วันอาทิตย์ที่ 8 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Psychosis in adult

Psychosis in adult

INTRODUCTION

Psychosis คือภาวะที่ผู้ป่วยสูญเสียการรับรู้ความเป็นจริง (loss of contact with reality) ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ self-harm, violence, หรือ inability to meet basic needs
พบได้ในทั้ง primary psychiatric disorders, substance/medication-induced, และ medical/neurologic conditions
การประเมินต้องแยก medical/substance causes ออกก่อนเสมอ ก่อนสรุปเป็น primary psychotic disorder

EPIDEMIOLOGY

  • Incidence of psychosis ≈ 50/100,000/year
  • Incidence of schizophrenia ≈ 15/100,000/year
  • 12-month prevalence ≈ 0.4%
  • Lifetime prevalence ≈ 0.75%
  • Psychotic symptoms ตลอดชีวิตพบได้ถึง 13–23%, แต่เป็น psychotic disorder จริงประมาณ 1–4%

CAUSES OF PSYCHOSIS

1. Primary psychotic disorders

  • Schizophrenia
  • Schizoaffective disorder
  • Schizophreniform disorder
  • Brief psychotic disorder
  • Delusional disorder

2. Psychosis due to medical conditions

  • Metabolic/toxic: hepatic or uremic encephalopathy, porphyria, Wilson disease
  • Infectious: neurosyphilis, HIV, HSV encephalitis, prion disease
  • Inflammatory/demyelinating: autoimmune encephalitis, SLE, MS
  • Neurodegenerative: Alzheimer disease, Lewy body dementia, Huntington disease
  • มักพบร่วมกับ delirium

3. Substance/medication-induced psychosis

  • Illicit drugs (eg, cannabis, stimulants)
  • Prescription drugs (eg, steroids, anticholinergics)
  • มักสัมพันธ์กับ intoxication หรือ withdrawal

CLINICAL MANIFESTATIONS

Core symptoms

  • Delusions (persecutory, grandiose, erotomanic, somatic, reference, control)
  • Hallucinations (auditory most common; visual/olfactory → suggest medical cause)
  • Disorganized thought/speech (loose association, tangentiality, clanging, word salad)

Associated features

  • Premorbid phase: cognitive deficits, social withdrawal, functional decline
  • Prodromal phase: attenuated psychosis, negative symptoms
  • Agitation/aggression
  • Catatonia → always suspect underlying medical cause
  • Negative symptoms: flat affect, avolition, anergia
  • Neurocognitive deficits: attention, memory, executive function
  • Functional impairment (often precedes overt psychosis)

COMORBID DISORDERS

  • Substance use disorders (esp. cannabis)
  • Mood disorders & suicide risk (highest early in illness)
  • Anxiety disorders
  • ADHD (premorbid)
  • Metabolic syndrome (may precede antipsychotic exposure)

DIAGNOSTIC EVALUATION

Initial priorities

1.       Safety assessment (self-harm, harm to others)

2.       Rule out medical & substance causes

3.       Determine level of care

Key history

  • Onset (acute vs insidious)
  • Timeline & progression
  • Type of hallucinations/delusions
  • Mood symptoms
  • Substance use
  • Medical & neurologic history
  • Family psychiatric history

Mental status examination

  • Thought process/content
  • Perceptual disturbances
  • Mood & affect
  • Cognition
  • Suicidal or homicidal ideation

Initial laboratory & screening

  • Vitals, BMI
  • CMP, CBC
  • Lipid panel
  • ECG (QTc)
  • Pregnancy test (if applicable)
  • Urine drug screen

Additional tests when indicated

  • LFTs, TSH, B12
  • Syphilis serology, HIV
  • ESR/ANA
  • UA ± culture
  • Neuroimaging (CT/MRI) if focal deficits, cognitive decline
  • EEG if seizure suspected
  • LP if infection/inflammatory etiology suspected

DIFFERENTIATING MEDICAL vs PSYCHIATRIC PSYCHOSIS

Suggest medical/substance cause if:

  • Acute onset
  • Age >40 at first presentation
  • Visual/olfactory/tactile hallucinations
  • Fluctuating consciousness (delirium)
  • ICU/general medical ward onset

Suggest primary psychiatric cause if:

  • Insidious onset
  • Young age
  • Auditory hallucinations
  • Premorbid/prodromal symptoms
  • Positive family history

PRIMARY PSYCHIATRIC DIFFERENTIATION (DSM-5 logic)

Psychosis predominates

  • 1 day–1 month → Brief psychotic disorder
  • >1 month–<6 months → Schizophreniform disorder
  • ≥6 months + functional decline → Schizophrenia
  • Circumscribed delusion, minimal dysfunction → Delusional disorder

Mood symptoms predominate

  • Mania present → Bipolar disorder with psychotic features
  • No mania → Major depressive disorder with psychotic features

Both mood & psychosis prominent

  • Psychosis ≥2 weeks without mood episode at some point → Schizoaffective disorder

CLINICAL PEARLS

  • Assume delirium until proven otherwise ในผู้ป่วย psychosis onset เฉียบพลัน
  • Non-auditory hallucinations = red flag medical cause
  • Suicide risk สูงมากใน early psychosis
  • Diagnosis often requires longitudinal follow-up

Initial management of psychosis

1) เป้าหมายในชั่วโมงแรก

1.       Safety first: ประเมิน/จัดการความเสี่ยง suicidal ideation, homicidal ideation, severe agitation/violence, inability to meet basic needs

2.       Least restrictive safe setting: เลือกระดับการดูแลที่ปลอดภัยที่สุด (home with supervision vs ED obs vs inpatient)

3.       เริ่ม symptomatic treatment เร็ว (ส่วนใหญ่เริ่ม antipsychotic ได้แม้ยังไม่ชัด etiology)

4.       ข้อยกเว้นสำคัญที่ “ไม่เริ่ม” antipsychotic ทันที:

o   Central nervous system stimulant intoxication → เริ่ม benzodiazepine ก่อน

o   Catatonia → หลีกเลี่ยง antipsychotic (เสี่ยงแย่ลง/NMS-like), ใช้แนวทาง catatonia

2) ประเมิน safety + ระดับการดูแล (ต้องทำทุกเคส)

คำถาม/ข้อมูลหลัก

  • Suicidal/homicidal ideation, command hallucinations, access to weapons
  • ความสามารถดูแลตนเอง: food/shelter/self-protection
  • Collateral: ญาติ/ผู้ดูแล/แพทย์เดิม, ประวัติความรุนแรง, adherence

ตัดสินใจส่งต่อ/รับไว้

  • Active suicidal intent/plan หรือเสี่ยงรุนแรง → emergency psychiatric evaluation/inpatient
  • ควบคุมไม่ได้/ไม่มีผู้ดูแล/psychosis รุนแรง → พิจารณา admit/observation

3) หลักการเริ่มยา: Antipsychotic therapy

ทำไมมักเริ่ม “second-generation antipsychotic (SGA)”

  • SGA โดยรวม EPS ต่ำกว่า first-generation antipsychotic (FGA) แต่ metabolic risk มักสูงกว่า (ขึ้นกับตัว)
  • เลือกยาตาม: ระดับ agitation, comorbidities (DM/obesity/QT risk), prior response, side-effect vulnerability

ตัวเลือกเริ่มต้นที่ใช้บ่อย (เมื่อยังไม่ชัด diagnosis)

  • Aripiprazole: metabolic friendly, prolactin ต่ำ แต่ระวัง akathisia/activation
  • Risperidone: efficacy ดี ใช้กว้าง ระวัง EPS dose-related, prolactin

4) Dosing & titration (แนวทางใช้งานจริง)

หลักทั่วไป

  • Titrate เข้าสู่ therapeutic range “เร็วพอ” แต่ ช้าลง ใน: first episode, older adults, comorbidities
  • Limiting factors: sedation, orthostasis, EPS
  • ใช้ “lowest effective dose”
  • เมื่อถึง therapeutic dose → รอดู หลายวัน–1 สัปดาห์ ก่อนปรับใหญ่ (ยกเว้น safety issue)

ตัวอย่าง regimen (adult)

  • Aripiprazole: start 5–10 mg/day, เพิ่ม 5–10 mg ทุก few days → max 30 mg/day
  • Risperidone: start 2 mg/day (หรือ 1 mg BID), เพิ่ม 1 mg ทุก 1–2 วัน → เป้าหมาย 2–6 mg/day
    ระวัง: >8 mg/day เสี่ยง EPS สูง

First-episode psychosis (เริ่มต่ำกว่า)

  • Aripiprazole 2–5 mg/day → ขึ้นเป็น ~10 mg/day ภายใน ~1 สัปดาห์ถ้าจำเป็น
  • Risperidone 1 mg/day → ~2 mg/day ภายใน ~1 สัปดาห์

Older adults (>65)

  • เริ่ม ต่ำ/ช้า (เช่น aripiprazole 2–5 mg/day) และระวัง anticholinergic burden, orthostasis, falls, sedation
  • ใน dementia: antipsychotic เพิ่มความเสี่ยง stroke/MI/death → ใช้เฉพาะกรณี severe/safety risk

5) Monitoring (0–3 เดือนแรกสำคัญสุด)

ติดตามอาการ

  • การดีขึ้นมักเริ่มเห็นหลังได้ effective dose ภายใน หลายวัน, เต็มที่อาจ 4–6 สัปดาห์
  • หาก minimal response ใน 2 สัปดาห์แรก โอกาส “ตอบสนองดีมาก” ต่ำลง → เตรียมแผนปรับ

ติดตาม adverse effects (ถามทุกครั้ง)

  • Sedation, restlessness/akathisia, orthostatic hypotension
  • EPS: dystonia, parkinsonism
  • Metabolic: weight, glucose, lipids
  • QT risk: พิจารณา ECG ตามความเสี่ยง/ชนิดยา

Baseline ที่ควรมี (โดยเฉพาะเริ่ม/Restart): weight/BMI, BP, glucose/A1c (หรือ FPG), lipid panel, ECG (ถ้าเสี่ยง/ใช้ยาที่เกี่ยวกับ QT)

6) ถ้า response ไม่ดี: ปรับอย่างไร

  • ไม่มี improvement หลัง 2–4 สัปดาห์ ที่ therapeutic dose → โดยทั่วไป switch antipsychotic
  • เวลา switch ในผู้ป่วยยัง psychotic มาก: ใช้แบบ cross-titration
    • คง dose ยาเดิมไว้ขณะเริ่มยาใหม่และไต่ขึ้น
    • เมื่อยาใหม่ถึงเป้าหมาย → ค่อย ๆ ลด/หยุดยาเดิม (มัก ~2 สัปดาห์)
  • ไม่แนะนำ antipsychotic polypharmacy เป็น routine (หลักฐานจำกัด)
  • Treatment resistant (ไม่ตอบสนอง ≥2 trials adequate dose/duration) → พิจารณา clozapine (พร้อมระบบ monitoring)

7) ภาวะฉุกเฉินที่พบบ่อย: Agitation

หลักคิด

  • Agitation = psychiatric emergency → เลือกยาที่ช่วย calm + protect safety
  • ถ้ารับประทานได้/ร่วมมือ: oral/ODT/sublingual ก่อน IM

ตัวอย่างที่ใช้บ่อย

  • Olanzapine 5–10 mg PO/ODT (sedating)
  • Haloperidol 2–10 mg PO/IM (เหมาะใน severe agitation/need rapid control)
    • severe agitation บางกรณีใช้ร่วม: lorazepam 2 mg และ/หรือ benztropine 2 mg เพื่อลด EPS/dystonia
      (หมายเหตุ: การใช้ร่วมต้องชั่งประโยชน์-ความเสี่ยงเรื่อง oversedation/respiratory depression และบริบทสถานพยาบาล)

ทางเลือกใหม่ใน mild–moderate agitation (ถ้าร่วมมือได้)

  • Sublingual dexmedetomidine (alpha-2 agonist): onset เร็วระดับนาที–ชั่วโมง
    • AE ที่พบบ่อย: somnolence, dry mouth, hypotension, dizziness

8) ข้อยกเว้นสำคัญ: “อย่าเริ่ม antipsychotic ก่อน”

A) Central nervous system stimulant intoxication (เช่น methamphetamine)

  • First-line: benzodiazepine
    • เช่น lorazepam 2–4 mg IV, ซ้ำทุก ~10 นาทีตามอาการ
  • Antipsychotic เป็น adjunct เมื่อ benzodiazepine ขนาดสูงยังคุมไม่อยู่
    • ระวัง: ลด heat dissipation, ลด seizure threshold, ยืด QT

B) Catatonia

  • สงสัยเมื่อ immobility/mutism/negativism หรือ catatonic excitement
  • โดยมาก หลีกเลี่ยง antipsychotic (เสี่ยง precipitate/worsen)
  • ควร workup medical cause + ใช้แนวทาง catatonia (เช่น benzodiazepine challenge ตาม protocol ของหน่วยงาน)

9) เลือกยาให้เหมาะกับผู้ป่วย: quick guide

  • Metabolic syndrome/DM/obesity/dyslipidemia → เลือก metabolic friendly (เช่น aripiprazole)
  • QT prolongation risk (hypoK/hypoMg, congenital LQTS, anorexia, QT-prolonging drugs)
    • พยายามหลีกเลี่ยงตัวที่สัมพันธ์ QT มาก (เช่น ziprasidone, quetiapine, chlorpromazine, IV haloperidol)
    • ทำ ECG baseline และติดตามตามความเสี่ยง
  • History of severe EPS → พิจารณาทางเลือกที่ EPS ต่ำ/กลไกต่าง (เช่น xanomeline-trospium ในบางบริบท)

10) ผู้ป่วย “ปฏิเสธยา”

  • ถ้า dangerous/violent/command hallucination → IM/IV ตาม emergency protocol
  • ถ้าไม่ฉุกเฉินมาก → ใช้ psychoeducation, alliance, family involvement
  • adherence ปัญหาเรื้อรัง → พิจารณา long-acting injectable (LAI)

11) Duration (ภาพรวม)

  • ช่วงแรก diagnosis มักยังไม่ชัด → ใช้ clinical trajectory + premorbid function ช่วยวางแผน
  • Chronic schizophrenia: มักต้อง long-term/indefinite เพื่อลด relapse
  • Time-limited psychosis (เช่น delirium): หลังอาการหาย ให้ต่ออย่างน้อย ~2 สัปดาห์ แล้วค่อย taper

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)