Uveitis
1. Definition / Classification
Uveitis = intraocular inflammation involving uveal
tract (iris, ciliary body, choroid) แต่การอักเสบมักลามไป retina,
vitreous, optic nerve ได้
แบ่งตามตำแหน่ง (SUN classification)
1.
Anterior uveitis – iris/ciliary body
(iritis, iridocyclitis)
2.
Intermediate uveitis – vitreous / pars
plana
3.
Posterior uveitis – choroid / retina /
retinal vessels
4.
Panuveitis – anterior + vitreous +
posterior segment พร้อมกัน
2. Importance for Non-ophthalmologist
- เป็นโรคที่ทำให้ vision loss / blindness ได้
- ผู้ป่วยมักมาด้วย red eye, photophobia, pain, blurred
vision, floaters
- บางรายไม่มีอาการชัด โดยเฉพาะ chronic disease หรือเด็ก
(เช่น JIA-associated uveitis)
- ต้องรีบส่งตรวจ ophthalmology เพื่อ slit
lamp + dilated fundus exam
3. Clinical Presentation
A. Anterior uveitis
พบบ่อยสุด
อาการ:
- eye
pain
- photophobia
- ciliary
flush
- blurred
vision
- small/constricted
pupil
ตรวจพบ:
- cells/flare
in anterior chamber
- posterior
synechiae ได้
B. Intermediate uveitis
- floaters
- blurred
vision
- pain/redness
น้อย
ตรวจพบ:
- vitritis
- snowballs
/ snowbanking (pars planitis)
C. Posterior uveitis
- painless
blurred vision
- floaters
- scotoma
ตรวจพบ:
- retinitis
- choroiditis
- retinal
vasculitis
- macular
edema
D. Panuveitis
อักเสบทุก compartment
4. Important Etiologies (ต้องนึกเสมอ)
Infectious causes (must not miss)
- HSV
/ VZV
- CMV
- Toxoplasmosis
- Syphilis
- Tuberculosis
- Bartonella
(cat scratch)
- West
Nile
- HIV
related opportunistic infection
Immune-mediated / systemic disease
- HLA-B27
spondyloarthritis
- Ankylosing
spondylitis
- Reactive
arthritis
- Psoriatic
arthritis
- IBD
- Sarcoidosis
- Behçet
syndrome
- VKH
- JIA
- Multiple
sclerosis
- SLE
(rare true uveitis)
Eye-limited syndromes
- Pars
planitis
- Birdshot
chorioretinopathy
- Fuchs
heterochromic iridocyclitis
- Sympathetic
ophthalmia
Drug-induced
- Rifabutin
- Cidofovir
- Bisphosphonate
- Immune
checkpoint inhibitors
- BRAF
inhibitors
5. Red Flags / Emergency Referral Today
- decreased
visual acuity
- severe
photophobia
- marked
pain
- irregular
pupil
- hypopyon
- corneal
involvement
- elevated
IOP
- posterior
symptoms (floaters + decreased vision)
- immunocompromised
host
- recurrent
episodes
- bilateral
disease
- trauma
/ post-op eye inflammation
6. Approach in Primary Care / ER
Step 1 History
ถาม:
- onset
acute/chronic
- unilateral/bilateral
- pain/redness/photophobia
- floaters
- trauma/surgery
- recurrent
episode
- low
back pain / arthritis
- oral/genital
ulcer
- rash
- GI
symptoms
- STI
risk
- TB
risk
- immunosuppression
- medication
history
Step 2 Examination
- visual
acuity
- pupil
- fluorescein
staining
- IOP
if available
- external
eye exam
- consensual
photophobia (ช่วยบอก iritis)
Step 3 Differentiate red eye
แยกจาก:
- conjunctivitis
- keratitis
- scleritis
- acute
angle closure glaucoma
- corneal
ulcer
- retinal
detachment (if floaters/flashes)
7. Initial Workup (เมื่อ ophthalmology
เห็นว่าเป็น uveitis หรือสงสัยสูง)
ไม่ควร shotgun labs ทุกคน
ถ้า first episode mild anterior
unilateral:
อาจไม่ต้อง extensive workup
ถ้า recurrent / bilateral /
granulomatous / posterior / severe:
พิจารณา
- Syphilis
serology (ควรคิดเสมอ)
- Chest
X-ray (sarcoid / TB)
- TB
testing (IGRA/TST)
- HLA-B27
- HIV
test (selected)
- ACE/lysozyme
(บางแห่งใช้)
- ANA/JIA
(เด็ก)
- MRI
brain (pars planitis + neuro symptoms)
- directed
tests ตาม suspicion
8. Complications
- posterior
synechiae
- cataract
- glaucoma
/ ocular hypertension
- cystoid
macular edema
- band
keratopathy
- retinal
damage
- permanent
vision loss
9. Treatment Principles (overview)
ห้ามให้ steroid ก่อน exclude
infection สำคัญในบางราย
รักษาโดยจักษุแพทย์เป็นหลัก:
- topical
steroid (anterior uveitis)
- cycloplegic/mydriatic
- periocular
/ systemic steroid
- immunomodulators
(methotrexate, biologics)
- antimicrobial
therapy if infectious cause
- IOP
control
- monitor
complications
10. Practical Pearls for ER / GP
Red eye + photophobia + consensual pain = think anterior
uveitis
Floaters + blurred vision without red eye = think
posterior/intermediate uveitis
Recurrent unilateral acute painful uveitis = think
HLA-B27 disease
Oral/genital ulcers + panuveitis = think Behçet
Bilateral granulomatous disease = think sarcoid / TB /
VKH
Necrotizing retinitis in immunocompromised = emergency
(CMV / HSV / VZV)
11. สิ่งที่ไม่ควรพลาด
- อย่าวินิจฉัยเป็น conjunctivitis ถ้ามี photophobia
หรือ vision drop
- อย่าหยอด steroid เองถ้ายังไม่ exclude
corneal HSV / fungal / bacterial keratitis
- recurrent
uveitis มักมี systemic disease ซ่อนอยู่
12. Referral Mnemonic: RSVP
- Redness
persistent
- Sensitivity
to light
- Visual
change
- Pain
มีข้อใดข้อหนึ่งเด่น ควรตรวจตาโดยเร็ว
Treatment
1. หลักสำคัญ
การรักษา uveitis ต้องรีบประเมินสาเหตุและเริ่มรักษาเร็ว เพราะเสี่ยง permanent vision loss โดยเฉพาะ posterior
uveitis / panuveitis / infectious causes
- Acute
anterior uveitis ควรเริ่มรักษาภายใน 24 ชั่วโมง
- ผู้ป่วยควร follow-up กับจักษุแพทย์ทุกคน
2. Treatment Framework
รักษาตาม 3 แกนหลัก
1.
Identify cause – infectious vs
noninfectious
2.
Control inflammation
3.
Prevent complications (synechiae,
glaucoma, cataract, CME)
3. Immediate Supportive Care
ใช้ร่วมกับ definitive treatment
- sunglasses
(photophobia)
- warm
compress
- oral
analgesics (NSAIDs / acetaminophen)
ไม่เพียงพอถ้าใช้เดี่ยว ๆ
4. Infectious Uveitis (ต้อง exclude ก่อน steroid)
Common causes
- HSV /
VZV
- CMV
- Syphilis
- TB
- Toxoplasmosis
- Bartonella
- HIV
opportunistic infections
Treatment
ให้ targeted antimicrobial therapy
ตัวอย่าง
- HSV/VZV
retinitis → antiviral ด่วน
- CMV
retinitis → anti-CMV
- Syphilis
→ IV penicillin
regimen
- TB → anti-TB
- Toxoplasmosis
→ antiparasitic
regimen
Steroid use
ใช้ adjunctive steroid ได้บางกรณี
หลังเริ่ม antimicrobial หรือเมื่อ specialist
ประเมินแล้ว
5. Noninfectious Uveitis
A. Anterior uveitis (พบบ่อยสุด)
First line
Topical corticosteroid
เช่น prednisolone acetate 1%
- mild:
QID
- moderate/severe:
every 1–2 hr แล้ว taper ตาม response
Cycloplegic / mydriatic
เช่น cyclopentolate / homatropine
ประโยชน์:
- ลด ciliary spasm pain
- ป้องกัน posterior synechiae
B. Intermediate / Posterior / Panuveitis
Topical drop มักไม่พอ
Local steroid options
- periocular
steroid injection
- intravitreal
triamcinolone
- dexamethasone
implant
- fluocinolone
implant
ใช้เมื่อ unilateral disease หรือ systemic steroid ไม่เหมาะ
6. Systemic Steroid (ใช้เมื่อ severe
/ posterior / bilateral)
Indications
- bilateral
posterior uveitis
- severe
vision loss
- macular
edema
- refractory
disease
- panuveitis
Typical regimen
Prednisone 40–60 mg/day แล้ว taper
Severe sight-threatening disease:
IV methylprednisolone 1 g/day x 3 days
7. Steroid-sparing Immunosuppressive Therapy
ใช้เมื่อ:
- chronic
disease
- recurrent
flare
- taper
steroid ไม่ได้
- ต้องใช้ prednisone ≥10 mg >3 เดือน
- steroid
toxicity
- systemic
inflammatory disease
First-line conventional agents
Methotrexate (MTX)
นิยมมาก
Mycophenolate mofetil (MMF)
Azathioprine (AZA)
MTX และ MMF efficacy ใกล้เคียงกัน
8. Biologic Therapy
TNF-alpha inhibitors
โดยเฉพาะ:
Adalimumab
มี evidence ดีสุด และ FDA
approved สำหรับ noninfectious
intermediate/posterior/panuveitis
Infliximab
ใช้บ่อย โดยเฉพาะ Behçet
Etanercept
ไม่ค่อย effective ใน uveitis
9. Disease-specific Pearls
HLA-B27 anterior uveitis
- ตอบสนองดี
- short
oral steroid course มักพอ
- recurrent
บ่อย → พิจารณา biologic
Behçet disease
- รุนแรง เสี่ยง blindness
- มักใช้ TNF inhibitor ตั้งแต่ต้น
Sarcoidosis
- local/systemic
steroid
- MTX /
TNF inhibitor ถ้าต้อง steroid sparing
VKH
- early
aggressive systemic steroid
- บางรายใช้ IV pulse steroid ก่อน
10. Monitoring ระหว่างรักษา
Ocular complications
- intraocular
pressure rise
- glaucoma
- cataract
- cystoid
macular edema
- optic
nerve / retinal damage
Systemic steroid monitoring
- BP
- glucose
- weight
- infection
risk
- osteoporosis
Immunosuppressant monitoring
ตามยา เช่น CBC / LFT / renal function /
hepatitis / TB screening
11. When to Taper
Steroid
เริ่ม taper เมื่อ inflammation
quiet
Immunosuppressant
มักพิจารณาหลัง remission ≥12
เดือน (ถ้าไม่มี systemic disease)
12. ER / GP Practical Pearls
ห้ามให้ steroid drop เองถ้ายังไม่
exclude:
- HSV
keratitis
- bacterial
ulcer
- fungal
keratitis
- infectious
uveitis
Refer same day ถ้ามี:
- photophobia
+ red eye
- decreased
vision
- floaters
ใหม่
- severe
pain
- irregular
pupil
- recurrent
attack
13. Quick Cheat Sheet
Anterior uveitis
Topical steroid + cycloplegic
Posterior/intermediate
Need local injection or systemic therapy
Bilateral/severe
Oral/IV steroid ± immunosuppressant
Recurrent/chronic
MTX/MMF/AZA →
biologic
Infectious
Treat organism first
14. Prognosis
ขึ้นกับ cause และ speed
of treatment
พยากรณ์โรคดีใน many anterior uveitis
แย่ลงใน:
- Behçet
- chronic
posterior disease
- delayed
treatment
- recurrent
inflammation
- steroid
complications
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น