วันพุธที่ 13 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Lemierre Syndrome

Lemierre Syndrome

Lemierre syndrome คือ septic thrombophlebitis ของ internal jugular vein (IJV) มักเริ่มจาก oropharyngeal infection แล้วลุกลามเกิด:

  • IJV thrombosis
  • persistent bacteremia
  • septic emboli (โดยเฉพาะปอด)

ชื่ออื่น:

  • postanginal sepsis
  • necrobacillosis

เชื้อคลาสสิกคือ Fusobacterium necrophorum

Epidemiology

พบไม่บ่อย

มักเกิดใน:

  • healthy young adults
  • adolescent/young adult

ชายอาจพบบ่อยกว่าเล็กน้อย

Microbiology

Most common pathogen

Fusobacterium necrophorum

  • anaerobic gram-negative bacillus
  • normal oral flora
  • culture โตช้า (>5 days)

Other organisms

ได้แก่:

  • Fusobacterium nucleatum
  • Streptococcus pyogenes
  • Streptococcus anginosus
  • Bacteroides
  • Eikenella
  • Enterobacteriaceae
  • MRSA (rare)

Pathogenesis

เริ่มจาก:

  • tonsillitis
  • peritonsillar infection

แล้วลุกลาม:
→ lateral pharyngeal space
→ internal jugular vein
→ septic thrombophlebitis
→ septic emboli

Common Primary Sources

Most common

  • pharyngitis
  • tonsillitis

Others

  • dental infection
  • sinusitis
  • otitis media
  • mastoiditis
  • parotitis

Timeline

มักมีช่วง:

  • sore throat → 1–3 weeks → septic illness

Clinical Manifestations

Initial Symptoms

  • fever สูง (>39°C)
  • sore throat
  • dysphagia
  • exudative tonsillitis
  • rigors
  • trismus

Neck Findings

สำคัญมาก:

  • unilateral neck pain
  • swelling
  • tenderness along SCM
  • angle of jaw tenderness

แต่:

  • ~50% ไม่มี neck findings ชัด

Pulmonary Symptoms

เกิดจาก septic pulmonary emboli

อาการ:

  • pleuritic chest pain
  • dyspnea
  • hemoptysis
  • cough

Complications

1. Septic Pulmonary Emboli (พบบ่อยที่สุด)

CT chest มักพบ:

  • multiple cavitary nodules
  • necrotic lesions

อื่น ๆ:

  • empyema
  • pleural effusion
  • lung abscess
  • pneumothorax

2. Septic Arthritis

มักเกิดที่:

  • hip
  • knee
  • shoulder

3. CNS Complications

พบไม่บ่อย แต่รุนแรง:

  • meningitis
  • brain abscess
  • septic embolic stroke
  • cerebral venous thrombosis

4. Other Metastatic Infection

เช่น:

  • liver abscess
  • splenic abscess
  • osteomyelitis
  • pyomyositis
  • endocarditis

When to Suspect Lemierre Syndrome

ควรสงสัยใน:

young adult with:

  • recent pharyngitis
  • persistent fever/sepsis
  • neck pain/swelling
    หรือ
  • septic pulmonary emboli

Diagnostic Evaluation

1. Blood Cultures

สำคัญมาก

แต่:

  • bacteremia อาจ transient

2. CT Neck with Contrast (preferred)

Gold standard imaging

พบ:

  • IJV filling defect
  • thrombosis
  • surrounding inflammation

3. CT Chest

มองหา:

  • septic emboli
  • cavitary nodules
  • empyema
  • abscess

Ultrasound Neck

ใช้ได้ แต่ sensitivity ต่ำกว่า CT

โดยเฉพาะ:

  • deep neck lesions
  • below clavicle

MRI

ใช้ใน:

  • CNS involvement
  • cavernous sinus thrombosis

Diagnosis

วินิจฉัยเมื่อมี:

1.       compatible clinical syndrome

2.       IJV thrombosis

3.       evidence of causative organism

Differential Diagnosis

Important DDx

  • right-sided infective endocarditis
  • catheter septic thrombophlebitis
  • malignancy-associated thrombosis

Treatment Principles

1.       Early broad-spectrum antibiotics

2.       Drain abscess/empyema

3.       Consider anticoagulation selectively

4.       Monitor metastatic complications

Empiric Antibiotics

ต้องครอบคลุม:

  • Fusobacterium
  • oral streptococci
  • anaerobes

Recommended Regimens

Preferred

Piperacillin-tazobactam

หรือ

Carbapenem

  • meropenem
  • imipenem
  • ertapenem

หรือ

Ceftriaxone + metronidazole

Avoid

Penicillin monotherapy

เพราะ:

  • beta-lactamase production

When to Add Vancomycin

ถ้ามี:

  • severe sepsis
  • hemodynamic instability
  • MRSA risk factors

CNS Involvement

ใช้ regimen ที่ penetrate CNS ดี:

  • vancomycin
  • ceftriaxone
  • metronidazole

Tailored Therapy

ถ้า culture = F. necrophorum

สามารถ de-escalate เป็น:

metronidazole monotherapy

ได้เมื่อ clinical improvement ชัดเจน

Duration of Therapy

ทั่วไป:

  • ≥4 weeks total
  • IV อย่างน้อย 2 weeks

ถ้ามี:

  • abscess
  • septic arthritis
  • empyema

→ มักต้อง longer course

Oral Step-down Therapy

เช่น:

  • metronidazole
  • amoxicillin-clavulanate
  • clindamycin

Important Clinical Pearl

Response มักช้า

mean defervescence:

  • ~8–9 days

ไม่ควรรีบสรุปว่า treatment failure เร็วเกินไป

Anticoagulation

ยัง controversial

Generally:

ไม่ anticoagulate routine

Consider Anticoagulation If

  • thrombus progression
  • persistent bacteremia/fever >5–7 days
  • cavernous sinus extension
  • embolic progression

Duration

ไม่แน่ชัด

มัก:

  • until clinical improvement
  • no thrombus progression

บางราย:

  • 6 weeks

Surgical / Interventional Management

Drainage Required If

  • abscess
  • empyema
  • purulent collection

IJV ligation/excision

Rare
reserve for:

  • uncontrolled sepsis
  • persistent septic emboli despite therapy

Important Imaging Findings

CT Chest

classic:

  • multiple peripheral cavitary nodules

CT Neck

  • IJV thrombosis
  • neck space infection

Key Clinical Pearls

1. Young patient + recent sore throat + septic pulmonary emboli

→ think Lemierre syndrome immediately

2. Neck findings may be absent

absence of neck swelling does NOT exclude disease

3. Fusobacterium โตช้า

culture อาจใช้เวลา >5 วัน

4. Cavitary pulmonary nodules ใน young healthy person

→ ต้องคิดถึง Lemierre syndrome

5. Response to antibiotics often slow

6. Anticoagulation is selective, not routine

High-Yield Summary

Classic Triad

  • recent pharyngitis
  • IJV thrombosis
  • septic pulmonary emboli

Most Common Organism

Fusobacterium necrophorum

Best Initial Imaging

CT neck/chest with contrast

First-line Antibiotics

  • piperacillin-tazobactam
    หรือ
  • ceftriaxone + metronidazole

Duration

  • ≥4 weeks
  • IV ≥2 weeks

Anticoagulation

เฉพาะ selected cases

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)