Initially Stable Pediatric Trauma
Stable pediatric trauma patient ในบทความนี้หมายถึงเด็กบาดเจ็บที่มี
vital signs ปกติหรือใกล้ปกติ,
airway/breathing/circulation/mental status ปกติ และไม่มี critical
injury ที่เห็นชัดทันที แต่ต้องระวังว่าเด็กที่บาดเจ็บรุนแรงจำนวนหนึ่งยังสามารถดู
“stable” ในช่วงแรกได้ จึงต้องใช้ mechanism +
age-adjusted vital signs + complete physical examination เพื่อหาผู้ที่เสี่ยง
occult injury.
สำหรับเด็ก 1–10 ปี
สามารถประมาณ lower limit ของ SBP (5th percentile) ได้จาก:
SBP ≈ 70 + (2 × age in years) mmHg
1. Initial approach
แม้ผู้ป่วยดู stable ยังควรเริ่มด้วย
ATLS primary + secondary survey เว้นแต่เป็น trivial/obviously
isolated injury จริง ๆ
Stable child อาจมี tachycardia จาก
- pain
- anxiety
- crying
โดยยังถือว่า stable ได้ถ้า
primary survey ปกติและ mental status preserved เช่น GCS ≥14.
จากนั้น classify 3 เรื่อง:
Extent: isolated vs multisystem
Type: blunt vs penetrating
Severity: mild / moderate / severe
High-risk mechanism แม้ vitals ปกติยังเพิ่มโอกาส deterioration และควรลด threshold
สำหรับ trauma-team evaluation.
2. Blunt trauma
ประมาณ 90% ของ pediatric
trauma เป็น blunt injury และด้วยขนาดตัวเล็ก
แรงกระแทกเดียวสามารถทำให้ multisystem injury ได้.
Head trauma
เด็ก minor head trauma ส่วนใหญ่ไม่ต้อง
CT; ใช้ clinical decision rule เช่น PECARN
ตาม age group
ต้อง urgent neurosurgical consultation เมื่อมี
- intracranial
hemorrhage/parenchymal injury
- depressed/basilar/widely
diastatic skull fracture
- clinical
deterioration เช่น GCS ≤13
หรือ rapidly falling GCS
เด็ก isolated minor head trauma ส่วนใหญ่ discharge ได้ แต่ต้องมี reliable
caregiver + clear return precautions และเลือก observation
ตาม clinical circumstances.
3. Cervical spine
สามารถ clinical clearance ได้ใน selected child ที่
- awake/alert
- ABC ปกติ
- ไม่มี significant distracting torso/head/abdominal injury
- neck
examination ปกติ
- neurologic
examination ปกติ
ถ้าไม่เข้า criteria → cervical motion restriction +
further evaluation.
เด็กที่มี predisposition เช่น
congenital cervical abnormalities หรือโรคที่เพิ่ม bleeding
risk ต้องใช้ threshold ต่ำขึ้นในการตรวจเพิ่มเติม.
4. Stable blunt thoracic trauma
Minimal trauma
ตัวอย่าง:
เด็กถูกต่อยหน้าอกเบา ๆ, vitals ปกติ,
breathing ปกติ และมีเพียง superficial chest-wall injury
→ อาจไม่ต้อง imaging และ discharge ได้
ต้อง investigate เพิ่มเมื่อมี
- abnormal
vital signs โดยเฉพาะ SpO₂
- moderate/high-force
mechanism
- significant
bony tenderness
- abnormal
breath sounds
- abnormal
cardiac sounds
เพราะอาจมี
PTX, pulmonary contusion หรือ blunt cardiac injury แม้ยัง hemodynamically stable.
5. Stable blunt abdominal trauma
Abdominal injury อาจไม่มี external sign
และบาง injury โดยเฉพาะ bowel injury
evolve ภายหลัง จึงต้องอาศัย mechanism + serial
examination.
PECARN very-low-risk criteria สำหรับ IAI
requiring acute intervention
ต้องครบทุกข้อ:
- GCS
≥14
- ไม่มี abdominal wall trauma/seat-belt sign
- ไม่มี abdominal tenderness
- ไม่มี abdominal pain
- ไม่มี vomiting
- ไม่มี thoracic wall trauma
- ไม่มี decreased breath sounds
ถ้าครบทั้งหมด risk ของ significant
IAI ประมาณ 0.1% และโดยทั่วไปไม่ต้อง extensive
labs หรือ abdominal CT.
eFAST
ใน stable low-risk child มี
sensitivity ต่อ IAI ต่ำและไม่ได้ improve
outcome อย่างชัดเจน
แต่ถ้าพบ intraperitoneal free fluid
ใน stable patient
→ ควรทำ contrast
CT abdomen ต่อเพื่อหา organ injury.
CT abdomen
IV-contrast CT = preferred definitive imaging ใน stable blunt abdominal trauma
ดีสำหรับ:
- liver
- spleen
- retroperitoneum
แต่ sensitivity ต่ำกว่าสำหรับ:
- pancreas
- bowel
- bladder
- lumbar
spine
ถ้า asymptomatic + abdominal CT
negative → occult
significant IAI พบได้น้อยมาก แต่ยังต้อง return precaution โดยเฉพาะ worsening abdominal pain/vomiting เพราะ
bowel injury อาจ delayed.
6. Extremity trauma
แม้ low-energy injury ในเด็กก็ควรคิดถึง
physeal fracture
Normal X-ray ไม่ exclude
Salter-Harris I หากยังมี focal physeal tenderness.
Limb-threatening findings
Neurovascular compromise
→ urgent reduction +
immobilization
Acute compartment syndrome
early clues:
- pain
out of proportion
- persistent
deep/burning pain
- pain
with passive stretch
- tense/wood-like
compartment
- paresthesia
Pulselessness/paralysis เป็น late
signs; ไม่ควรรอ 5 Ps ครบ.
Open fracture
ต้อง:
- orthopedic
consultation
- immobilization
- analgesia
- antibiotics
โดยเร็ว
- tetanus
prophylaxis ตาม indication
7. Penetrating trauma — stable ≠
low risk
Penetrating trauma มีโอกาส significant
injury และ operative intervention มากกว่า blunt
trauma
โดยเฉพาะ firearm injury ที่
head / neck / thorax / abdomen
→ threshold ต่ำสำหรับ
urgent surgical consultation.
Severity ขึ้นกับ:
- weapon
type/velocity
- wound
location
- depth
- number
of wounds
- probable
trajectory
High-velocity weapon สามารถทำ tissue
injury มากกว่าที่ external wound บ่งชี้จาก cavitation
effect.
8. Penetrating neck trauma
ถ้า wound penetrates platysma
→ emergency surgical
consultation
Hard/concerning findings ได้แก่:
- ongoing/pulsatile
bleeding
- expanding
hematoma
- shock
- bruit
- unilateral
pulse deficit
- stroke/ischemia
signs
- blood
in aerodigestive tract
- subcutaneous
emphysema
- hoarseness
- stridor/aphonia
- wound
bubbling
- airway
compromise
- neurologic
deficit
Airway compromise/airway injury → intubation
ถ้า asymptomatic สามารถ selective
diagnostic evaluation + observation ได้ ไม่จำเป็น mandatory
neck exploration ทุกคน.
ถ้า wound superficial ต่อ
platysma → อาจ repair ใน ED.
9. Penetrating thoracic trauma
แม้เด็กยัง stable ก็ถือว่า
high risk ต่อ
- open/simple/tension
PTX
- HTX
- cardiac
tamponade
- major
hemorrhage
จึงควร emergency surgical
consultation.
Concerning findings
- persistent
tachycardia ที่อธิบายด้วย anxiety ไม่ได้
- hypoxia
- persistent
dyspnea
- pleuritic
pain
- voice
change/foreign-body sensation
- abnormal
BS
- subcutaneous
emphysema
- JVD
แต่ absence of JVD ไม่
exclude tamponade ใน hypovolemic child.
Imaging
CXR ควรทำใน penetrating chest trauma
ทุกราย แม้ asymptomatic
Bedside thoracic US ช่วยหา
- PTX
- hemopericardium
- free
abdominal fluid ถ้า trajectory อาจเข้า abdomen
CT ไม่จำเป็น routine ถ้า exam
+ CXR normal
CT chest พิจารณาเมื่อ:
- trajectory
ข้าม mediastinum/mid-chest
- สงสัย vascular/esophageal/tracheobronchial injury
- crepitus/expanding
neck hematoma/absent pulse
- chest
pain/dyspnea ที่ CXR อธิบายไม่ได้
- clinical
suspicion อื่นยังสูง
10. Observation after penetrating chest wound
ถ้า asymptomatic + initial CXR normal:
→ observe
→ repeat examination
→ repeat CXR ประมาณ
6 ชั่วโมงหลัง injury
เพื่อหา delayed PTX/HTX.
Pneumothorax
เป็น serious injury ที่พบบ่อยที่สุดใน
penetrating pediatric chest trauma
ตาม source นี้ asymptomatic
PTX ที่กิน >15% ของ lung volume
→ tube thoracostomy เพราะมีโอกาส spontaneous resolution ต่ำ.
Hemothorax
HTX ที่เห็นบน CXR
→ tube thoracostomy
Thoracotomy indications ตาม source:
- immediate
bloody drainage ≥20 mL/kg
- shock
- persistent
bleedingประมาณ >3 mL/kg/h
เด็กที่ต้อง chest tube → admit
ถ้า superficial injury ชัด,
repeat CXR negative และยัง asymptomatic → discharge ได้ถ้ามี
reliable caregiver/follow-up.
11. Penetrating abdominal trauma
Gunshot
มีโอกาส significant intraperitoneal
injury สูงและมักต้อง laparotomy
→ emergency
surgical consultation ทุกราย
Stab wound
ถ้าสามารถยืนยันได้อย่างมั่นใจว่า superficial
และไม่ทะลุ peritoneum
→ อาจ explore/repair
ใน ED
ถ้าลึกหรือผ่าน peritoneum
→ surgical consultation
→ imaging ±
laparoscopy/laparotomy
Impaled object →
ห้ามดึงออกใน ED; คงไว้จน definitive
operative management.
12. Penetrating extremity trauma
Hard signs of arterial injury:
- brisk
bleeding
- expanding/pulsatile
hematoma
- bruit/thrill
- absent
distal pulse
- ischemic
limb: pain, pallor, paralysis, cool extremity
→ urgent
vascular/surgical management
ถ้า superficial stable wound:
- wound
care
- tetanus
prophylaxis
- X-ray
หากสงสัย open fracture, joint penetration หรือ radiopaque foreign body.
13. Disposition
หลัง full assessment stable
pediatric trauma ส่วนใหญ่สามารถ discharge ได้
แต่ควรทำ additional
investigation/observe/admit เมื่อมี:
- concerning
mechanism
- abnormal
vitals
- persistent
symptoms
- abdominal
tenderness/hematuria
- significant
penetrating trauma
- imaging
abnormality
- need
for chest tube/procedure
- neurovascular
compromise
- unreliable
observation/follow-up
Practical ER framework
Child looks stable after trauma
→ ใช้ age-adjusted vitals ไม่ใช่ adult
threshold
→ Primary survey ปกติ? GCS ≥14?
→ Complete secondary survey
เว้น trivial isolated injury
→ classify blunt vs
penetrating + mechanism + body region
Blunt
- trivial
+ normal exam → often
no imaging
- head → PECARN-based approach
- thorax
abnormal finding →
CXR/targeted workup
- abdomen
→ PECARN IAI rule ± CT
- extremity
→ หา physeal/NV/compartment
injury
Penetrating
→ threshold ต่ำกว่าในการ
consult/imaging
- neck
through platysma →
surgical evaluation
- thorax
→ CXR + surgical
consult
- normal
initial chest evaluation →
observe + repeat CXR 6 h
- abdominal
GSW → urgent surgical
consult
- deep
abdominal stab →
surgical evaluation
- impaled
object → do not
remove
Clinical pearl
ประเด็นสำคัญที่สุดคือ “stable” ใน pediatric trauma เป็นสถานะทาง physiology
ณ เวลาหนึ่ง ไม่ใช่หลักฐานว่า injury เล็กน้อย.
เด็กสามารถ maintain BP และดูดีได้ทั้งที่มี significant
occult injury ดังนั้นการตัดสินใจควรใช้ mechanism,
age-adjusted physiology, serial examination และ location-specific
decision rules ร่วมกัน; ส่วน penetrating
torso trauma แม้ stable ควรถือว่ามี threshold
สำหรับ surgical consultation ต่ำกว่ามาก.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น