วันจันทร์ที่ 9 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Schizophrenia in children

Schizophrenia ในเด็กและวัยรุ่น

Epidemiology–Pathogenesis–Clinical–Assessment–Diagnosis

INTRODUCTION

Schizophrenia ในเด็ก/วัยรุ่นเป็น syndrome ของ psychosis ที่มีทั้ง positive + negative symptoms กระทบ development และ cognitive functioning อย่างมีนัยสำคัญ จึงต้องเน้น early diagnosis + early treatment เพื่อลด morbidity
Childhood-onset schizophrenia (COS; <13 ปี) มักเป็นรูปแบบที่ รุนแรงกว่า มี premorbid developmental problems เด่นกว่า พบ brain structural abnormalities และ genetic risk มากกว่าเมื่อเทียบกับ onset ช้ากว่า

TERMINOLOGY

  • Childhood-onset schizophrenia (COS): เริ่มก่อนอายุ 13 ปี
  • Early-onset schizophrenia (EOS): เริ่มก่อนอายุ 18 ปี
  • Adult-onset: เริ่มตั้งแต่อายุ ≥18 ปี

EPIDEMIOLOGY

Prevalence

  • EOS ประมาณ 0.5% (ข้อจำกัด: นิยาม/เครื่องมือ/ความแม่นยำการวินิจฉัยต่างกัน)
  • COS พบได้น้อยมาก (รายงานหนึ่งในสหรัฐฯ ~0.04%) และในการคัดกรองส่งต่อ “ผิดวินิจฉัย/วินิจฉัยอื่น” สูงมาก → ต้องระวัง diagnostic uncertainty ในระยะแรก

Predisposing factors ที่พบบ่อย/สำคัญ

  • Substance use โดยเฉพาะ cannabis: อาจกระตุ้น psychosis และสัมพันธ์กับการพัฒนาเป็น primary psychotic disorder (ประเด็น causal ยังถกเถียง)
    • เด็ก/วัยรุ่นที่เคยมี cannabis-induced psychosis มี risk transition สูง (เด่นในเพศชาย)
  • Obstetric complications (เช่น hypoxia-related) รายงานสัมพันธ์กับ early-onset มากกว่ากลุ่ม onset ช้า

Co-occurring / premorbid disorders

  • COS มี premorbid ASD/PDD traits ได้บ่อย (ประมาณ 30–50% ในบางชุดข้อมูล)
  • EOS มักมี premorbid deficits ด้าน attention, learning, socialization มากกว่า adult-onset
  • หลังเริ่ม psychosis พบ comorbidities ได้หลากหลาย: OCD, MDD, ADHD, language disorders, auditory processing deficits, executive dysfunction
  • First-episode psychosis ในวัยรุ่น/young adults พบ substance use ร่วมได้สูง (ตัวเลขอาจต่ำกว่าในเด็กเล็ก)

PATHOGENESIS (ภาพรวมเชิงคลินิก)

เป็นผลรวมของ genetic vulnerability + environment (obstetric factors, trauma/childhood adversity, social adversity, substance use)

  • Childhood adversity/trauma เพิ่มความเสี่ยง psychosis แต่ต้องแยกกับ PTSD-related phenomena
  • Genetics/family loading เด่นใน COS/EOS (twin/family data สนับสนุน heritability สูง)
  • Neuroanatomical correlates (แนวโน้มจาก imaging):
    • progressive grey matter reduction โดยเฉพาะ prefrontal/temporal (สัมพันธ์กับ severity และ onset เร็ว)
    • thalamic association nuclei volume ลดลง
    • hippocampal volume ลดลง “ไม่เด่นเท่าผู้ใหญ่” ในบางงาน (ต่างจาก adult-onset)

CLINICAL MANIFESTATIONS (เด็ก/วัยรุ่นแตกต่างจากผู้ใหญ่)

ลักษณะเด่น

  • กลุ่มนี้ heterogeneous และโดยรวม รุนแรง/พิการมากกว่า
  • Hallucinations พบมากกว่า delusions เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่
    • มักเป็น auditory (commentary/command) และเกิดแบบ multimodal (visual/tactile ร่วมได้)
  • เด็กอาจ “ตั้งชื่อเสียง/ตัวละคร” → เสี่ยงถูกตีความเป็น imaginary companions ระยะแรก
  • Delusional content อาจผูกกับ hallucinations และมีความกลัวว่าจะเกิดอันตรายกับตน/ครอบครัว
  • พบ developmental delays (language/motor/social) เด่น โดยเฉพาะ COS แต่ ไม่ใช่ diagnostic marker
  • มีความสัมพันธ์ระหว่าง positive symptoms กับ IQ ต่ำกว่า ในบาง cohort
  • ก่อน onset ของ frank psychosis มักมี cognitive decline (เช่น IQ drop ~2 ปีก่อนในบางงาน) และ deficits ที่พบบ่อยคือ attention/memory/processing speed/verbal memory
  • เด็กบางรายอาจแสดง negative symptoms เด่น และรายงาน hallucinations/delusions ได้น้อย → ต้องใช้ collateral

การสัมผัสระบบบริการก่อนวินิจฉัย

พบได้บ่อยว่ามีประวัติ psychiatric hospitalization, aggression/legal issues, suicide attempt ก่อน diagnosis โดยเฉพาะในกลุ่ม EOS spectrum

COURSE OF ILLNESS

  • ยิ่ง onset เร็ว → มักยิ่งรุนแรงและ outcome แย่กว่า
  • มี “deviance ของ developmental trajectories” มากขึ้น → ทั้งการ decline จาก baseline และ “ไม่เกิด age-expected gains” เทียบเพื่อน
  • Substance use (จากข้อมูลผู้ใหญ่) มักทำให้ adherence แย่/response แย่/relapse มากขึ้น คาดว่าในวัยรุ่นน่าจะคล้ายกัน แม้ข้อมูลเฉพาะวัยยังจำกัด
  • ข้อมูล relapse predictors ใน early-onset จำกัด แต่ใน first-episode cohort (ช่วงอายุรวมกว้าง) พบว่า medication adherence เป็น predictor สำคัญมาก

ASSESSMENT (โครงสร้างประเมินที่ใช้จริง)

1) History/Collateral สำคัญมาก

  • ประวัติ: medical/psychiatric, meds, substance, family psych hx, psychosocial, trauma
  • สัมภาษณ์แยกผู้ป่วย–ผู้ปกครอง โดยเฉพาะวัยรุ่น (confidentiality)
  • Collateral จากโรงเรียน สำคัญมาก (parents อาจ minimize disorganization หรือจัด structure ชดเชยจนดูเหมือน function ดี)
  • ถามเรื่อง sleep–wake disturbance, social withdrawal, decline ในการเรียน
  • เด็กอาจไม่รู้ตัวว่าได้ยินเสียง → ถามผู้ปกครองว่า “เหมือนตอบสนองต่อเสียงเรียก/พูดกับใคร” โดยไม่มีสิ่งเร้า

2) Physical/Neurologic exam

  • MSE + general physical + neuro exam
  • red flags ที่ชี้ไป medical/neurologic cause: onset เฉียบพลัน, delirium features, focal neuro deficit, TBI, dysmorphism/ID, ไม่มี family history ฯลฯ

3) Labs/Work-up (แนวทางปฏิบัติ)

ไม่มี gold standard panel แต่โดยหลักควรพิจารณา:

  • CBC, electrolytes/glucose, LFT/RFT, TSH
  • syphilis test, B12/folate
  • prolactin (ตามบริบท)
  • hepatitis C, HIV (ถ้ามี risk)
  • ceruloplasmin (ถ้าสงสัย Wilson), ESR/ANA (ถ้าสงสัย autoimmune)
  • UA + urine/serum toxicology (จำเป็นมากในวัยรุ่น)
  • Neuroimaging (MRI) ถ้ามี focal neuro sign/TBI หรือข้อสงสัยชัด
  • ถ้า onset เฉียบพลัน + delirium/encephalitis concern: พิจารณา CSF, toxicology เพิ่ม, และ anti-NMDA receptor antibodies
    • ถ้า anti-NMDA positive ในเพศหญิง → พิจารณา pelvic imaging/ประเมิน ovarian teratoma

DIAGNOSIS

DSM-5-TR criteria (ใช้เหมือนผู้ใหญ่)

  • อาการหลัก (อย่างน้อย 2 ข้อในช่วง 1 เดือน): delusions, hallucinations, disorganized speech, grossly disorganized/catatonia, negative symptoms
  • มี functional decline (ในเด็กคือ failure to achieve expected academic/social/occupational milestones)
  • ระยะเวลา continuous signs ≥6 เดือน (active ≥1 เดือน)
  • ตัดออก: schizoaffective/mood disorder with psychotic features, substance/medical condition
  • ใน ASD/PDD เดิม: วินิจฉัย schizophrenia เพิ่มได้เมื่อมี prominent delusions/hallucinations ≥1 เดือน

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (จุดที่พลาดบ่อยในเด็ก)

1.       PTSD: flashbacks/hypervigilance อาจคล้าย hallucination/paranoia แต่โดยมาก “โยง trauma” และ disorganization ต่ำกว่า

2.       Autism spectrum disorder: social communication deficits อาจคล้าย negative symptoms; stereotyped language อาจคล้าย disorganized speech

o   คีย์แยก: new-onset delusions/hallucinations >1 เดือน, ความคิดหลงผิด/สับสน “เปลี่ยนจาก baseline ชัด”, และ functional deterioration

3.       Schizoaffective / Mood disorders with psychosis: ต้องตาม longitudinal course และ timeline ของ mood episodes

4.       Medical/Neurologic causes: seizure disorder, encephalitis (HSV/anti-NMDA), CNS tumor, autoimmune (SLE), metabolic (Wilson/porphyria), chromosomal (22q11.2 deletion โดยเฉพาะถ้ามี dysmorphism), medication/substance-induced

5.       Delirium: waxing-waning, attention impairment, metabolic/toxic trigger

6.       Normal developmental phenomena: เด็กเล็กอาจมี fantasy/loosening/visual phenomena ได้และมักลดลงหลัง ~6 ปี → ต้องดู cognitive decline + negative symptoms + functional drop

Treatment overview & pharmacologic management

TREATMENT MODALITIES (แกนหลัก)

1.       Antipsychotic medication = cornerstone/first-line ใน youth schizophrenia

2.       Augment ด้วย psychosocial treatment เสมอเมื่อทำได้ (psychoeducation, CBT, cognitive enhancement, school/vocational support; และพิจารณา cognitive remediation/social skills training หากมี deficit)

ANTIPSYCHOTIC MEDICATIONS

Second-generation antipsychotics (SGA) – หลักที่ใช้เริ่มต้น

RCT ใน youth สนับสนุนประสิทธิผลต่อ positive/negative symptoms (ยกเว้น ziprasidone ไม่ชัดในบางข้อมูล):

  • Aripiprazole, Brexpiprazole, Clozapine, Lurasidone, Olanzapine, Quetiapine, Risperidone

ผลข้างเคียงที่ต้องเฝ้าระวังใน SGA

  • Metabolic: weight gain, dyslipidemia, diabetes
  • QT prolongation
  • EPS/akathisia/dystonia (โดยรวมต่ำกว่า FGA แต่ยังเกิดได้)
  • Hyperprolactinemia (เด่นกับ risperidone)
  • TD (พบได้แต่โดยรวมต่ำกว่า FGA)
  • Clozapine: เพิ่มความเสี่ยงเฉพาะ (neutropenia/agranulocytosis, seizure, myocarditis/cardiometabolic ฯลฯ)

เชิงเลือกยา: Lurasidone มัก “metabolic-friendly” กว่าหลายตัว; Olanzapine/Quetiapine มีแนวโน้ม metabolic burden สูงกว่า

First-generation antipsychotics (FGA) – ใช้ในบางกรณี

หลักฐาน efficacy ใน youth โดยตรงมีจำกัด แต่ที่มีข้อมูลสนับสนุนใน clinical trials ได้แก่

  • Chlorpromazine
  • Haloperidol
  • Loxapine
    และ Perphenazine มักถูกใช้จากประสบการณ์คลินิก/ข้อมูลผู้ใหญ่ (แม้ youth trial โดยตรงน้อย)

ผลข้างเคียงเด่นของ FGA

  • EPS (tremor, bradykinesia, shuffling gait, akathisia), acute dystonia
  • TD
  • hyperprolactinemia
  • QT prolongation (บางตัว)

ประเด็นเฉพาะในเด็ก/วัยรุ่น (สำคัญมาก)

เมื่อเทียบผู้ใหญ่ เด็ก/วัยรุ่นมีความเสี่ยงสูงกว่าในหลาย AE:

  • EPS / withdrawal dyskinesias
  • prolactin elevation
  • weight gain & metabolic abnormalities
    TD โดยรวมพบน้อยกว่าผู้ใหญ่ แต่ risk ในเด็กมักสูงกว่าเมื่อใช้ FGA; SGA หลายตัวความเสี่ยงต่ำกว่า (แม้ยังต้องติดตาม)

PRIOR TO INITIATING ANTIPSYCHOTIC

1) Treatment setting

ยึดหลัก least restrictive แต่ต้องปลอดภัย
ควร admit/inpatient หาก:

  • suicidal/homicidal risk, severe agitation/aggression
  • ดูแลตนเองไม่ได้/ผู้ดูแลรับไม่ไหว
  • ขาดความปลอดภัยจาก psychosis

2) Baseline testing

ก่อนเริ่มยา ควรมี baseline เพื่อเทียบในอนาคต:

  • CBC
  • metabolic panel + fasting glucose / HbA1c
  • lipid profile (cholesterol, triglycerides)
  • น้ำหนัก, BMI, waist/hip circumference
  • (พิจารณาเพิ่มเติมตามบริบททางคลินิก)

3) ECG

ทำ ECG baseline หากมี family history arrhythmia/QT prolongation หรือมีปัจจัยเสี่ยง และพยายาม หลีกเลี่ยงยาที่เสี่ยง QT ในกลุ่มนี้

CHOOSING AN ANTIPSYCHOTIC (แนวคิดเชิง phenotype-based)

โดยทั่วไป เริ่ม SGA ก่อน เพราะ EPS/TD ต่ำกว่า FGA แล้วเลือก “ตัว” ตามปัญหาเด่น

กรณี “กังวลน้ำหนัก/Metabolic syndrome”

  • Lurasidone เป็นตัวเลือกนำ (หลีกเลี่ยง olanzapine หากกังวล metabolic มาก)
  • ทางเลือก: aripiprazole (metabolic burden มักน้อยกว่า olanzapine/quetiapine)

กรณี “Agitation/Aggression”

  • มักเลือก olanzapine หรือ risperidone
  • หาก emergency อาจใช้ olanzapine IM พร้อมติดตาม metabolic และความปลอดภัยอย่างใกล้ชิด

กรณี “Mood symptoms เด่น/Depressive symptoms”

  • มักชอบ aripiprazole (มีข้อมูลใน youth schizophrenia และใช้ได้ใน bipolar youth; และใช้เป็น augmentation depression ในผู้ใหญ่)

กรณี “Insomnia เด่น”

  • quetiapine อาจเป็นตัวเลือกเพราะ sedating properties (แต่ต้องชั่ง metabolic burden/วันง่วง)

กรณี “Trauma symptoms เด่น”

  • มักเลือก risperidone ในบางแนวปฏิบัติร่วมกับการจัดการ PTSD/trauma-focused psychotherapy ตามความเหมาะสม

STARTING & TITRATING (หลักการปฏิบัติ)

  • Start low, go slow (เริ่ม low end ของช่วงเริ่มต้น และ titrate เป็นสัปดาห์)
  • เด็ก/วัยรุ่นบางรายมี metabolism เร็วกว่า → อาจต้อง แบ่ง dose ถี่กว่า ผู้ใหญ่
  • “หยุดดูผล” เมื่อถึง low end ของ therapeutic range ก่อนดันต่อ
    • อาการรุนแรง: รอดู early response ช่วงสั้นกว่า
    • อาการไม่รุนแรง: รอดูได้นานขึ้นก่อนเพิ่ม

MONITORING (ต้องทำเป็นระบบ)

ความถี่นัด

  • ช่วง 3 เดือนแรก: weekly–biweekly
  • ต่อจากนั้นปรับตาม: residual symptoms, relapse risk, adherence, family support

สิ่งที่ต้องติดตามทุก visit

1.       Psychiatric symptoms + safety: worsening psychosis, mood, SI/HI, adherence, ความเหมาะสมของ treatment setting

2.       EPS/TD: akathisia, dystonia, parkinsonism, dyskinesia

o   ทำ AIMS เป็นระยะ (เช่น ทุก 6 เดือนในแนวที่ยกมา)

3.       Metabolic: weight/BMI, glucose/HbA1c, lipid profile ตามตารางติดตามช่วงปีแรกและรายปีต่อไป (ถ้าปกติ)

4.       Other AE: sedation, anticholinergic effects, orthostasis

SUBSEQUENT TREATMENT STRATEGY

Good response

  • เน้น lowest effective dose และแนวคิดในข้อความนี้มัก “continue long-term/indefinitely” ใน youth (ข้อมูล discontinuation trials แทบไม่มี และ relapse risk เป็นประเด็นใหญ่)

Partial response / recurrence

Step 1: ประเมิน adherence ก่อนเสมอ + ประเมิน stressors (family/school/trauma/substance)
ถ้า adherence ดีและได้ trial เพียงพอ (เช่น ≥6 สัปดาห์ใน dose ที่เหมาะสม) แต่ response ยังไม่ดี:

  • โดยทั่วไป switch antipsychotic (cross-taper ค่อย ๆ ลดตัวแรกและขึ้นตัวใหม่)
  • ไม่แนะนำ dose > therapeutic range เป็น routine (ถ้าจำเป็นควรจำกัดเวลาและต้องเห็นประโยชน์ชัด)
  • ไม่แนะนำ polypharmacy (เพิ่ม SGA ตัวที่สอง) เป็น routine เพราะหลักฐานสนับสนุนจำกัด

หากลอง ≥2 SGA แล้วยัง suboptimal:

  • แนวทางในข้อความนี้เสนอว่าอาจ augment ด้วย FGA (เช่น haloperidol/perphenazine) หรือ
  • พิจารณา clozapine monotherapy (โดยเฉพาะเมื่อเข้าข่าย treatment-resistant)

CLOZAPINE FOR TREATMENT RESISTANCE (เด็ก/วัยรุ่น)

นิยาม treatment resistance (ตามข้อความ)

  • chronic symptoms + functional impairment แม้ผ่าน ≥2 SGA + 1 FGA trial → ประเมินความเหมาะสม clozapine

ข้อควรระวัง/AE สำคัญ

  • Neutropenia พบได้ค่อนข้างบ่อยใน youth (ส่วนใหญ่ transient); agranulocytosis พบได้น้อยมาก
  • Seizure risk อาจสูงกว่าในเด็ก → พิจารณา baseline EEG หากมี neurodevelopmental delay/focal neuro sign/สงสัยทาง neuro และทำซ้ำถ้ามี behavioral change เข้ากับ seizure
  • อื่น ๆ: tachycardia/ความดัน, weight gain (มักน้อยกว่า olanzapineในบางชุดข้อมูล), sedation + hypersalivation พบได้บ่อยมาก, constipation, enuresis

Monitoring ANC (แนว schedule คลาสสิก)

  • weekly x 6 เดือนแรก
  • q2weeks เดือน 7–12
  • q4weeks หลัง 1 ปี
    หมายเหตุ: หลายประเทศ/แนวทางมีความต่าง และมีการถกเถียงเรื่องประโยชน์ของ monitoring หลัง 6–12 เดือน ต้องบันทึก risk–benefit discussion ชัดเจนถ้าปรับจากมาตรฐาน

Efficacy

  • ใน youth TRS: clozapine มักให้ผลดีกว่า haloperidol/olanzapine และ high-dose olanzapine ในหลายการศึกษา

PATIENT-SPECIFIC CONSIDERATIONS

Co-occurring substance use disorder

  • พบบ่อยในวัยรุ่นและสัมพันธ์กับการกำเริบ/การไม่กินยา
  • แนะนำ integrated dual-diagnosis care (ทีมเดียวดูทั้งสองปัญหา + meds + psychosocial + goal setting)

Co-occurring mental disorders / trauma

  • รักษาควบคู่เมื่อมี clinical significance
  • ถ้ามี PTSD symptoms ชัด อาจต้อง trauma-focused CBT ร่วม

Poor adherence

  • พิจารณา LAI antipsychotics ใน older adolescents (≥16 ปี) โดยมักใช้ adult dosing (หลักฐาน pediatric ยังจำกัด แต่มีรายงานสนับสนุนความปลอดภัย/ประสิทธิผล)

First-episode psychosis programs

  • โปรแกรมแบบ early/first-episode มักช่วยผลลัพธ์ (case management + med management + psychological/peer support) แต่หลายระบบอาจไม่ครอบคลุม <18 ปี

CLINICAL HIGH RISK / ATTENUATED PSYCHOSIS SYNDROME (APS)

  • เป็นภาวะ subthreshold psychosis + insight ค่อนข้างคงอยู่ → เสี่ยงพัฒนาเป็น psychotic disorder
    แนวทางที่ยกมา:

1.       SSRIs เมื่อมี anxiety/depression เด่น (คัดกรอง bipolar diathesis ก่อน เพราะ antidepressant อาจกระตุ้น mood instability)

2.       Psychosocial: CBT/supportive therapy + cognitive/educational support + close monitoring

3.       Omega-3 PUFAs (เช่น 500–1000 mg bid): หลักฐาน mixed แต่ adverse ต่ำและมีประโยชน์สุขภาพทั่วไป

การใช้ antipsychotic เพื่อ “ป้องกัน conversion” ใน APS ยังเป็น controversial และโดยรวม ไม่ถูกสนับสนุนชัดจาก RCT

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)