Atelectasis: Pediatric
ความหมาย
Atelectasis คือภาวะสูญเสียปริมาตรปอด (loss
of lung volume) จากการยุบตัวของ alveoli จนสามารถเห็นได้จากภาพรังสีทรวงอก
โดยเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเด็ก โดยเฉพาะผู้ป่วยในโรงพยาบาล ผู้ป่วยโรคทางเดินหายใจ
และผู้ป่วยหลังผ่าตัด
แม้ส่วนใหญ่ไม่มีอาการและหายได้เอง
แต่ในเด็กที่มีโรคปอด โรคระบบประสาทและกล้ามเนื้อ หรือหลังผ่าตัดทรวงอก
อาจทำให้เกิด hypoxemia และ respiratory failure ได้
Pathophysiology
Atelectasis เกิดได้จาก 3 กลไกหลัก
1. Airway Obstruction
Complete obstruction
- Foreign
body
- Mucus
plug
- Endobronchial
lesion
อากาศ distal ต่อจุดอุดตันถูกดูดซึมกลับ
→
alveolar collapse
→
atelectasis
Partial obstruction
เกิด
Ball-valve effect
ลมเข้าได้แต่ระบายออกไม่ได้
→ Air
trapping
→
Hyperinflation
ดังนั้นในเด็กบางรายอาจพบ
- Atelectasis
- Hyperinflation
พร้อมกันใน CXR เดียวกัน
2. Failure of Lung Re-expansion
ปอดขยายตัวไม่ได้เต็มที่
ตัวอย่าง
- Neuromuscular
disease
- Severe
scoliosis
- External
compression
3. Surfactant Dysfunction
(Adhesive atelectasis)
Surfactant ลดลงหรือถูกทำลาย
ทำให้ alveoli collapse ง่าย
พบใน
- Prematurity
- Neonatal
RDS
- ARDS
- Severe
pneumonia
Functional Consequences
Increased Work of Breathing
ส่วนใหญ่ไม่มีผลชัดเจน
แต่ถ้า collapse มาก
จะเกิด
- Restrictive
physiology
- Increased
respiratory effort
โดยเฉพาะใน
- Bronchopulmonary
dysplasia (BPD)
- Chronic
lung disease
Hypoxemia
มักไม่รุนแรง
เนื่องจากเกิด
Hypoxic pulmonary vasoconstriction
ช่วย redirect blood flow ไปยังปอดส่วนที่ยังระบายอากาศได้ดี
Hypoxemia จะเด่นเมื่อ
- Atelectasis
>50% ของปอด
- มี diffuse lung disease
- Pulmonary
hypertension
สาเหตุที่พบบ่อยในเด็ก
Airway Obstruction
Foreign body aspiration
สาเหตุสำคัญที่สุดของ focal atelectasis ในเด็กเล็ก
Mucus plug
พบบ่อยใน
- Asthma
- Bronchiolitis
- Ventilated
patient
Diffuse Airway Disease
- Asthma
- Bronchiolitis
- Cystic
fibrosis
- Primary
ciliary dyskinesia
Neuromuscular Disease
- Duchenne
muscular dystrophy
- Spinal
muscular atrophy
- Cerebral
palsy
Postoperative
โดยเฉพาะ
- Thoracic
surgery
- Cardiac
surgery
- Upper
abdominal surgery
Physical Examination
Diminished Breath Sounds
เป็น physical sign ที่จำเพาะที่สุด
แต่พบได้เมื่อ atelectasis มีขนาดค่อนข้างใหญ่
Dullness to Percussion
พบใน extensive atelectasis
Tracheal Deviation
พบเมื่อ whole-lung collapse
ค่อนข้างพบได้น้อยในเด็ก
Chest Radiograph
รูปแบบที่พบบ่อย
Patchy opacity
เล็ก กระจายหลายตำแหน่ง
Plate-like atelectasis
Linear opacity
Lobar atelectasis
- RUL
- RML
- RLL
- LUL
- LLL
Whole-lung atelectasis
White-out hemithorax
Foreign Body Aspiration: CXR Clues
เด็กเล็กที่มี focal atelectasis
ควรคิดถึง foreign body เสมอ
แม้ไม่มี choking history
Hyperinflation
เกิดจาก partial obstruction
เป็น finding ที่พบได้บ่อยกว่า
atelectasis
Atelectasis
พบเมื่อ obstruction สมบูรณ์
และเกิดมาระยะหนึ่งแล้ว
Mediastinal Shift Away
เกิดจาก unilateral air trapping
Recurrent Focal Pneumonia
พบ distal ต่อ obstruction
Atelectasis vs Pneumonia
|
Feature |
Atelectasis |
Consolidation |
|
Volume loss |
มี |
ไม่มี |
|
Mediastinal shift |
Toward lesion |
ไม่มีหรือ away |
|
Diaphragm |
Elevated |
Normal/low |
|
Fissure |
Shift toward lesion |
Shift away |
|
Air bronchogram |
มักไม่มี |
พบบ่อย |
Distribution ช่วยบอกสาเหตุ
Focal Atelectasis
คิดถึง
- Foreign
body
- Mucus
plug
- Congenital
airway lesion
Diffuse / Patchy Atelectasis
คิดถึง
- Asthma
- Bronchiolitis
- Cystic
fibrosis
- PCD (primary
ciliary dyskinesia)
Upper Lobe Atelectasis
โดยเฉพาะ RUL
ควรนึกถึง
- Cystic
fibrosis
- Aspiration
Migrating Atelectasis
ตำแหน่งเปลี่ยนไปมา
ชวนคิดถึง
- Neuromuscular
disease
- Severe
cerebral palsy
- Impaired
airway clearance
CT Scan
ข้อบ่งชี้
- ประเมิน extent
- หาสาเหตุ
- วางแผน bronchoscopy
Important Pearl
Atelectasis เพียงอย่างเดียว
ไม่ทำให้เกิด pleural effusion
ถ้าพบ pleural fluid
ให้คิดถึง
- Pneumonia
- Empyema
ก่อน
Management
หลักสำคัญที่สุด
Treat Underlying Cause
เช่น
- Asthma
- Bronchiolitis
- Pneumonia
- Foreign
body
เพราะ atelectasis ส่วนใหญ่มักหายตามเมื่อสาเหตุได้รับการแก้ไข
Postoperative Atelectasis
เกิดจาก
- Anesthesia
- Pain
- Opioid
use
- Shallow
breathing
Preventive Measures
Adequate pain control
ให้ไอและหายใจลึกได้
แต่หลีกเลี่ยง excessive sedation
Early ambulation
ช่วย re-expand lung
Incentive spirometry
เด็กโต
- 10
deep breaths/session
- 3–4
sessions/day
เด็กเล็ก
- Blow
bubbles
- Pinwheel
- Play-based
breathing exercises
High-Risk Groups
ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการป้องกันเชิงรุก
Pulmonary disease
- Asthma
- Bronchiectasis
- BPD
- Aspiration
syndrome
Neuromuscular disease
- DMD
- SMA
- Severe
CP
Severe scoliosis
Congenital heart disease
Tracheomalacia/Bronchomalacia
Airway Clearance Therapy
Chest Physiotherapy
- Percussion
- Postural
drainage
- Oscillation
vest
Mechanical Insufflation-Exsufflation (Cough Assist)
เหมาะสำหรับ
- DMD
- SMA
- Neuromuscular
weakness
ช่วยลด
- Hospitalization
- Pneumonia
- Atelectasis
recurrence
Intrapulmonary Percussive Ventilation (IPV)
ให้แรงดันความถี่สูง
100–300 cycles/min
ช่วย
- Mobilize
secretion
- Improve
atelectasis
โดยเฉพาะใน PICU
Positive Pressure Therapy
CPAP
BiPAP
ช่วยเพิ่ม
- Functional
residual capacity
- Lung
recruitment
เหมาะใน
- Postoperative
atelectasis
- Neuromuscular
disease
Mechanical Ventilation
หากมี hypoxemia
พิจารณา
- Increase
PEEP
- Increase
tidal volume
- Reposition
patient
Nebulized Therapy
Hypertonic Saline 3%
ช่วยเพิ่มความชุ่มชื้นของเสมหะ
นิยมใช้ใน
- Tracheostomy
- Thick
secretion
Dornase alfa (DNase)
มีประโยชน์ชัดเจนใน
Cystic Fibrosis
แต่ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอใน atelectasis
ทั่วไป
Bronchoscopy
First-line indication
Foreign body aspiration
เป็น definitive treatment
Persistent severe atelectasis
พิจารณาเมื่อ
- สงสัย mucus plug
- Atelectasis
รุนแรง
- Conservative
treatment ล้มเหลว
Clinical Pearls
1.
เด็กเกิด obstructive
atelectasis ได้ง่ายกว่าผู้ใหญ่ เพราะ collateral
ventilation ยังพัฒนาไม่สมบูรณ์
2.
Focal atelectasis ในเด็กเล็ก =
ต้องคิดถึง foreign body aspiration เสมอ
3.
Upper lobe atelectasis ในเด็กเล็กควรนึกถึง
cystic fibrosis
4.
Atelectasis + Hyperinflation ในภาพเดียวกัน
มักบ่งชี้ partial airway obstruction
5.
Pleural effusion ไม่ใช่ผลจาก atelectasis
เพียงอย่างเดียว หากพบ fluid ให้หาสาเหตุอื่นร่วม
6.
ผู้ป่วย DMD, SMA และ severe CP เป็นกลุ่มเสี่ยงสูงต่อ recurrent
atelectasis และได้ประโยชน์จาก cough assist มากที่สุด
7.
การรักษาที่สำคัญที่สุดคือแก้สาเหตุของ
atelectasis ไม่ใช่รักษา atelectasis เอง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น