Insomnia: approach & overview treatment
ภาวะนอนไม่หลับ (Insomnia) เป็นหนึ่งในปัญหาที่พบบ่อยที่สุดทางเวชปฏิบัติ มักสัมพันธ์กับโรคทางกาย
จิตเวช sleep disorders ยา สารเสพติด ความเครียด
หรือพฤติกรรมการนอนที่ไม่เหมาะสม การวินิจฉัยต้องมี sleep difficulty +
adequate opportunity for sleep + daytime dysfunction
นิยามและการแบ่งชนิด
1. Short-term insomnia (acute/adjustment insomnia)
- อาการ <3 เดือน
- มักเกิดหลัง stressor เช่น สูญเสียคนใกล้ชิด
ปัญหางาน หย่าร้าง เจ็บป่วย
- มักหายเมื่อ stressor ดีขึ้น
- บางรายพัฒนาเป็น chronic insomnia จาก poor
sleep behaviors
2. Chronic insomnia disorder
เกณฑ์:
- นอนไม่หลับ ≥3 คืน/สัปดาห์
- ต่อเนื่อง ≥3 เดือน
- มี daytime impairment ร่วมด้วย
Clinical features
ลักษณะสำคัญ
ผู้ป่วยอาจมี:
- หลับยาก (sleep initiation insomnia)
- ตื่นบ่อย (sleep maintenance insomnia)
- ตื่นเช้าเกินไป (early morning awakening)
โดยเกิดแม้มีโอกาสนอนเพียงพอ ต่างจาก sleep
deprivation
เกณฑ์เชิงปริมาณที่ใช้บ่อย
โดยทั่วไป:
- Sleep
latency >30 นาที
- Awake
after sleep onset >30 นาที
- ตื่นเช้ากว่าที่ต้องการ ≥30 นาที
Daytime dysfunction (จำเป็นต่อการวินิจฉัย)
อาจพบ:
- Fatigue
- Poor
concentration
- Mood
disturbance / irritability
- Reduced
energy
- Increased
errors/accidents
- Excessive
worry about sleep
สำคัญ:
- ผู้ป่วย chronic insomnia มัก “เหนื่อย”
แต่ไม่ได้ “ง่วงมาก”
- ถ้ามี excessive daytime sleepiness ชัดเจน → คิดถึง
sleep apnea, narcolepsy หรือ hypersomnia อื่นร่วมด้วย
Pathophysiology (concept สำคัญ)
Insomnia มักเกิดจาก hyperarousal:
- Cognitive
arousal →
worry/anxiety about sleep
- Physiologic
arousal → increased
sympathetic activity
- Behavioral
conditioning → ยิ่งพยายามนอนยิ่งหลับยาก
เกิด vicious cycle:
นอนไม่หลับ → กังวล → arousal เพิ่ม → หลับยากขึ้น
Comorbidities ที่พบบ่อย
Psychiatric
- Depression
- Anxiety
disorders
- PTSD
- Substance
use
Medical
- Chronic
pain
- GERD
- COPD/asthma
- Heart
failure
- Hyperthyroidism
- Menopause
Sleep disorders
- OSA
- Restless
legs syndrome (RLS)
- Circadian
rhythm disorders
Differential diagnosis สำคัญ
1. Sleep deprivation / insufficient sleep
- นอนน้อยเพราะ “ไม่มีเวลา”
- ถ้าให้โอกาสนอนจะหลับง่าย
- ต่างจาก insomnia ที่
“มีโอกาสนอนแต่หลับไม่ได้”
2. Delayed sleep-wake phase disorder (DSWPD)
- “Night
owl”
- หลับดึก ตื่นสาย
- ถ้าได้นอนตามเวลาชีวภาพจะนอนปกติ
- พบบ่อยในวัยรุ่น
3. Advanced sleep-wake phase disorder
- หลับหัวค่ำ ตื่นตี 3–4
- พบบ่อยในผู้สูงอายุ
4. Restless legs syndrome (RLS)
ถาม:
มีความรู้สึกไม่สบายขาเวลาอยู่นิ่งตอนกลางคืน
ดีขึ้นเมื่อขยับหรือไม่
5. Obstructive sleep apnea (OSA)
ควรสงสัยเมื่อ:
- Snoring
- Witnessed
apnea
- Daytime
sleepiness
- Resistant
insomnia
OSA และ insomnia coexist ได้
30–40%
Evaluation
Sleep history ที่ควรถาม
- Bedtime
/ wake time
- Sleep
latency
- Number/duration
of awakenings
- Naps
- Weekend
vs weekday schedule
- Caffeine/alcohol/nicotine
- Exercise
timing
- Medication/substance
use
- Sleep
environment
Sleep diary
แนะนำทำ 1–2 สัปดาห์
มีประโยชน์มากในการ:
- เห็น pattern
- แยก circadian disorder
- ติดตาม response ต่อการรักษา
Screening tools
ใช้ได้:
- Pittsburgh
Sleep Quality Index (PSQI)
- PHQ-2
/ PHQ-9
- GAD-7
Physical examination
มักปกติ แต่ควรดู:
- Obesity
/ crowded airway → OSA
- CHF
signs
- Neurologic
findings
- Psychiatric
features
Laboratory
ไม่มี routine labs สำหรับ
insomnia โดยตรง
เลือกตรวจตาม suspicion:
- TSH → hyperthyroidism
- HbA1C/glucose
→ diabetes
- Ferritin
→ RLS
- Renal
function
- Cardiac
evaluation
Diagnostic criteria (ICSD-3-TR)
ต้องครบทั้งหมด:
1.
Difficulty initiating/maintaining sleep หรือ early awakening
2.
มีโอกาสนอนเพียงพอ
3.
มี daytime impairment
4.
ไม่อธิบายได้ด้วยโรคอื่นเพียงอย่างเดียว
Additional testing
Polysomnography (PSG)
ไม่ทำ routine
ควรทำเมื่อสงสัย:
- OSA
- Narcolepsy
- Parasomnia
- Periodic
limb movement disorder
- Treatment-refractory
insomnia
Actigraphy
มีประโยชน์ใน:
- Circadian
rhythm disorders
- Need
objective sleep estimate
Indications for referral
ส่ง sleep specialist เมื่อ:
- ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
- Excessive
daytime sleepiness
- สงสัย OSA/narcolepsy/parasomnia/circadian disorder
Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ
จุดสำคัญที่สุด
Insomnia ไม่ใช่แค่ “นอนไม่หลับ”
แต่ต้องมี:
- adequate
sleep opportunity
- daytime
dysfunction
Red flags
ถ้ามีต่อไปนี้ให้คิดถึงโรคอื่นร่วม:
- ง่วงมากผิดปกติ
- Loud
snoring/apnea
- Restless
legs
- Sleep
attacks
- Parasomnia
behaviors
|
Clinical pearl ผู้ป่วย insomnia มัก:
ดังนั้น subjective distress สำคัญกว่า objective
sleep metrics |
การรักษา
การรักษา insomnia ต้องประเมินทั้ง
- predisposing
factors
- precipitating
factors
- perpetuating
factors
โดยเป้าหมายสำคัญคือแก้ทั้ง “ต้นเหตุ” และ
“พฤติกรรมที่ทำให้นอนไม่หลับเรื้อรัง”
หลักสำคัญในการรักษา
Concept สำคัญ
Insomnia มักไม่ใช่โรคเดี่ยว แต่เกิดจาก interaction
ระหว่าง:
- biologic
vulnerability
- stressors
- maladaptive
sleep behaviors/cognitions
Initial assessment & counseling
ต้องประเมินสาเหตุร่วมเสมอ
Medical disorders
เช่น
- pain
- nocturia
- dyspnea
- GERD
- COPD
- heart
failure
หากไม่รักษา underlying disease → insomnia มักไม่ดีขึ้น
Sleep disorders ที่ต้องแยก
- OSA
- Restless
legs syndrome
- Circadian
rhythm disorders
หากสงสัย OSA → พิจารณา PSG หรือ
HSAT
Psychiatric disorders
สัมพันธ์แบบ bidirectional:
- depression
↔ insomnia
- anxiety
↔ insomnia
จึงมักต้องรักษาทั้งคู่พร้อมกัน
Medication-induced insomnia
ยาที่พบบ่อย
Stimulants
เช่น
- methylphenidate
- modafinil
แนวทาง:
- ลด dose
- ใช้ short-acting
- ให้ยาเช้าขึ้น
SSRIs/SNRIs
ทำให้ insomnia ได้ ~20%
Glucocorticoids
พบบ่อยมาก
แนวทาง:
- ลด dose
- ให้ตอนเช้า
Opioids
แม้ sedating แต่ทำให้:
- sleep
fragmentation
- central
apnea
- altered
sleep architecture
หากสงสัย sleep-disordered breathing → ทำ PSG
Perpetuating factors (สำคัญมาก)
พฤติกรรมที่ทำให้นอนไม่หลับเรื้อรัง:
- irregular
sleep schedule
- excessive
time in bed
- daytime
naps
- clock
watching
- anxiety
about sleep
- trying
to sleep when not sleepy
Sleep hygiene ที่ควรแนะนำ
Essential points
- Fixed
wake-up time ทุกวัน
- เข้านอนเมื่อ “ง่วง”
- หลีกเลี่ยง naps
- จำกัดเวลาบนเตียง
- หลีกเลี่ยง caffeine/alcohol/nicotine ตอนเย็น
- ลด electronics/light/noise
Acute insomnia
แนวทางรักษา
ส่วนใหญ่เกิดจาก stress ชั่วคราว
Mild distress
- reassurance
- education
- sleep
hygiene
Severe distress
พิจารณา short-term hypnotics เพื่อลด:
- daytime
dysfunction
- escalating
anxiety about sleep
Chronic insomnia
First-line = CBT-I
แนวทางปัจจุบันของหลาย guideline แนะนำ:
CBT-I เป็น first-line treatment
เหนือกว่า medication ในระยะยาว
เพราะ:
- ไม่มี adverse effects
- ลด relapse
- ให้ lifelong skills
CBT-I (Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia)
Components สำคัญ
1. Sleep restriction
จำกัดเวลาบนเตียงให้ใกล้เคียงเวลาหลับจริง
หลักการ:
ลด time in bed → เพิ่ม sleep drive
2. Stimulus control
- ใช้เตียงเฉพาะ sleep/sex
- ถ้านอนไม่หลับให้ออกจากเตียง
- กลับเข้ามาเมื่อเริ่มง่วง
3. Sleep hygiene
- regular
schedule
- avoid
stimulants
- optimize
environment
4. Cognitive therapy
แก้:
- catastrophic
thinking
- insomnia
phobia
- unrealistic
sleep expectations
5. Relaxation techniques
- mindfulness
- meditation
- progressive
muscle relaxation
ข้อเสีย CBT-I
- ต้องใช้ effort และ discipline
- ช่วงแรกอาจง่วงมากขึ้น
- response
ไม่เร็วเท่ายา
Pharmacotherapy
ใช้เมื่อ
- CBT-I
ไม่ได้ผล
- ต้องการ rapid response
- severe
daytime dysfunction
- severe
anxiety about sleep
กลุ่มยาหลัก
1. Benzodiazepine receptor agonists (BZRAs)
ได้แก่:
- zolpidem
- eszopiclone
- zaleplon
- benzodiazepines
ข้อดี:
- onset
เร็ว
ข้อเสีย:
- falls
- cognitive
impairment
- dependence
- complex
sleep behaviors
2. Doxepin (low dose)
เหมาะกับ:
- sleep
maintenance insomnia
3. Ramelteon
melatonin receptor agonist
เหมาะกับ:
- sleep
onset insomnia
4. Dual orexin receptor antagonists
เช่น:
- suvorexant
มี efficacy ดีโดยเฉพาะ sleep
maintenance
ยาที่ใช้ off-label บ่อย
Trazodone
ข้อดี:
- useful
with depression/anxiety
ข้อเสีย:
- orthostasis
- daytime
sedation
Gabapentin/Pregabalin
เหมาะใน:
- pain
- RLS
- anxiety
Follow-up
การประเมิน response
ใช้:
- patient
report
- sleep
diary
wearables ใช้ติดตาม trend ได้ แต่ absolute accuracy ยังไม่ดี
ถ้ารักษาไม่ได้ผล ต้องประเมิน
1. Unrealistic expectations
โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
2. Poor sleep schedule
- excessive
time in bed
- irregular
sleep time
3. Persistent comorbidities
- depression
- anxiety
- OSA
- RLS
Deprescribing / tapering hypnotics
หลักการ:
- taper
slowly
- อาจใช้เวลาหลายเดือน
- CBT-I
ช่วยลด relapse ระหว่าง taper
Special populations
1. Older adults
First-line = CBT-I
เพราะยาเพิ่ม risk:
- falls
- confusion
- urinary
dysfunction
- arrhythmia
- cognitive
impairment
2. PTSD
Insomnia พบเกือบทั้งหมด
First-line:
- CBT-I
ยาที่ใช้บ่อย:
- trazodone
- prazosin
- nonbenzodiazepine
BZRAs
3. Substance use disorder
หลีกเลี่ยง BZRAs ถ้าเป็นไปได้
เพราะ:
- dependence
- relapse
risk
มักใช้:
- CBT-I
- trazodone
- gabapentin
- quetiapine
4. OSA + insomnia
พบบ่อยมาก
สำคัญ:
- CBT-I
ช่วยเพิ่ม CPAP adherence
- BZRAs
ระยะสั้นอาจใช้ได้ใน mild-moderate OSA
5. RLS
ถามทุกคนว่า:
“Do your legs bother you at night?”
first-line:
- gabapentin/pregabalin
หลีกเลี่ยง:
- antihistamines
- SSRIs/SNRIs
บางชนิด
เพราะทำให้อาการแย่ลง
6. Pregnancy
Preferred:
- CBT-I
- nonpharmacologic
therapy
ถ้าจำเป็น:
- doxylamine
- diphenhydramine
หลีกเลี่ยง:
- BZRAs
- sedating
antidepressants ถ้าไม่จำเป็น
Practical clinical pearls
สิ่งที่ได้ผลที่สุดระยะยาว
CBT-I + regular wake time
พฤติกรรมที่ทำให้ insomnia แย่ที่สุด
- นอนชดเชยกลางวัน
- อยู่บนเตียงนานเกิน
- clock
watching
- anxiety
about sleep
Red flags ที่ต้องคิดถึง comorbid
sleep disorder
- excessive
daytime sleepiness
- loud
snoring
- witnessed
apnea
- restless
legs
- parasomnia
behaviors
แนวทาง practical approach ในคลินิก
Acute insomnia
- reassurance
- sleep
hygiene
- short-term
hypnotic ถ้าจำเป็น
Chronic insomnia
1.
Treat comorbidities
2.
CBT-I first-line
3.
Add medication ถ้าจำเป็น
4.
Reassess regularly
5.
Taper hypnotics เมื่อทำได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น