Neuromuscular Monitoring
🎯 Key principle
- ผู้ป่วยที่ได้รับ NMBA ทุกคนต้อง monitor
- เป้าหมาย:
- guide
dosing
- guide
reversal
- ป้องกัน residual paralysis
🧠 Gold standard
- ใช้ quantitative monitoring (objective):
- EMG
(electromyography) / AMG (accelerometry) / KMG (kinemyography)
- เป้าหมายก่อน extubation:
- TOFR
≥ 0.9 (ideal ≥0.95)
⚠️ Clinical exam ใช้ไม่ได้
- head
lift, grip strength → ไม่ reliable
- อาจมี residual block แม้ exam ปกติ
⚙️ Monitoring methods
🔢 1. Quantitative (แนะนำ)
- EMG
(ดีที่สุด)
- AMG
- KMG
👀 2. Qualitative
- peripheral
nerve stimulator (ดู/คลำ twitch)
- ใช้ได้แค่ estimate TOF count (ไม่ใช่ TOFR)
❗ มัก overestimate
recovery
📍 Site of monitoring
🖐️ Ulnar nerve
(preferred)
- ดู adductor pollicis
- แม่นยำที่สุด
😐 Facial nerve
- ใช้เมื่อแขน inaccessible
- overestimate
recovery → ห้ามใช้ extubation decision
🦶 Posterior tibial nerve
- alternative
⚡ Patterns of stimulation
1. Train-of-Four (TOF)
- 4
stimuli @ 2 Hz
- ใช้มากที่สุด
Interpretation:
|
TOF count |
Block |
|
0 |
deep |
|
1–3 |
moderate |
|
4 |
shallow |
- TOFR
= T4/T1 → ต้องใช้ quantitative
2. Tetanic stimulation
- 30 Hz
5 sec
- ดู fade
3. Post-tetanic count (PTC)
- ใช้ใน deep block (TOF=0)
- PTC
1 → recovery ช้ามาก (~30 min)
4. Double burst
- subjective
detection of fade
- ปัจจุบันไม่จำเป็นถ้ามี quantitative
🔍 Quantitative modalities
🥇 EMG (recommended)
- ไม่ต้องให้ limb เคลื่อนไหว
- ใช้ได้แม้แขนถูก tuck
- แม่นยำที่สุด
⚖️ AMG
- วัด movement ของ thumb
- ต้องให้ thumb เคลื่อนไหวอิสระ
- มี reverse fade →
ต้อง normalize
🧪 KMG
- วัด deformation
- ใช้น้อย
🧠 Differential muscle
sensitivity
⏱️ Onset (เร็ว → ช้า)
- diaphragm
/ larynx → peripheral
🔄 Recovery (เร็ว → ช้า)
- diaphragm
→ airway → adductor pollicis (ช้าที่สุด)
👉 implication:
- TOFR
≥0.9 ที่ adductor pollicis =
safe extubation
- facial
muscle → recovery ดู “ดีกว่า reality”
⚠️ Pitfalls
- subjective
TOF → detect fade ไม่ได้เมื่อ TOFR >0.4
- facial
nerve monitoring →
overestimate recovery
- tetanus
→ ทำให้ TOF
สูงหลอก → รอ 2–3 นาที
🧠 Key Clinical Pearls
- Quantitative
monitoring = standard of care
- Ulnar
nerve → best for
extubation decision
- Aim:
- intraop
→ TOFC 1–3
- extubation
→ TOFR ≥0.9
- Residual
block:
- common
+ dangerous
- อย่าใช้ clinical signs alone
🚨 Practical workflow (ใช้จริงใน OR)
1.
ก่อน NMBA → baseline TOF
2.
ระหว่างผ่าตัด → maintain
TOFC 1–3
3.
ก่อน reversal → TOFC ≥4
4.
reversal (neostigmine / sugammadex)
5.
extubate เมื่อ:
o TOFR
≥0.9
(prefer ≥0.95)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น