Open-Angle Glaucoma (OAG)

Open-Angle Glaucoma (OAG)

🔑 Definition

• Glaucoma = optic neuropathy (ไม่ใช่แค่โรคความดันตาสูง)
• ลักษณะสำคัญ:
• progressive retinal ganglion cell loss
• → visual field defect (เริ่ม peripheral → central)
• → irreversible blindness หากไม่รักษา

---

🧬 Classification (สรุปใช้งาน)

• Open-angle glaucoma (OAG)
• มุมเปิดปกติ แต่มี optic nerve damage
• Angle-closure glaucoma (ACG)
• มุมแคบ/ปิด → ↑IOP → acute red painful eye (emergency)
• Primary vs Secondary
• Secondary: uveitis, steroid, trauma, pseudoexfoliation ฯลฯ

---

📊 Epidemiology

• สาเหตุอันดับ 2 ของตาบอดโลก และอันดับ 1 ของ irreversible blindness
• OAG = type ที่พบบ่อยที่สุด
• prevalence เพิ่มตามอายุ:
• <55 ปี <1%
• 65 ปี ~2%
• 80 ปี ~4%

---

⚠️ Risk Factors (High-yield)

• Age ↑
• Family history
• Race (Black > White)
• Elevated IOP (แต่ไม่จำเป็นต้องสูงเสมอ)
• Others:
• DM, HTN
• thin cornea
• myopia
• disc hemorrhage
• low perfusion pressure

👉 Note:

• ~40% เป็น normal-tension glaucoma
• และหลายคน IOP สูงแต่ ไม่เป็น glaucoma → IOP = risk factor ไม่ใช่ diagnostic criteria

---

⚙️ Pathogenesis (concept สำคัญ)

• multifactorial:
• optic nerve vulnerability
• microvascular insufficiency
• extracellular matrix abnormality
• IOP ไม่ correlate ตรงเสมอ

---

🧾 Clinical Presentation

• ส่วนใหญ่ asymptomatic
• ไม่มี pain/redness แม้ IOP สูง
• loss pattern:

1.       peripheral field loss

2.       → tunnel vision

3.       → central loss (late)

👉 irreversible เมื่อเกิดแล้ว

---

🔍 Diagnosis (Key practical points)

✅ Diagnostic Criteria (AAO)

ต้องมี:

• optic nerve damage
• cupping / RNFL (retinal nerve fiber layer) thinning
• ± visual field defect
• open angle
• exclude secondary causes

---

🔬 Key Investigations

1. Fundoscopy

• Cupping (C/D ratio >0.5 suspicious)
• rim thinning / notching
• asymmetry

2. Visual Field (standard)

• Automated perimetry = gold standard
• pattern:
• arcuate defect
• nasal step
• paracentral scotoma

3. IOP

• normal: 8–21 mmHg
• ⚠️
• 1/3–1/2 ของ glaucoma → IOP ≤21
• 90% ของคน IOP >21 → ไม่เป็น glaucoma

4. OCT (Optical coherence tomography)

• ใช้ดู RNFL / optic disc (ช่วย early detection)

---

🚨 Referral Criteria (clinical use)

• IOP >40 → emergency
• IOP 30–40 → urgent (within 24 h)
• IOP 25–29 → within 1 week
• IOP 23–24 → repeat/consider refer

---

🧪 Ocular Hypertension (OHT)

• IOP สูง แต่ไม่มี optic nerve damage / field loss
• risk → develop glaucoma

Treatment indication (practical)

• IOP >25 mmHg (≥2 ครั้ง)
• หรือ risk สูง

Treatment

• topical:
• prostaglandin analog
• beta-blocker
• laser (บางราย)

---

🧠 Screening

• ยัง controversial
• practical approach:
• 40 ปี → periodic comprehensive eye exam
• high-risk → ตรวจถี่ขึ้น

---

🔑 Clinical Pearls Glaucoma = optic neuropathy, ไม่ใช่แค่ IOP สูง asymptomatic จน late → ต้อง screen visual field loss irreversible normal IOP ≠ exclude glaucoma diagnosis = optic nerve + visual field IOP alone ห้ามใช้ screen/diagnose

---

Treatment

🎯 Goals of Therapy

• เป้าหมายหลัก: ป้องกัน visual loss จาก disease progression
• วิธีเดียวที่พิสูจน์ได้: ลด IOP (intraocular pressure)

👉 สำคัญ:

• ต้องรักษาทุกคนที่มี optic neuropathy แม้ IOP ปกติ
• ลด IOP → ↓ progression ~35% (NNT ≈ 7 ใน 5 ปี)

---

🎯 Target IOP (practical use)

• เริ่มที่ ↓ 25–30% จาก baseline
• ปรับตาม:
• severity (advanced → target ต่ำลง)
• progression
• asymmetry ระหว่างตา

---

🧩 Treatment Algorithm (ใช้งานจริง)

Step 1: First-line

👉 Topical drug OR Laser (SLT)

• เลือกตาม:
• adherence
• cost
• patient preference

---

💊 Pharmacologic Therapy

⭐ First-line: Prostaglandin analog

• เช่น latanoprost, bimatoprost
• ดีที่สุดในการลด IOP
• OD (once daily)
• ไม่มี systemic SE สำคัญ

SE:

• conjunctival hyperemia
• iris pigmentation ↑
• eyelash growth
• orbital fat atrophy

---

🟡 Second-line / Alternative

1. Beta-blocker (timolol)

• ลด aqueous production
• BID

⚠️ ห้ามใช้ใน:

• asthma / COPD
• bradycardia / heart block

SE systemic:

• bronchospasm
• bradycardia
• depression

---

2. Alpha-agonist (brimonidine)

• ↓ production + ↑ outflow
• SE:
• allergic conjunctivitis
• hyperemia

---

3. Carbonic anhydrase inhibitor

• dorzolamide, brinzolamide
• efficacy ต่ำกว่า

---

4. Rho kinase inhibitor (netarsudil)

• ↑ trabecular outflow
• efficacy < prostaglandin เล็กน้อย

---

➕ Combination Therapy

• ใช้เมื่อ:
• monotherapy ไม่พอ
• fixed combination → ↑ adherence

---

🔦 Laser Therapy (SLT)

• mechanism: ↑ aqueous outflow
• efficacy ≈ eye drops
• ข้อดี:
• ลด need for meds
• adherence ไม่เป็นปัญหา

👉 Study สำคัญ:

• ~78% ไม่ต้องใช้ยาใน 3 ปี

ข้อจำกัด:

• effect อยู่ ~1–5 ปี
• อาจต้อง repeat

---

🔪 Surgery

Indications

• severe disease ตั้งแต่แรก
• failure ของ meds + laser

Types

• Trabeculectomy (gold standard)
• Shunt (valve)
• MIGS (less invasive)

Complications

• cataract
• hypotony
• infection

---

🔁 Monitoring

Follow-up

• stable → ทุก 6 เดือน
• progressing → ทุก 1–3 เดือน

Monitor:

• IOP
• optic disc
• visual field
• ± OCT

---

⚠️ Key Clinical Issues

1. Poor adherence (สำคัญมาก)

• ~25% ไม่กินยา
• แก้โดย:
• simplify regimen
• fixed combination
• consider SLT

---

2. Steroid-induced glaucoma

• steroid (topical/systemic) → ↑IOP
• risk สูงใน glaucoma

👉 practical:

• <2 weeks → safe
• 2 weeks → ต้อง follow-up IOP

---

3. Drug interactions (ต้องรู้)

• Open-angle glaucoma
• anticholinergic / sympathomimetic → generally safe
• Angle-closure
• ห้าม (trigger acute attack)

---

🧠 Clinical Pearls

• treat based on optic nerve damage, not IOP
• prostaglandin = first-line
• SLT = alternative first-line
• target IOP ต้อง individualized
• disease asymptomatic → adherence สำคัญที่สุด
• progression → ต้อง “lower target IOP เพิ่ม”

---