Prader-Willi Syndrome (PWS): Management
Key Points
- PWS เป็น hypothalamic disease ที่มีปัญหาหลัก
4 ด้าน
1.
Hyperphagia/obesity
2.
Growth hormone deficiency
3.
Hypogonadism และ endocrine
dysfunction
4.
Neurobehavioral disorders
- การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ
- Food
security
- Calorie
restriction
- Recombinant
human growth hormone (rhGH)
- rhGH ควรเริ่มตั้งแต่อายุน้อยที่สุด (ประมาณ 1 ปี)
- ไม่มีวิธีรักษา hyperphagia ให้หายขาด
- Diazoxide
choline เป็นยาตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติสำหรับ hyperphagia
ใน PWS
- การเสียชีวิตส่วนใหญ่สัมพันธ์กับ obesity, choking และ gastric complications
Management Overview
การดูแลต้องใช้
Multidisciplinary Team
ประกอบด้วย
- Pediatrician
- Endocrinologist
- Dietitian
- Speech
therapist
- Occupational
therapist
- Physical
therapist
- Psychiatrist/Psychologist
- Sleep
specialist
- Orthopedist
Management by Age
Infancy (<2 years)
ปัญหาหลัก
Hypotonia
และ
Poor feeding
Feeding Assessment
ควรประเมิน
- Oral
motor function
- Swallowing
function
Recommended Investigations
VFSS
(Video Fluoroscopic Swallow Study)
โดยเฉพาะรายที่
- Feeding
difficulty
- Aspiration
risk
Nutritional Management
เป้าหมาย
- Adequate
brain growth
- Appropriate
weight gain
อาจต้องใช้
High-calorie feeds
และ
Tube feeding
โดยเฉพาะช่วง neonatal period
Gastroesophageal Reflux
รักษาตามมาตรฐาน
Non-pharmacologic
- Thickened
feeds
- Positioning
Pharmacologic
- Acid
suppression
ไม่แนะนำ
Fundoplication
เพราะเพิ่มความเสี่ยง choking ในอนาคต
Hyperphagia and Obesity
Natural History
อายุประมาณ
3-5 ปี
↓
เริ่ม appetite เพิ่มขึ้น
↓
อายุประมาณ 8 ปี
↓
Hyperphagia เต็มรูปแบบ
↓
Persistent lifelong hunger
Cornerstone of Treatment
Food Security
เป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด
Practical Measures
Food restriction
เก็บอาหารในที่ล็อก
Environmental control
- Locked
cabinets
- Locked
refrigerators
Supervision
ต้องมีผู้ดูแลอย่างใกล้ชิด
School and Workplace
ควรหลีกเลี่ยง
- Food
rewards
- Food
preparation activities
Nutritional Targets
ผู้ป่วย PWS มีพลังงานที่ต้องการต่ำกว่าปกติ
ประมาณ
70%
ของคนทั่วไป
อายุและ BMI เท่ากัน
จึงควรมี
Dietitian involvement
ทุกราย
Supplementation
เนื่องจาก calorie restriction
ควรพิจารณา
- Multivitamin
- Calcium
- Vitamin
D
Pharmacologic Therapy for Hyperphagia
Diazoxide Choline ER
FDA-approved
สำหรับ
PWS age ≥4 years
Benefits
- ลด hyperphagia score
- ปรับพฤติกรรมดีขึ้น
Adverse Effects
- Hypertrichosis
- Peripheral
edema
- Hyperglycemia
- Rash
GLP-1 Receptor Agonists
ข้อมูลยังจำกัด
Agents studied
- Exenatide
- Liraglutide
- Semaglutide
Potential Benefits
- ลด HbA1C
- ลด BMI บางราย
- ลด hyperphagia บางราย
Important Caution
ใช้ด้วยความระมัดระวังมาก
ในผู้ที่มี
- Gastroparesis
- Gastric
dilatation
- Recurrent
vomiting
Therapies Under Investigation
Intranasal carbetocin
(Oxytocin analog)
มีแนวโน้มลด
- Hyperphagia
- Anxiety
แต่ยังไม่เป็นมาตรฐาน
Therapies Not Recommended
ไม่พบประโยชน์ชัดเจน
- Phentermine
- SSRI
- Topiramate
- Ghrelin
analogs
- Somatostatin
analogs
Bariatric Surgery
Limited Role
เพราะ
ไม่แก้ hyperphagia
ผลลัพธ์ระยะยาว
ส่วนใหญ่
Weight regain
Risks
Gastric necrosis
Gastric rupture
Nutritional deficiency
สูงกว่าประชากรทั่วไป
Acute Complications
Choking
พบได้บ่อยมาก
Risk Factors
- Hyperphagia
- Poor
mastication
- Oral
motor dysfunction
Recommendation
ผู้ดูแลทุกคนควรฝึก
Heimlich maneuver
Acute Gastric Distension
ภาวะฉุกเฉินสำคัญ
Clinical Presentation
- Abdominal
distension
- Vomiting
- Abdominal
discomfort
Important Pearl
อาการปวดอาจน้อย
เนื่องจาก
High pain tolerance
Complications
- Gastric
necrosis
- Gastric
rupture
- Death
Screening for Metabolic Disease
Type 2 Diabetes
ในรายที่มี obesity
ควรตรวจทุกปี
ด้วย
- FPG
- HbA1C
- OGTT
(ถ้าจำเป็น)
Prevalence in Adults
ประมาณ
9-22%
Other Obesity-related Disorders
- Dyslipidemia
- MASLD
- GERD
- Cholelithiasis
Growth Hormone Deficiency
Prevalence
|
Age |
Prevalence |
|
Children |
~80% |
|
Adults |
25-70% |
Why GH is Important
ช่วย
- Linear
growth
- Lean
body mass
- Fat
mass
- Motor
development
- Physical
function
Recommendation
rhGH สำหรับเด็กทุกคนที่เป็น PWS
Ideal Starting Age
ประมาณ
1 ปี
หรือเร็วที่สุดหลังวินิจฉัย
Contraindications
- Severe
obesity
- Uncontrolled
diabetes
- Untreated
severe OSA
- Acute
respiratory infection
- Active
malignancy
- Active
psychosis
Pretreatment Evaluation
ก่อนเริ่ม rhGH
ต้องประเมิน
Sleep-disordered breathing
โดยเฉพาะ
Polysomnography
Monitoring During GH Therapy
ติดตาม
- IGF-1
- Sleep
apnea
- Growth
velocity
- Glucose
intolerance
- Scoliosis
Benefits of rhGH
Growth
เพิ่ม
- Height
velocity
- Final
height potential
Body Composition
- Fat
mass ↓
- Lean
body mass ↑
Neurodevelopment
ในเด็กเล็ก
ช่วยเพิ่ม
- Motor
development
- Cognitive
development
Hypogonadism
พบเกือบทุกคน
Manifestations
Male
- Cryptorchidism
- Delayed
puberty
Female
- Delayed
puberty
- Amenorrhea
Management
ติดตาม
- Sex
steroids
- Bone
density
พิจารณา
Sex hormone replacement
โดย endocrinologist
Bone Health
DXA Screening
เริ่ม
อายุ 5 ปี
ทำซ้ำทุก
2-3 ปี
Evaluate Causes of Low BMD
- GH
deficiency
- Hypogonadism
- Vitamin
D deficiency
- Hypothyroidism
- Low
physical activity
Hypothyroidism
พบ
Central hypothyroidism
ได้ถึงประมาณ 17%
Screening
ตรวจ
- Free
T4
- TSH
Frequency
- ทุกไม่กี่เดือนในปีแรก
- หลังจากนั้นปีละครั้ง
Adrenal Insufficiency
ไม่พบบ่อย
ตรวจเมื่อมีอาการ
เช่น
- Unexplained
hypotension
- Nausea
- Vomiting
Sleep Disorders
Obstructive Sleep Apnea (OSA)
พบ
≥70%
Symptoms
- Snoring
- Apnea
- Daytime
sleepiness
Management
- PSG
- Adenotonsillectomy
- CPAP
Excessive Daytime Sleepiness
พบบ่อยมาก
พิจารณา
Modafinil
ในบางราย
Neurobehavioral Management
Physical Therapy
ช่วย
- Muscle
strength
- Motor
development
Educational Support
ส่วนใหญ่ต้องการ
- Individualized
education
- Special
education support
Psychiatric Disorders
โดยเฉพาะผู้ที่มี
Maternal UPD
เสี่ยง
- Psychosis
- Mood
disorders
Skin Picking
พบบ่อยมาก
อาจตอบสนองต่อ
N-acetylcysteine
หรือ
Guanfacine
Orthopedic Surveillance
Scoliosis
พบบ่อย
>80%
มี scoliosis ระดับใดระดับหนึ่ง
Monitoring
- Clinical
exam
- Spine
X-ray ทุก 1-2 ปี
จนหยุดโต
Clinical Pearls
1. Food security เป็นการรักษาที่สำคัญที่สุดของ
PWS
ไม่มีการรักษาใดทดแทนได้
2. Hyperphagia ไม่ใช่ปัญหาพฤติกรรม
แต่เป็นผลจาก hypothalamic dysfunction
3. rhGH ควรเริ่มเร็วที่สุด
โดยเฉพาะก่อนอายุ 1-2 ปี
เพื่อผลด้าน growth, body composition และ neurodevelopment
4. ผู้ป่วย PWS ที่มีอาการ
- อาเจียน
- ท้องอืด
- ปวดท้อง
ต้องคิดถึง
Acute gastric dilatation
เสมอ เพราะอาจเสียชีวิตได้
5. OSA พบได้แม้ไม่อ้วน
ดังนั้นควรคัดกรอง sleep-disordered
breathing ในผู้ป่วย PWS ทุกคน
6. การดูแลระยะยาวที่ได้ผลดีที่สุดคือ
การควบคุมสิ่งแวดล้อม + food security
+ growth hormone therapy + multidisciplinary care
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น