Migraine in Children: Pathophysiology, Clinical, Diagnosis
Migraine เป็น primary headache ที่ทำให้เกิด disability มากที่สุดในเด็กและวัยรุ่น
ลักษณะเด่นคือปวดศีรษะระดับปานกลางถึงรุนแรง มักเต้นตุบ แย่ลงเมื่อเคลื่อนไหว
และมี nausea/vomiting, photophobia หรือ phonophobia
ร่วมด้วย
อย่างไรก็ตาม migraine ในเด็กอาจต่างจากผู้ใหญ่:
- มักปวด สองข้าง โดยเฉพาะ bifrontal หรือ
bitemporal
- ระยะเวลามักสั้นกว่า
- เด็กเล็กอาจอธิบายอาการไม่ได้ แต่แสดงออกด้วยซีด อาเจียน หยุดเล่น
หลีกเลี่ยงแสง/เสียง หรือต้องการนอน
- อาการดีขึ้นหลังนอนหลับพบได้บ่อย
หลักการวินิจฉัย:
Recurrent stereotyped headache ที่เข้าได้กับ
migraine + general/neurologic examination ปกติ + ไม่มี red
flags หรือ secondary cause ที่อธิบายอาการได้ดีกว่า
1. ระบาดวิทยา
- ความชุกทั่วโลกในเด็กประมาณ 8%
- พบได้ทุกวัยและอาจเริ่มตั้งแต่วัยทารก
- เด็กอายุต่ำกว่า 7 ปีพบได้ประมาณ 2.5%
- เมื่ออายุ 10 ปี ความชุกประมาณ 5%
- ความชุกเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยเฉพาะช่วงวัยรุ่น
- ก่อน puberty พบใกล้เคียงกันระหว่างเพศ
- หลังเข้าสู่วัยรุ่นพบในเพศหญิงมากกว่า
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี family history of migraine
Migraine เป็นสาเหตุสำคัญของการขาดเรียน
ลดกิจกรรม และคุณภาพชีวิตของเด็ก
2. พยาธิกำเนิด
Migraine เป็นโรคทางระบบประสาทที่มีพื้นฐานจาก primary
neuronal dysfunction ไม่ใช่โรคที่เกิดจากหลอดเลือดขยายตัวเพียงอย่างเดียวตามทฤษฎีเดิม
กลไกสำคัญ ได้แก่:
- Polygenic
susceptibility ร่วมกับสิ่งแวดล้อม
- ความไม่สมดุลระหว่าง neuronal excitation และ inhibition
- การทำงานผิดปกติของ hypothalamus และ brainstem
- การกระตุ้น trigeminovascular system
- การหลั่ง CGRP, substance P และ neuropeptides
อื่น
- Central
และ peripheral trigeminal sensitization
- Serotonergic
pain-modulation dysfunction
Cortical spreading depression
Cortical spreading depression (CSD) เป็นคลื่น
neuronal/glial depolarization ที่เคลื่อนผ่าน cerebral
cortex เชื่อว่าเป็นกลไกสำคัญของ aura และอาจ:
- ทำให้เกิด visual/sensory aura
- กระตุ้น trigeminal afferents
- เชื่อมโยง aura กับ headache phase
- เปลี่ยนแปลง blood–brain barrier permeability ชั่วคราว
CGRP
CGRP มีบทบาทสำคัญใน pain signaling และ trigeminal activation:
- ระดับอาจสูงขึ้นระหว่าง migraine attack
- CGRP
infusion สามารถกระตุ้น migraine ในผู้มี
migraine susceptibility
- Triptans
อาจลด CGRP release
- CGRP-targeted
therapies มีประสิทธิผลในผู้ใหญ่
และมีการนำมาใช้ในเด็ก/วัยรุ่นบางรายภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ
Right-to-left cardiac shunt
Migraine with aura มีความสัมพันธ์กับ PFO
หรือ right-to-left shunt ในบางการศึกษา
แต่ยังไม่ยืนยัน causation และ:
ไม่ควรตรวจหา PFO หรือปิด
PFO เพื่อรักษา migraine เป็นกิจวัตร
3. ระยะของ migraine attack
Migraine อาจแบ่งเป็น 4 ระยะ
แต่เด็กแต่ละรายไม่จำเป็นต้องมีครบทุกระยะ
3.1 Premonitory phase
เริ่มหลายชั่วโมงถึงประมาณหนึ่งวันก่อนปวดศีรษะ
อาการที่พบได้ ได้แก่:
- Fatigue
- Irritability
หรืออารมณ์เปลี่ยน
- Social
withdrawal
- Food
craving
- หาวบ่อย
- Neck
stiffness
- ปัสสาวะหรือการขับถ่ายเปลี่ยน
- ซีดหรือมีเงาคล้ำรอบตา
มีรายงานว่าเด็กประมาณ สองในสาม อาจมี premonitory
symptom อย่างน้อยหนึ่งอย่าง
แต่เด็กมักไม่เชื่อมโยงอาการเหล่านี้กับ migraine จึงควรถามโดยตรง
3.2 Migraine aura
Aura เป็นอาการทางระบบประสาทที่เกิดชั่วคราวและกลับเป็นปกติทั้งหมด
มักค่อย ๆ พัฒนาและเคลื่อนที่ภายในเวลาหลายนาที ต่างจาก stroke ซึ่งมักเกิดฉับพลัน
Aura อาจเกิดก่อน ระหว่าง หรือหลังเริ่มปวดศีรษะ
และบางครั้งเกิดโดยไม่มี headache
Visual aura
พบบ่อยที่สุด เช่น:
- จุดสว่างหรือแสงกระพริบ
- Blurred
area หรือ scotoma
- Zigzag
lines
- Geometric
shapes
- Fortification
spectrum
- อาการค่อย ๆ ขยายผ่าน visual field แล้วจางลง
ควรถามเด็กโดยตรงว่าเห็นสิ่งผิดปกติก่อนหรือระหว่างปวดหรือไม่
เพราะเด็กอาจไม่เล่าเอง
Sensory aura
- Tingling
เริ่มที่แขน ขา หรือใบหน้าด้านหนึ่ง
- อาการค่อย ๆ เคลื่อนที่
- มี numbness ตามหลัง positive sensory
symptom
- อาจลามเข้า buccal mucosa หรือลิ้นครึ่งซีก
- โดยทั่วไปหายภายในหนึ่งชั่วโมง
Language aura
- Word-finding
difficulty
- Dysphasia
- Paraphasic
errors
ต้องแยกจาก concentration difficulty ใน premonitory phase
Motor aura
มี weakness ของใบหน้า แขน
หรือขาด้านหนึ่ง จัดอยู่ในกลุ่ม hemiplegic migraine
First episode ของ motor weakness,
atypical/prolonged aura หรือ persistent neurologic deficit
ต้องประเมิน stroke, seizure และ secondary
neurologic disease ก่อน ไม่ควรสรุปว่าเป็น migraine ตั้งแต่ต้น
3.3 Headache phase
ลักษณะที่สนับสนุน migraine:
- Throbbing
หรือ pulsatile โดยเฉพาะเมื่อปวดมากขึ้น
- Moderate–severe
intensity
- แย่ลงจาก routine physical activity
- เด็กต้องการหยุดเล่น นอนพัก หรืออยู่ในห้องมืดและเงียบ
- ดีขึ้นหลังนอนหลับ
- Nausea
และ/หรือ vomiting
- Photophobia
และ phonophobia
ตำแหน่งปวดในเด็ก
- Bifrontal
พบบ่อยในเด็กเล็ก
- Bitemporal
พบบ่อยขึ้นในวัยรุ่นตอนต้น
- Generalized
- อาจ unilateral ได้ แต่รูปแบบ unilateral
แบบผู้ใหญ่มักชัดในวัยรุ่นตอนปลาย
ดังนั้น:
Bilateral headache ไม่ได้ตัด migraine
ในเด็ก
เด็กเล็กที่อธิบายอาการไม่ได้
อาจสังเกตจาก:
- Pallor
- Decreased
activity
- หยุดเล่น
- ร้องไห้หรือหงุดหงิด
- อาเจียน
- ปิดตา หลบแสง หรือขอปิดเสียง
- ต้องการนอน
Photophobia/phonophobia สามารถอนุมานจากพฤติกรรมได้
ไม่จำเป็นต้องให้เด็กบรรยายด้วยตนเอง
Cranial autonomic symptoms
พบร่วมกับ migraine ในเด็กและวัยรุ่นได้ถึงประมาณ
70% เช่น:
- Lacrimation
- Conjunctival
injection
- Nasal
congestion หรือ rhinorrhea
- Periorbital
edema
- Aural
fullness
- Facial
flushing หรือ sweating
- Ptosis
หรือ miosis
- รู้สึกเหมือนมีเม็ดทรายในตา
อาการเหล่านี้ทำให้ migraine ถูกวินิจฉัยผิดเป็น “sinus headache” ได้บ่อย
Nasal congestion หรือ tearing ระหว่าง headache ไม่ได้หมายความว่าเป็น sinusitis
หากไม่มีหลักฐาน infection หรือ sinonasal
disease อื่น
3.4 Postdrome
หลัง headache ลดลง
เด็กอาจมี:
- Exhaustion
หรือ asthenia
- Somnolence
- Cognitive
slowing
- Pallor
- Anorexia
- Nausea
- กระหายน้ำ
- Food
craving
- Visual
disturbance
- Paresthesia
หรือ ocular pain
บางรายอาจรู้สึกสดชื่นหรือมี mild
euphoria แทน
4. เกณฑ์ Migraine without aura ในเด็ก
ใช้เกณฑ์ ICHD-3 เป็นแนวทาง
โดยต้องมี headache attacks อย่างน้อย 5 ครั้ง
แต่ละครั้งนานประมาณ 2–72 ชั่วโมง หากไม่ได้รับการรักษาหรือรักษาไม่ได้ผล
และมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อ:
- Unilateral
หรือ bilateral location
- Pulsating
quality
- Moderate–severe
intensity
- แย่ลงจาก routine physical activity หรือทำให้หลีกเลี่ยงกิจกรรมนั้น
ร่วมกับอย่างน้อยหนึ่งกลุ่ม:
- Nausea
และ/หรือ vomiting
- Photophobia
และ phonophobia
และไม่มีโรคอื่นอธิบายอาการได้ดีกว่า
ข้อจำกัดใน ER
เกณฑ์กำหนดให้มีอย่างน้อย 5 attacks จึงอาจมี sensitivity ต่ำในเด็กที่มาด้วย headache
รุนแรงครั้งแรกหรือยังมีจำนวนครั้งไม่ครบ
ใน ER เป้าหมายสำคัญจึงเป็น:
ค้นหา dangerous secondary headache ก่อน แล้วจึงประเมินว่า phenotype เข้าได้กับ probable
migraine หรือไม่
5. การซักประวัติ
ควรถามทั้งเด็กและผู้ดูแล โดยเน้น:
- อายุที่เริ่มปวด
- ความถี่ ระยะเวลา และความรุนแรง
- Sudden
หรือ gradual onset
- Pattern
คงเดิมหรือเปลี่ยนแปลง
- ตำแหน่งและคุณภาพของอาการปวด
- ผลของการเดิน วิ่ง ขึ้นบันได หรือการเล่น
- Nausea/vomiting
- พฤติกรรมหลบแสงและเสียง
- Visual,
sensory, language หรือ motor aura
- ไข้ คอแข็ง rash หรือ systemic symptoms
- ปลุกให้ตื่นจากหลับ หรือปวดหลังตื่นนอน
- แย่ลงเมื่อนอนราบ ไอ เบ่ง หรือ Valsalva
- Diplopia,
ataxia, weakness, altered consciousness หรือ seizure
- Trauma
- Medication
และ analgesic frequency
- Menstrual
relationship
- Family
history of migraine
- ผลกระทบต่อโรงเรียน การนอน และกิจกรรม
ในเด็กเล็กอาจให้วาดภาพว่า
“เวลาปวดหัวรู้สึกอย่างไร” ซึ่งช่วยแสดง pounding pain, vomiting หรือ photophobia ได้
6. การตรวจร่างกาย
การวินิจฉัย migraine ควรมี
general และ neurologic examination ปกติ
ควรตรวจอย่างน้อย:
- Vital
signs รวม BP และ temperature
- General
appearance และ hydration
- Mental
status
- Fundoscopy
หา papilledema
- Pupils
และ visual fields
- Extraocular
movements
- Cranial
nerves
- Motor
power, tone และ reflexes
- Sensation
- Coordination
- Gait และ tandem gait
- Neck
stiffness
- Skin/rash
- ENT,
dental และ sinus examination ตามอาการ
- Head
circumference ในเด็กเล็กเมื่อเหมาะสม
Neurologic examination เป็นเครื่องมือสำคัญที่สุดในการแยก
primary จาก secondary headache
7. Red flags ที่ควรค้นหา secondary
headache
- Thunderclap
หรือ abrupt severe headache
- First
or worst severe headache
- Progressive
frequency หรือ severity
- Headache
pattern เปลี่ยนไปอย่างชัดเจน
- Abnormal
mental status
- Focal
neurologic deficit
- Persistent
weakness หรือ sensory loss
- Ataxia
หรือ loss of coordination
- Papilledema
- Diplopia
หรือ cranial nerve palsy
- Seizure
- ไข้ คอแข็ง petechiae หรือ toxic
appearance
- Persistent
vomiting โดยเฉพาะร่วมกับ morning headache
- แย่ลงเมื่อนอนราบ ไอ เบ่ง หรือ Valsalva
- ปลุกจากการนอนซ้ำ ๆ ร่วมกับอาการผิดปกติอื่น
- Head
trauma
- Immunocompromised
state
- Malignancy
- Coagulopathy
หรือ anticoagulant use
- VP
shunt หรือโรค intracranial เดิม
- อายุเล็กมากและไม่สามารถให้ประวัติได้
- Atypical,
prolonged หรือ first focal aura
การตื่นจากหลับเพราะ headache สามารถพบใน migraine ได้ จึงไม่ใช่ red flag ที่จำเพาะ แต่ต้องพิจารณาร่วมกับ pattern และ examination
8. Occipital headache
ICHD-3 แนะนำให้ระมัดระวังเมื่อเด็กมี occipital
headache เพราะเคยสัมพันธ์กับ structural lesion ในผู้ป่วย acute headache บางกลุ่ม
อย่างไรก็ตาม:
- ใน outpatient setting พบ occipital
pain ได้ประมาณ 6–16%
- ตำแหน่ง occipital เพียงอย่างเดียวไม่ได้เพิ่มความเสี่ยง
structural lesion อย่างชัดเจน
- เด็กที่มี intracranial mass มักมี abnormal
neurologic finding ร่วมด้วย เช่น papilledema หรือ ataxia
ดังนั้น:
Occipital location เพียงอย่างเดียวไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้
imaging หาก pattern เข้าได้กับ primary
headache และ neurologic examination ปกติ
แต่ควรซักประวัติและตรวจอย่างรอบคอบ
9. การตรวจเพิ่มเติม
Neuroimaging
เด็กที่มี typical intermittent migraine
pattern อย่างน้อยประมาณ 3 เดือน และ neurologic
examination ปกติ โดยทั่วไป ไม่ต้องตรวจ neuroimaging
ควรพิจารณา imaging เมื่อมี:
- Abnormal
neurologic examination
- Papilledema
- Ataxia
หรือ loss of coordination
- Diplopia
- Focal
neurologic signs
- Headache
แย่ลงรวดเร็วหรือถี่ขึ้นอย่างชัดเจน
- Features
of raised intracranial pressure
- Atypical/prolonged
focal neurologic symptoms
- สงสัย hemorrhage, mass, infection หรือ vascular
disorder
เลือก CT หรือ MRI
- MRI
เหมาะกว่าสำหรับ nonemergent evaluation เพราะไม่มี
ionizing radiation และเห็น posterior
fossa/structural lesion ดีกว่า
- CT
เหมาะเมื่อเป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องการความรวดเร็ว หรือสงสัย acute
hemorrhage/trauma
Migraine ไม่มี neuroimaging finding ที่จำเพาะ อาจพบ incidental white-matter lesions ได้
แต่โดยทั่วไปไม่มีผลต่อการวินิจฉัยหรือการรักษา
Laboratory testing
Routine laboratory testing มีประโยชน์น้อยใน typical
migraine และควรเลือกตาม differential เช่น:
- Glucose/electrolytes
เมื่อ altered consciousness, seizure, dehydration หรือ metabolic concern
- CBC/inflammatory
markers เมื่อสงสัย infection/inflammation
- Pregnancy
testing ในวัยรุ่นเมื่อเกี่ยวข้องกับการตรวจหรือการรักษา
- Toxicology
เมื่อมี exposure concern
Lumbar puncture
พิจารณาเมื่อสงสัย:
- Meningitis/encephalitis
- Subarachnoid
hemorrhage ในบริบทที่เหมาะสม
- Abnormal
intracranial pressure
ต้องประเมินข้อบ่งชี้ neuroimaging ก่อน LP หากสงสัย increased ICP หรือ mass lesion
EEG
ไม่แนะนำเป็น routine test สำหรับ headache
ทำเมื่อมีเหตุผลสงสัย seizure หรือ episodic altered awareness จริง
10. Differential diagnosis
Primary headache
- Tension-type
headache
- Trigeminal
autonomic cephalalgia เช่น cluster headache
- New
daily persistent headache
- Medication-overuse
headache
Secondary headache
- CNS
infection
- Intracranial
hemorrhage
- Brain
tumor หรือ hydrocephalus
- Idiopathic
intracranial hypertension
- Head/neck
trauma
- Cervical
or cerebral vascular disorder
- Hypertensive
emergency
- Sinus,
dental, ocular หรือ ENT disease
- Toxic/metabolic
disturbance
- Medication-related
headache
Migraine aura versus stroke/TIA/seizure
|
ลักษณะ |
Migraine aura |
Ischemia/TIA |
Seizure |
|
Onset |
ค่อย ๆ
พัฒนาหลายนาที |
มักฉับพลัน |
ฉับพลัน |
|
Symptom |
มักเริ่มเป็น positive
symptom |
มักเป็น loss
of function |
Positive motor/sensory phenomenon |
|
Progression |
ค่อย ๆ spread
หรือเกิดตามกัน |
เกิดพร้อมกันหรือคงที่ |
เร็ว เป็น stereotyped |
|
Visual |
Scintillation, zigzag |
Visual loss/field defect |
Colored/formed images ได้ |
|
Sensory |
Tingling เคลื่อนที่
แล้วจึงชา |
ชาหรือสูญเสียความรู้สึกทันที |
Paresthesia แบบสั้นและซ้ำเดิม |
|
Duration |
มัก 5–60 นาที |
นาทีถึงชั่วโมง |
มักวินาทีถึงไม่กี่นาที |
|
หลังเหตุการณ์ |
Headache, nausea, photophobia |
อาจไม่มี migrainous
symptoms |
Postictal confusion/somnolence |
Positive symptoms และ gradual spread สนับสนุน migraine aura แต่ไม่สามารถใช้ตัด stroke
หรือ seizure ได้ โดยเฉพาะเมื่อเป็นครั้งแรก
มี motor deficit หรืออาการผิดรูปแบบ
11. Migraine variants และ episodic
syndromes
Migraine variants ที่พบในเด็ก ได้แก่:
- Migraine
aura without headache
- Hemiplegic
migraine
- Migraine
with brainstem aura
- Retinal
migraine
- Menstrually
related migraine
- Vestibular
migraine
Episodic syndromes ที่อาจเป็น migraine
precursor หรือสัมพันธ์กับ migraine:
- Infantile
colic
- Benign
paroxysmal torticollis
- Benign
paroxysmal vertigo
- Cyclic
vomiting syndrome
- Abdominal
migraine
- Alternating
hemiplegia of childhood
กลุ่มนี้อาจต้องตรวจเพิ่มเติมมากกว่า typical
migraine เพื่อ exclude gastrointestinal, metabolic,
neurologic หรือ structural disease
12. Practical approach ใน ER
1.
ประเมิน ABC, vital signs,
mental status และ pain severity
2.
ค้นหา fever, trauma,
thunderclap onset และ toxic appearance
3.
ทำ complete neurologic
examination รวม fundoscopy และ gait
4.
ถาม focal symptoms และแยก gradual aura จาก abrupt deficit
5.
หากมี red flags → targeted investigations และ imaging ตาม differential
6.
หากไม่มี red flags,
examination ปกติ และ phenotype ชัด → migraine/probable
migraine เป็นไปได้สูง
7.
หลีกเลี่ยง routine CT,
laboratory testing และ EEG ใน typical
migraine
8.
ให้ discharge instructions และ return precautions ที่ชัดเจน
Key clinical pearls
- Migraine
เป็น neuronal disorder ไม่ใช่เพียง vascular
headache
- Migraine
ในเด็กมัก bilateral และสั้นกว่าผู้ใหญ่
- Photophobia/phonophobia
อนุมานจากพฤติกรรมได้
- Pallor,
vomiting, หยุดเล่น และต้องการนอน อาจเป็น migraine
presentation ในเด็กเล็ก
- Cranial
autonomic symptoms พบได้บ่อยและไม่ควรรีบสรุปว่าเป็น sinusitis
- Aura
มักเป็น positive symptom ที่ค่อย ๆ spread
แต่ first focal deficit ต้อง exclude
stroke/seizure
- Occipital
headache เพียงอย่างเดียวไม่ได้บ่งชี้ brain lesion หาก neurologic examination ปกติ
- Typical
recurrent migraine + normal neurologic examination โดยทั่วไปไม่ต้อง
imaging
- MRI เหมาะกว่า CT สำหรับ nonurgent imaging
- Routine
labs และ EEG ไม่ช่วยวินิจฉัย typical
migraine
- ใน ER โดยเฉพาะ first severe headache เป้าหมายแรกคือ exclude dangerous secondary cause ก่อนติดป้าย migraine
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น