วันจันทร์ที่ 24 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Migraine in Children: Acute Treatment

Migraine in Children: Acute Treatment

เป้าหมายของการรักษา acute migraine ในเด็กคือ ให้ยาเร็วตั้งแต่ปวดยังไม่มาก เลือก route ตามอาการอาเจียน และทำให้กลับไปทำกิจกรรมได้โดยมี adverse effects น้อยที่สุด

แนวทางหลัก:

พักในห้องมืดและเงียบ → ให้ analgesic ขนาดเหมาะสมทันที → ใช้ triptan เมื่อปานกลาง–รุนแรงหรือไม่ตอบสนอง → เพิ่ม antiemetic/เปลี่ยนเป็น nonoral route → refractory severe attack พิจารณา parenteral therapy

ก่อนรักษา migraine โดยเฉพาะครั้งแรก ต้องมั่นใจว่าไม่มี red flags, abnormal neurologic examination หรือ secondary headache ที่ต้องประเมินเร่งด่วน

1. General measures

เมื่อเริ่มมีอาการ:

  • ให้พักหรือนอนในห้องมืดและเงียบ
  • ประคบเย็นบริเวณหน้าผาก
  • ลดแสง เสียง และการใช้หน้าจอ
  • ดื่มน้ำหากรับได้
  • ให้ยา เร็วตั้งแต่เริ่ม attack ไม่ควรรอจนปวดรุนแรง
  • เลือก formulation ที่เด็กใช้ได้จริง เช่น liquid, melt, nasal spray หรือ rectal preparation
  • ให้เด็กนอนหลับหลังรักษาหากทำได้

เด็กแต่ละรายอาจตอบสนองต่อยาต่างกัน จึงอาจต้องทดลองหลายชนิดและจัดทำ individualized rescue plan

2. Stepwise pharmacologic treatment

Tier 1: Simple analgesic

เหมาะสำหรับ:

  • Treatment-naïve patient
  • Mild–moderate attack
  • ยังรับประทานยาได้
  • ไม่มี severe vomiting

ยา

ขนาด

การให้ซ้ำ/ขนาดสูงสุด

Acetaminophen

15 mg/kg PO/PR

ซ้ำได้หลัง 2–4 ชม.; max 1000 mg/dose และไม่เกิน 3 doses/24 ชม.

Ibuprofen

10 mg/kg PO

ซ้ำทุก 4–6 ชม.; max 40 mg/kg/day และไม่เกิน 4 doses/24 ชม.

Naproxen

5 mg/kg PO

ซ้ำทุก 8–12 ชม.; max 1000 mg/day

Ketorolac สำหรับ ER

0.5 mg/kg IV

max 30 mg

Ibuprofen อาจออกฤทธิ์เร็วกว่า acetaminophen หากยาแรกไม่ได้ผลใน attack ที่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม สามารถทดลองอีกชนิดใน attack ครั้งต่อไปได้

ข้อควรระวัง NSAIDs

หลีกเลี่ยงหรือใช้ด้วยความระมัดระวังเมื่อมี:

  • Dehydration หรือ kidney dysfunction
  • GI bleeding/peptic ulcer
  • NSAID hypersensitivity
  • Significant bleeding risk
  • Concurrent NSAID use

ไม่ควรให้ ibuprofen, naproxen และ ketorolac ซ้อนกันโดยไม่พิจารณา cumulative NSAID toxicity

Tier 2: Triptan

พิจารณาในเด็กอายุประมาณ ≥6 ปี เมื่อ:

  • Moderate–severe attack
  • มี functional impairment
  • ไม่ตอบสนองต่อ acetaminophen/NSAID
  • เคยทราบล่วงหน้าว่า simple analgesic มักไม่ได้ผล

ให้เร็วหลังเริ่ม headache โดยเลือกยาและ route ตามอายุ น้ำหนัก ความสามารถในการกลืนยา และการมีอาเจียน

อายุ >12 ปี และน้ำหนัก >40 kg

Triptan

Initial option

Almotriptan

12.5 mg PO

Rizatriptan

10 mg PO/ODT/oral film

Sumatriptan

50 mg PO

Sumatriptan nasal

20 mg

Zolmitriptan

5 mg PO/ODT/nasal

อายุประมาณ 6–11 ปี หรือน้ำหนัก <40 kg

Triptan

Initial option

Almotriptan

6.25 mg PO

Rizatriptan

5 mg PO/ODT/oral film

Sumatriptan

25 mg PO

Sumatriptan nasal

5 mg

Zolmitriptan

2.5 mg PO/ODT/nasal

เริ่มจากขนาดต่ำสุดที่มี หาก triptan ชนิดหนึ่งไม่ได้ผลหรือมี adverse effects สามารถทดลองอีกชนิดหรือเปลี่ยน route ใน attack ครั้งต่อไปได้

การเลือก route

  • Oral: เหมาะเมื่อไม่มี vomiting และ attack ค่อย ๆ รุนแรงขึ้น
  • ODT/melt: กลืนง่าย แต่ยังถูกดูดซึมผ่าน GI tract จึงไม่ได้แก้ gastric stasis โดยสมบูรณ์
  • Nasal: เหมาะเมื่อปวดเพิ่มเร็ว มี nausea/vomiting หรือรับประทานไม่ได้
  • Subcutaneous: ออกฤทธิ์เร็ว เหมาะกับ severe refractory attack แต่เจ็บและข้อมูลในเด็กมีจำกัด

Sumatriptan nasal อาจมีรสขม แนะนำก้มศีรษะเล็กน้อยขณะพ่นและอมลูกอมหรือของรสหวานหลังใช้ Zolmitriptan nasal อาจมีรสที่ยอมรับได้ง่ายกว่าในบางราย

ข้อควรระวังของ rizatriptan

ต้องลดขนาดเมื่อใช้ร่วมกับ propranolol เนื่องจาก propranolol เพิ่มระดับยา rizatriptan

Tier 3: Combination therapy

หาก monotherapy ไม่เพียงพอในเด็กอายุ ≥6 ปี:

  • Triptan + naproxen 5 mg/kg
  • หรือ fixed-dose sumatriptan–naproxen ในวัยรุ่น
  • อาจเพิ่ม antiemetic เมื่อ nausea/vomiting เด่น

ใน adolescents อายุ 12–17 ปี sumatriptan–naproxen มีข้อมูลว่าดีกว่า placebo โดยขนาดที่ศึกษา ได้แก่:

  • 10/60 mg
  • 30/180 mg
  • 85/500 mg

การเลือกขนาดต้องพิจารณาน้ำหนัก อายุ ประวัติการตอบสนอง และขนาดสูงสุดของแต่ละองค์ประกอบ

3. Triptan safety

Contraindications/ข้อควรระวังสำคัญ

หลีกเลี่ยง triptan เมื่อมี:

  • Ischemic cardiovascular disease
  • Cerebrovascular ischemic disease
  • Peripheral vascular disease
  • Significant uncontrolled hypertension
  • Arrhythmia associated with accessory conduction pathway
  • Ergotamine/DHE หรือ triptan อื่นในช่วงเวลาที่เสี่ยงต่อ additive vasoconstriction
  • Pregnancy ต้องพิจารณาแนวทางเฉพาะ

ใช้ด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งหรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญใน:

  • Hemiplegic migraine
  • Migraine with brainstem aura

เหตุผลเป็น theoretical concern เรื่อง vasoconstriction แม้หลักฐานโดยตรงยังจำกัด

SSRI/SNRI ร่วมกับ triptan

มีคำเตือนเรื่อง serotonin syndrome แต่ absolute risk จากการใช้ร่วมกันดูต่ำ ไม่จำเป็นต้องงด triptan โดยอัตโนมัติ แต่ควรแนะนำให้สังเกต:

  • Agitation
  • Tremor/clonus
  • Hyperreflexia
  • Sweating
  • Hyperthermia
  • Diarrhea

4. Nausea and vomiting

Migraine-induced gastric stasis อาจทำให้ oral analgesic และ oral triptan ดูดซึมไม่ดี หากอาเจียนมากควรใช้ nasal, rectal หรือ parenteral route

Promethazine

0.25–0.5 mg/kg/dose PO/IM/PR ทุก 4–6 ชั่วโมงตามจำเป็น

ข้อควรระวัง:

  • ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี เพราะเสี่ยง severe/fatal respiratory depression
  • ห้ามให้ IV เนื่องจากเสี่ยง severe tissue injury
  • ทำให้ง่วงและกดการหายใจได้

Prochlorperazine

0.15 mg/kg IV; max 10 mg

มีทั้ง antiemetic และ antimigraine effect ในการศึกษาผู้ป่วยเด็กใน ER:

  • Prochlorperazine ตอบสนองประมาณ 85%
  • Ketorolac ตอบสนองประมาณ 55%

เฝ้าระวัง:

  • Akathisia
  • Acute dystonia
  • Oculogyric crisis
  • Sedation
  • Hypotension
  • QT prolongation

Diphenhydramine อาจช่วยลด acute dystonic reaction แต่ทำให้ง่วงมากขึ้น และการใช้ prophylaxis ทุกคนควรพิจารณาประโยชน์เทียบผลเสีย

Metoclopramide

0.2 mg/kg IV; max 10 mg

ช่วยลด nausea/vomiting และอาจลด headache ใช้บ่อยใน ER หรือ protracted migraine

เฝ้าระวัง:

  • Akathisia
  • Acute dystonia โดยเฉพาะผู้ป่วยอายุน้อย
  • Sedation
  • QT-related risk ตามปัจจัยร่วม

การให้แบบ slow IV infusion อาจลด akathisia และ diphenhydramineใช้รักษา extrapyramidal reaction ได้

Ondansetron

ช่วย nausea/vomiting และมีข้อมูล retrospective ใน pediatric migraine แต่ไม่ได้มี direct antimigraine effect ชัดเท่า dopamine antagonists เหมาะเมื่อกังวล extrapyramidal adverse effects

5. Severe migraine ใน ER

ผู้ป่วยที่มาถึง ER มักมี attack รุนแรง นาน อาเจียน หรือ rescue medication เดิมไม่ได้ผล

Initial assessment

ก่อนให้ migraine cocktail ควรประเมิน:

  • Vital signs และ mental status
  • Complete neurologic examination
  • Fundoscopy เมื่อทำได้
  • Red flags และ secondary headache
  • Pregnancy ใน adolescent ที่เกี่ยวข้อง
  • Hydration status
  • ยาที่ได้รับมาก่อน รวม triptan, ergot และ NSAID
  • Medication allergy และ QT-risk medications

Suggested parenteral regimen

ตัวอย่าง regimen:

1.       Normal saline 20 mL/kg IV หากมี dehydration/poor intake หรือมีข้อบ่งชี้ด้าน volume

2.       Prochlorperazine 0.15 mg/kg IV; max 10 mg

3.       ตามด้วย ketorolac 0.5 mg/kg IV; max 30 mg หากไม่มี contraindication

4.       พิจารณา diphenhydramine สำหรับ dystonia risk หรือใช้รักษาเมื่อเกิด EPS

ควรหลีกเลี่ยง routine large fluid bolus ในเด็กที่ euvolemic และไม่มีข้อบ่งชี้ เพราะสารน้ำเองไม่ใช่ specific antimigraine therapy

ทางเลือก

  • Metoclopramide 0.2 mg/kg IV; max 10 mg
  • Sumatriptan 3–6 mg SC
  • DHE IV ใน selected refractory cases
  • Ketorolac เดี่ยว หาก dopamine antagonist ใช้ไม่ได้

ควรประเมิน pain, nausea, hydration และ neurologic status ซ้ำหลังรักษา

6. Status migrainosus

นิยาม:

Debilitating migraine attack นาน มากกว่า 72 ชั่วโมง

ก่อนสรุปว่าเป็น status migrainosus ต้องทบทวน:

  • Secondary headache
  • Medication-overuse headache
  • Persistent aura/stroke
  • CNS infection
  • Raised intracranial pressure
  • Pregnancy-related headache ในวัยรุ่น
  • Dehydration และ electrolyte disturbance

เริ่มด้วย parenteral regimen เช่น prochlorperazine + ketorolac, metoclopramide, triptan หรือ DHE แต่หลายรายอาจต้อง admission

Repetitive IV DHE protocol

ใช้ใน ER/inpatient setting ภายใต้การเฝ้าระวัง

ขนาดยา

  • อายุ ≥10 ปี: DHE 1 mg IV over 3 min ทุก 8 ชั่วโมง
  • อายุ ≤9 ปี หรือน้ำหนัก <25 kg: 0.5 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง
  • สูงสุดประมาณ 20 doses

ก่อนเริ่ม:

  • Pregnancy test ในผู้ที่ตั้งครรภ์ได้
  • ตรวจว่ามิได้ใช้ triptan/ergot ในช่วงเวลาที่ห้ามร่วม
  • ให้ test dose = ครึ่งหนึ่งของขนาดเต็ม
  • สังเกต nausea, anxiety, dyskinesia และ vascular adverse effects
  • ให้ antiemetic 20–30 นาทีก่อน DHE

ช่วง 3 doses แรกอาจใช้ prochlorperazine หรือ metoclopramide ก่อนยา หลังจากนั้นพิจารณา ondansetron เพื่อลด cumulative extrapyramidal effects

Contraindications สำคัญของ DHE

  • Pregnancy
  • Ischemic heart/cerebrovascular/peripheral vascular disease
  • Uncontrolled hypertension
  • Hemiplegic migraine หรือ migraine with brainstem aura
  • Significant hepatic/renal dysfunction ตามข้อมูลผลิตภัณฑ์
  • ใช้ triptan หรือ ergot อื่นในช่วงเวลาที่เสี่ยง
  • Strong CYP3A4 inhibitors เนื่องจากเสี่ยงรุนแรงต่อ vasospasm/ischemia

ผลข้างเคียงพบบ่อยคือ nausea; อาจพบ anxiety, headache worsening หรือ dyskinesia

ทางเลือกเมื่อ DHE ไม่ได้ผลหรือมีข้อห้าม

IV valproate

ข้อมูลในเด็กยังจำกัดและส่วนใหญ่เป็น retrospective จึงไม่ใช่ first-line routine therapy

Regimen ที่มีรายงานใน status migrainosus:

  • Loading 20 mg/kg IV
  • ตามด้วย infusion 1 mg/kg/hour
  • ปรับเพื่อให้ serum level ประมาณ 80–100 mcg/mL

ควรพิจารณาเฉพาะ selected refractory cases และเฝ้าระวัง:

  • Hepatotoxicity
  • Thrombocytopenia
  • Hyperammonemia
  • Pancreatitis
  • Weight gain/metabolic effects
  • Drug interactions

หลีกเลี่ยงใน pregnancy และโดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยงในผู้ที่อาจตั้งครรภ์เมื่อมีทางเลือกอื่น เนื่องจาก teratogenic และ neurodevelopmental risk

Peripheral nerve block

Occipital, supraorbital และ auriculotemporal nerve blocks อาจเป็นทางเลือกโดยผู้มีประสบการณ์ใน refractory status migrainosus หลักฐานยังเป็น observational

7. Medication-overuse headache

Acute medications ทุกกลุ่มสามารถทำให้ medication-overuse headache ได้ โดยความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษกับ:

  • Opioids
  • Butalbital-containing drugs
  • Combination analgesics
  • Triptans

NSAIDs มีความเสี่ยงต่ำกว่าแต่ยังเกิด MOH ได้

ขอบเขตการใช้ที่แนะนำ

  • Acetaminophen/NSAID: ไม่เกิน 14 วัน/เดือน
  • Triptan: ไม่เกิน 9 วัน/เดือน
  • การใช้ triptan + analgesic หรือ acute drugs หลายชนิดรวมกัน: ไม่เกิน 9 วัน/เดือน

หากต้องใช้ acute medication บ่อยกว่านี้ ควร:

  • ทบทวน diagnosis
  • ประเมิน MOH
  • ใช้ headache diary
  • เริ่มหรือปรับ preventive treatment
  • ประเมิน sleep, stress และ psychiatric comorbidity

ไม่แนะนำ opioid สำหรับ migraine ในเด็ก เพราะประสิทธิผลไม่ดี เพิ่ม recurrence, sedation, dependence, MOH และ headache chronification

8. Special situations

เด็กเล็ก

  • ผู้ปกครองมักต้องเป็นผู้สังเกต onset และให้ยา
  • แผนควรเรียบง่ายและปลอดภัย
  • ใช้ liquid analgesic หากรับได้
  • หากอาเจียนหรือกลืนไม่ได้ อาจพิจารณา nasal triptan
  • Sumatriptan nasal 5 mg มีการนำมาใช้ในเด็กอายุประมาณ ≥5–6 ปี แม้ approval และหลักฐานแตกต่างตามอายุ/ประเทศ

เด็กที่โรงเรียน

ควรมี written school migraine action plan ระบุ:

  • อาการเริ่มต้นของเด็กแต่ละราย
  • ยา ขนาด และ route
  • ให้ยาได้เมื่อใด
  • ขนาดซ้ำและ maximum dose
  • เมื่อใดให้ติดต่อผู้ปกครอง
  • Red flags ที่ต้องส่ง ER
  • อนุญาตให้พักในห้องมืดและเงียบ

Pregnancy

วัยรุ่นที่ตั้งครรภ์หรืออาจตั้งครรภ์ต้องใช้ pregnancy-specific treatment pathway หลีกเลี่ยง DHE/ergot และ valproate และประเมิน secondary pregnancy-related headache เมื่อมี red flags

9. ยาที่ไม่แนะนำหรือหลักฐานยังไม่เพียงพอ

  • Opioids: ไม่แนะนำ
  • Butalbital-containing combinations: ไม่แนะนำ
  • Ergot combinations: ถูกแทนที่ด้วย triptans และเสี่ยง adverse effects/MOH
  • IV valproate: หลักฐานจำกัด ใช้ใน selected refractory cases
  • CGRP antagonists/gepants: ความปลอดภัยและประสิทธิผลในเด็กยังไม่แน่นอน และต้นฉบับระบุว่ายังไม่ได้รับอนุมัติสำหรับเด็ก
  • Routine imaging/laboratory testing ไม่จำเป็นใน established typical migraine ที่ examination ปกติ

10. Disposition จาก ER

พิจารณากลับบ้านเมื่อ:

  • Pain และ nausea ดีขึ้นเพียงพอ
  • รับประทานน้ำได้
  • Neurologic examination ปกติ
  • ไม่มี red flags
  • ผู้ดูแลเชื่อถือได้
  • มี rescue plan และ return precautions

พิจารณา observation/admission เมื่อ:

  • Status migrainosus
  • Persistent vomiting หรือ dehydration
  • ต้องให้ repeated parenteral therapy
  • Pain remains disabling
  • Abnormal neurologic findings
  • Diagnosis ไม่ชัดหรือสงสัย secondary headache
  • ไม่สามารถดูแลหรือให้ยาอย่างปลอดภัยที่บ้าน

Return precautions:

  • ปวดรุนแรงขึ้นหรือ pattern เปลี่ยน
  • Thunderclap headache
  • ไข้ คอแข็ง หรือ altered consciousness
  • Weakness, diplopia, ataxia หรือ seizure
  • Persistent vomiting
  • Visual loss
  • ปวดไม่ดีขึ้นตาม rescue plan

Practical treatment algorithm

Mild attack และรับประทานได้

  • พักในห้องมืด/เงียบ
  • Acetaminophen 15 mg/kg หรือ
  • Ibuprofen 10 mg/kg
  • เพิ่ม antiemetic หากจำเป็น

Moderate–severe หรือ simple analgesic ไม่ได้ผล

  • Triptan ตามอายุ/น้ำหนัก
  • หาก nausea/vomiting → nasal route
  • หาก response ไม่ครบ → triptan + naproxen

Severe refractory attack ใน ER

  • Exclude secondary cause
  • แก้ dehydration หากมี
  • Prochlorperazine 0.15 mg/kg IV, max 10 mg
  • Ketorolac 0.5 mg/kg IV, max 30 mg
  • หรือ metoclopramide 0.2 mg/kg IV, max 10 mg
  • ประเมิน EPS/QT risk และ reassess

>72 ชั่วโมงหรือรักษา ER ไม่สำเร็จ

  • ประเมิน status migrainosus
  • Neurology consultation/admission
  • พิจารณา repetitive IV DHE protocol
  • Refractory/contraindicated → selected IV valproate หรือ nerve block

Key clinical pearls

  • ยิ่งให้ acute medication เร็ว โอกาสสำเร็จยิ่งสูง
  • Ibuprofen และ acetaminophen เป็น first line; ibuprofen อาจออกฤทธิ์เร็วกว่า
  • Triptan เหมาะเมื่อปานกลาง–รุนแรงหรือ analgesic ไม่ได้ผล
  • ODT ยังพึ่ง GI absorption; vomiting มากควรใช้ nasal/parenteral route
  • Prochlorperazine มีหลักฐานใน pediatric ER ดีกว่า ketorolac เดี่ยว
  • Dopamine antagonists เสี่ยง akathisia/dystonia และควรติดตาม QT risk
  • Promethazine ห้ามใช้ในเด็ก <2 ปี และห้ามให้ IV
  • DHE เหมาะกับ refractory/status migrainosus ภายใต้ monitored protocol
  • ห้ามใช้ opioid และ butalbital สำหรับ pediatric migraine
  • จำกัด analgesic ≤14 วัน/เดือน และ triptan/combination ≤9 วัน/เดือน
  • เด็กที่ต้องใช้ rescue medication บ่อยควรได้รับ preventive assessment ไม่ใช่เพิ่ม acute medication เพียงอย่างเดียว

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)