible บางส่วน;
มีเมตาบอลิซึมผิดปกติ (BCAA/arginine), oxidative
stress; ช่วงวิกฤตเหมือน T1D แต่ระยะคงตัวต่างกัน
4) Natural history ที่สำคัญต่อแผนรักษา
- β− (A+β−, A−β−)
→ อินซูลินถาวร
- A+β+ → ~50% หยุดอินซูลินได้ช่วงต้น
แต่ครึ่งหนึ่งจะเสื่อมเป็น β−
ภายใน ~2 ปี → ติดตามใกล้ชิด
- A−β+
- Unprovoked:
ชายเด่น, มีโอกาส remission /
insulin independence สูงกว่า และคงอยู่ยาวกว่า
- Provoked
(ติดเชื้อ/ไม่กินยา/เครียดเฉียบพลัน): เสื่อม β-cell เร็วกว่า
ต้องอินซูลินนานกว่า
- มีโอกาส relapse เป็น ๆ หาย ๆ; การเพิ่มขึ้นของ C-peptide ปีแรกไม่มาก → เสี่ยงกลับมาใช้อินซูลินเร็ว
5) เวิร์กโฟลว์การดูแล (Clinician-ready)
ช่วงเฉียบพลัน (ทุกราย)
- รักษา DKA ตามมาตรฐาน (สารน้ำ/อินซูลินต่อเนื่อง/แก้อิเล็กโตรไลต์/หาสาเหตุ)
- จำหน่าย: ทุกคนออกจาก รพ. พร้อม basal-bolus (มี 24-ชั่วโมง coverage)
นัดประเมิน 1–3 สัปดาห์หลังพ้น
DKA
1.
C-peptide (fasting ± glucagon
stimulation) → ระบุ β+
หรือ β−
2.
Islet autoAb: GAD65, IA-2, ZnT8 → ระบุ A+
หรือ A−
o (ถ้าทำได้) HLA เพิ่มพยากรณ์ใน A+β+
3.
จัดกลุ่ม A±β± แล้ววางแผนถอนอินซูลิน/ติดตาม
2–10 สัปดาห์แรกหลังจำหน่าย (insulin
taper protocol สำหรับ β+)
- คง MDI/Basal-bolus ตามความต้องการ 2 วันท้ายก่อนจำหน่าย (หรือ 0.6–0.8 U/kg/วัน
แบ่ง basal : bolus = 50:50)
- เช็ก CBG ก่อนอาหาร+ก่อนนอน ทุกวัน
- ถ้า ค่ากลูโคสเข้าเป้า ADA
(Fasting/Pre 80–130, Peak/HS ≤180) ต่อเนื่อง 2
สัปดาห์ → ลดอินซูลิน
50% แล้วนัด 1 สัปดาห์
- ถ้าขึ้นสูง + มีคีโตน ระหว่างลด → กลับไปเพิ่มอินซูลิน
และ งดถอนต่อ
- ถ้าควบคุมดี 2_visit ติดกัน → หยุดอินซูลิน และติดตามใกล้ชิด
- ถ้าน้ำตาลสูงแต่ไร้คีโตน → เริ่ม ยากิน
เลือกยาหลังถอนอินซูลิน (หลัก ๆ สำหรับ A−β+)
- Metformin
(insulin-sensitizing) = first-line (กลุ่มนี้เมตาบอลิกซินโดรมสูง)
- DPP-4
inhibitor (เช่น sitagliptin) มีข้อมูลช่วย
ยืดระยะ remission; ใช้เดี่ยว/ร่วม metformin
ได้
- พิจารณา SU/TZD/GLP-1 RA/α-GI หากยังไม่ถึงเป้าหลัง 8
สัปดาห์
- หลีกเลี่ยง SGLT2 inhibitor (เสี่ยงกระตุ้น
DKA)
ห้ามถอนอินซูลิน ใน
β− ไม่ว่า A+/A− และอย่าพยายาม taper
ซ้ำ ๆ หากมี ketosis ขณะลด
6) ประเด็นปฏิบัติสำคัญ / Pearls
- ทุกเคส DKA เริ่มจากสมมติว่า “ต้องใช้อินซูลิน” จนกว่าจะประเมิน Aβ
ได้หลังพ้นวิกฤต
- Unprovoked
A−β+ (ไม่มีปัจจัยกระตุ้น) → โอกาส
insulin-free สูงกว่า, course ดีกว่า
provoked
- เฝ้าระวัง relapse: อายุน้อย,
C-peptide ปีแรกเพิ่มไม่มาก, control ไม่ดี
→ เสี่ยงกลับสู่ ketosis
- ถ้าทำแล็บจำกัด: ใช้ แนวทางลดอินซูลินอย่างเฝ้าระวัง +
ตรวจคีโตนที่บ้าน (ต้องมีความพร้อมในการ self-monitoring)
- สอน sick-day rules และ การตรวจคีโตน
(เลือด/ปัสสาวะ) ทุกครั้งที่ BG >200 mg/dL หรือไม่สบาย
7) แพทย์ควรสั่งอะไร “ตั้งแต่วันนี้”
- หลัง DKA: นัด 1–3 สัปดาห์ → สั่ง Fasting C-peptide ± Glucagon-stim, GAD65,
IA-2, ZnT8
- วาง taper plan ถ้า β+ พร้อม
ชุดตรวจคีโตน ที่บ้าน
- ถ้าถอนอินซูลินสำเร็จใน A−β+ → เริ่ม metformin
(± DPP-4i) และไลฟ์สไตล์เข้มข้น; ติดตาม 1–3
เดือน
- A+β+: แม้หยุดอินซูลินได้ช่วงต้น
→ ติดตามถี่ใน 2 ปีแรก (เสี่ยงเสื่อม) ± พิจารณา HLA เพื่อพยากรณ์
- β− ทุกชนิด:
วาง MDI/CSII ระยะยาว + เป้าหมาย A1C
+ screen ภาวะแทรกซ้อนเบาหวานครบถ้วน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น