DKA in pregnancy

DKA in pregnancy

1) ทำไม DKA ในครรภ์ “พิเศษ”

• พบ ~0.5–3% ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน; เกิดได้ใน T1D และ T2D เมื่อมีตัวกระตุ้น (ติดเชื้อ/สเตียรอยด์/β2-agonist/อาเจียน/งดอินซูลิน เป็นต้น)
• Pregnancy physiology: “accelerated starvation” + insulin resistance ช่วงไตรมาสปลาย → เสี่ยง ketosis เร็วและแรง
• เป็น obstetric emergency: hypovolemia + acidosis ทำ uteroplacental hypoperfusion → fetal hypoxemia/acidosis (FHR มัก variability ต่ำ/ไม่มี acceleration/มี deceleration และจะค่อย ๆ ดีขึ้นหลังแก้ DKA แม่)

2) ลักษณะอาการ/แลบที่ต่างจากคนทั่วไป

• อาการเหมือน DKA ทั่วไป (คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง กระหายน้ำ หายใจเร็ว สติเปลี่ยน) แต่เกิดได้ที่กลูโคสต่ำกว่า → euglycemic DKA พบได้บ่อยกว่า
• Respiratory alkalosis ปกติของการตั้งครรภ์ → HCO₃⁻ ต่ำกว่าปกติ, pH สูงขึ้นเล็กน้อย → อาจกลบ metabolic acidosis
• Albumin ลด → anion gap อาจไม่สูงมาก แม้มี ketosis → พึ่ง β-hydroxybutyrate (BOHB) ยืนยัน
• GFR สูงขึ้น → Cr ปกติปลอม ได้ (ไตแย่ได้แม้ Cr ยัง “ดูดี”)

3) เกณฑ์คิดถึง/วินิจฉัย

• หญิงตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน + อาการชวนคิด (ปวดท้อง/อาเจียน/หอบ/สติผิดปกติ) โดยเฉพาะมีตัวกระตุ้น → สงสัย DKA
• ยืนยันด้วย: hyperglycemia (อาจไม่สูงมาก), acidemia, anion gap ↑ (อาจปกติหลอก), ketonemia (BOHB), HCO₃⁻ ต่ำ, AKI
• แยกกับ starvation ketosis: ดูอาการระบบ, BOHB, anion gap, ABG

4) การประเมินเริ่มต้น (แม่ + ทารก)

• ABC, IV 2 เส้น, monitor ต่อเนื่อง, ชั่งน้ำหนัก/คำนวณสารน้ำ
• Labs ด่วน: Glucose (รายชม.), VBG/ABG, BMP (Na/K/Cl/HCO₃⁻/BUN/Cr), BOHB, Mg/Phos, CBC; พิจารณา lactate/เพาะเชื้อ/ECG
• Fetal assessment ตามอายุครรภ์; ถ้าหัวใจทารก mature → continuous FHR (แพทเทิร์นมักไม่ดีช่วงแรกและจะค่อย ๆ ดีขึ้นเมื่อ DKA แม่ดีขึ้น)

5) หลักการรักษา (ใกล้เคียงผู้ใหญ่ แต่ “กรอบเป้าหมาย”ต่าง)

เป้ากลูโคส ในหญิงตั้งครรภ์ขณะรักษา: 100–150 mg/dL (5.6–8.3 mmol/L)

5.1 Fluids

• เริ่ม 0.9% NaCl bolus 10–20 mL/kg ภายใน 20–30 นาที (ซ้ำได้ถ้ายัง hypoperfusion) → แล้วค่อย ๆ ชดเชย deficit + maintenance ภายใน 24–48 ชม.
• ปรับตาม Na (ระวัง hyper/hyponatremia) และ hemodynamics; เป้าหมายคง BP/MAP ดีเพื่อ uteroplacental perfusion

5.2 Insulin

• เริ่ม IV regular insulin infusion ~1 ชม.หลังให้น้ำ: 0.1 U/kg/ชม. (พิจารณา 0.05 U/kg/ชม. หากไวต่ออินซูลินมาก/เสี่ยงไฮโป)
• ห้ามหยุดอินซูลินเพียงเพราะน้ำตาลลง—ต้องเดินต่อ จน ketosis/anion gap ปกติ
• เมื่อ Glucose <200 mg/dL (11.1 mmol/L) → เติม dextrose ในสารน้ำ เพื่อคุมกลูโคสให้อยู่ในช่วงเป้า และ เดินอินซูลินต่อจน ketosis หาย

5.3 Potassium

• ตั้งเป้า เริ่มให้ K ทันทีถ้า K <5.3 mEq/L เมื่อปัสสาวะได้ดี (>~50 mL/ชม.)
• ปรับขนาดตามค่าแลบทุก 2–4 ชม.; ชะลออินซูลิน ชั่วคราวถ้า hypokalemia จนแก้ไขได้

5.4 Bicarbonate / Phosphate

• Bicarbonate: เลี่ยงโดยทั่วไป; พิจารณาเฉพาะ pH ≤6.9 และ K >6.4 mEq/L หรือ hemodynamic ช็อกจากกรดรุนแรง
• Phosphate: ให้เมื่อ <1 mg/dL (0.32 mmol/L) หรือมีอาการ (กล้ามเนื้อ/หัวใจ/หายใจ/hemolysis)

5.5 Monitoring

• Glucose ทุก 1 ชม.; BMP + VBG/ABG ทุก 2–4 ชม.; Phos/Mg ทุก 4–6 ชม.
• I&O, ชีพจร/ความดัน/SpO₂ ต่อเนื่อง; ประเมินสติและอาการเตือน cerebral edema ตลอด

6) การจัดการสูติกรรม

• หลีกเลี่ยง ยาที่ทำให้แย่ลงระหว่าง DKA: สเตียรอยด์ (เช่น betamethasone), β-mimetic (terbutaline) ถ้าเป็นไปได้
• FHR monitoring ต่อเนื่อง เมื่อทารกโตพอ—แพทเทิร์นมักดีขึ้นตามการแก้ DKA ของมารดา
• หลีกเลี่ยง C/S ด่วนก่อนแม่คงที่ (เพิ่มเสี่ยงแม่และได้ทารกก่อนกำหนดที่ยัง acidotic/hypoxic) เว้นจำเป็นจริง ๆ; เวลาคลอด ต้อง personalize ตาม GA/การตอบสนองของแม่/ทารก

7) เกณฑ์ “หาย DKA” (ใช้กับหญิงตั้งครรภ์เช่นกัน)

ครบทั้งหมดนี้จึงพิจารณาหยุด IV insulin/เปลี่ยน SC:

• Anion gap ปกติ หรือ BOHB ไม่สูง
• pH ≥7.30 หรือ HCO₃⁻ >18 mEq/L
• Glucose <200 mg/dL และ รับประทานได้

ระวัง hyperchloremic metabolic acidosis หลังให้สารน้ำ—ไม่ใช่ ข้อห้ามในการ transition ถ้า AG ปกติ/ketosis หายแล้ว

8) ผลลัพธ์/ความเสี่ยง

• แม่: ตาย <1% แต่ morbidities สูงขึ้นอย่างมีนัย (critical care, cardiac/renal complications ฯลฯ)
• ทารก: รายงาน fetal loss ~9–36%; preterm birth สูงขึ้น
• ความผิดปกติ FHR ระหว่างแม่ยัง DKA มักกลับมาดีขึ้น หลังแก้ metabolic ของแม่ แต่ใช้เวลาหลายชั่วโมง

9) สิ่งที่ต้องค้นหา/ป้องกันซ้ำ

• หา ตัวกระตุ้น: ติดเชื้อ/งดอินซูลิน/ปั๊มเสีย/สเตียรอยด์/β2-agonist/อาเจียน/MI
• Teaching: sick-day rules, ตรวจ คีโตนด้วย BOHB ที่บ้าน, แผนฉีด correction, แผน dextrose intake เมื่อกินไม่ได้/อาเจียน, สาย insulin pump/infusion set

 

Cheat-Sheet (สั่งงานด่วนข้างเตียง) Fluids: 0.9% NaCl 10–20 mL/kg × 20–30 นาที → ชดเชยต่อ 24–48 ชม. ปรับตาม Na/คลินิก Insulin: Regular IV 0.1 U/kg/ชม. (พิจารณา 0.05) → เติม Dextrose เมื่อ Glc <200 เพื่อคุมที่ 100–150 และ เดิน insulin ต่อ จน AG/ketosis ปกติ K⁺: ถ้า <5.3 และปัสสาวะได้ → เริ่มทดแทนทันที; ถ้า ต่ำมาก ให้ K ก่อนไล่อินซูลิน HCO₃⁻: งดโดยทั่วไป; ใช้เมื่อ pH ≤6.9 และ K >6.4 หรือช็อกจากกรด Phos: ให้ถ้า <1 mg/dL หรือมีอาการ Ob-pearls: หลีกเลี่ยง betamethasone/terbutaline ระหว่างกำลังแก้ DKA; เฝ้าดู FHR ต่อเนื่อง; อย่า C/S ก่อนแม่คงที่ เว้นจำเป็น