Rib Fracture
Rib fracture พบบ่อยหลัง blunt
thoracic trauma แต่เกิดจาก severe cough, repetitive
athletic activity, pathologic fracture หรือ nonaccidental
trauma ได้เช่นกัน ประเด็นสำคัญไม่ใช่แค่
“มีกระดูกซี่โครงหักหรือไม่” แต่คือ มี associated
intrathoracic/intra-abdominal injury หรือมีความเสี่ยง respiratory
complication หรือไม่.
1. Clinical assessment
อาการคลาสสิกคือ localized rib pain
ที่มากขึ้นเมื่อหายใจลึก ไอ จาม หรือขยับตัว; ตรวจพบ
point tenderness, pain on chest compression, ecchymosis หรือ
bony crepitus ได้.
ต้องมองหา associated injury โดยเฉพาะ:
- diminished
breath sounds →
PTX/HTX หรือ splinting
- subcutaneous
emphysema →
PTX/tracheobronchial injury
- crackles
→ pulmonary contusion
- paradoxical
chest movement → flail
chest
- lower
rib tenderness + abdominal tenderness →
intra-abdominal injury
2. Rib level ช่วยบอก associated
injury
Upper ribs 1–3
→ บ่งถึง high-energy
trauma และสัมพันธ์กับ mediastinal/great-vessel injury โดยเฉพาะ first rib fracture.
Lower ribs 9–12
→ คิดถึง abdominal
injury
- right
lower ribs → liver
- left
lower ribs → spleen
- posterior
lower ribs → kidney
≥3 adjacent ribs หักซี่ละ 2 ตำแหน่ง = flail chest และมักสัมพันธ์กับ
pulmonary contusion/major trauma.
Multiple rib fractures โดยเฉพาะ ≥3
ribs เพิ่มความเสี่ยง morbidity และ internal
injury มากกว่าการหัก isolated 1–2 ribs.
3. Imaging
CXR
เป้าหมายหลักของ CXR คือ หา
associated injury เช่น PTX/HTX มากกว่าพิสูจน์ rib fracture
CXR sensitivity ต่อ rib fracture ไม่ดี และมัก underestimate จำนวน fracture โดยเฉพาะ nondisplaced fracture.
ดังนั้นหาก clinical picture ชัดและสงสัย isolated 1–2 rib fracture โดยไม่มี concern
for internal injury การเห็น fracture บนภาพไม่จำเป็นต้องเปลี่ยน
management.
CT chest
CT sensitive กว่า CXR มากในการนับและระบุตำแหน่ง
fracture แต่ ไม่ควรทำ CT เพียงเพื่อยืนยัน
isolated rib fracture
fractures ที่เห็นบน CT แต่ไม่เห็นบน
CXR โดยทั่วไปไม่ได้สัมพันธ์กับ procedural
intervention, mortality หรือ LOS ที่แย่ลงอย่างมีนัยสำคัญ.
พิจารณา CT เมื่อ:
- high-energy
trauma
- elderly
+ tenderness หลาย ribs
- significant
hypoxia/splinting
- fracture
location เสี่ยง internal injury
- ต้องประเมิน associated chest/abdominal injury
- severely
displaced fracture/operative planning
Rib series มีประโยชน์จำกัดและแทบไม่จำเป็น
หาก CXR/clinical assessment เพียงพอ; ใช้ได้ในกรณีสงสัย
multiple/pathologic fracture และ CT ไม่พร้อม.
4. Management
หัวใจสำคัญคือ
Adequate analgesia + pulmonary hygiene
เพราะ pain → splinting →
shallow breathing →
atelectasis → retained
secretion → pneumonia.
Analgesia
Isolated 1–2 ribs:
- NSAID
± opioid ตามความเหมาะสม
Regional analgesia ช่วยลด opioid โดยเฉพาะ elderly เช่น:
- serratus
anterior plane block
- erector
spinae plane block
- rhomboid
intercostal sub-serratus block
Serratus anterior plane block เหมาะกับ anterior/lateral
fracture ประมาณ ribs 2–9.
ไม่ควรใช้ circumferential chest
binding/rib belt เป็น routine โดยเฉพาะผู้สูงอายุหรือผู้ที่ทำ
lung expansion ได้ไม่ดี เพราะอาจลด ventilation และเพิ่ม complications.
Pulmonary hygiene
หลังให้ analgesia แล้วให้:
- incentive
spirometry
- deep
breathing
- coughing
- ใช้หมอนกด/ประคอง fracture site ขณะไอได้
เป้าหมายคือป้องกัน atelectasis และ secretion retention.
Intubation ควรหลีกเลี่ยงหากยังไม่มี respiratory
failure; ใน alert patient ที่ borderline
respiratory status อาจ trial NIV ได้.
5. Complications
ความเสี่ยงเพิ่มตาม:
- จำนวน ribs ที่หัก
- displacement
- age/frailty
- baseline
pulmonary reserve
Older adults มี morbidity/mortality สูงกว่าคนอายุน้อย และความเสี่ยงเริ่มเห็นเพิ่มขึ้นตั้งแต่อายุ
>45 ปี.
Delayed pneumothorax
ใน cohort ของ blunt
chest trauma ที่มี ≤3 rib fractures พบ delayed
PTX ประมาณ 5%, ส่วนใหญ่ภายใน 2–3
วันแรก; subcutaneous emphysema เป็น risk
factor สำคัญ.
Delayed hemothorax
อาจเกิดได้ หลายวันถึงหลายสัปดาห์ หลัง injury
โดยเฉพาะ displaced fractures; screening studies พบ radiographic delayed HTX ประมาณ 7–11%
ภายใน 14 วัน แม้ส่วนใหญ่ไม่ต้อง
intervention.
6. Disposition
ICU / monitored care
พิจารณา ICU หาก:
- severe
rib fractures เช่น >5 ribs
- multiple
displaced fractures
- flail
chest
- significant
respiratory compromise
- มีแนวโน้ม respiratory deterioration
Respiratory compromise ได้แก่:
- severe
tachypnea
- SpO₂
<92% RA
- accessory
muscle use
- marked
splinting
อย่างไรก็ตาม elderly ที่มี
rib fracture ไม่ได้หมายความว่าต้อง ICU ทุกราย; frailty, comorbidity และ respiratory
physiology สำคัญกว่าอายุอย่างเดียว.
≥3 rib fractures
โดยทั่วไปมักพิจารณา admission โดยเฉพาะถ้ามี:
- RR
>18/min
- SpO₂
≤95%
RA
- incentive
spirometry <1 L
parameters เหล่านี้สัมพันธ์กับ pulmonary
complications.
แต่ผู้ที่มี ≥3
fractures บางรายยัง discharge ได้ ถ้า:
- ไม่ frail/deconditioned
- ไม่มี COPD/asthma/active smoking
- unilateral
fractures
- pain
controlled ด้วย oral medication
- internal
injuries ถูก exclude
- social
support เหมาะสม
1–2 rib fractures
ถ้า:
- nondisplaced
หรือ clinical rib fracture
- low-risk
mechanism
- ไม่มี significant associated injury
- respiratory
status ดี
- pain
controlled
สามารถ discharge ได้โดยไม่จำเป็นต้อง
observe prolonged period.
7. Surgical consultation
Consult trauma/thoracic surgery เมื่อมี:
- significant
chest wall deformity
- flail
chest
- multiple
severely displaced fractures
- respiratory
failure despite optimal medical management
ใน selected patients การทำ
surgical stabilization ภายในประมาณ 72 ชั่วโมง อาจลด ventilator days,
pneumonia และ tracheostomy.
8. Discharge advice / Follow-up
ผู้ป่วยที่ discharge ควรได้รับ:
- adequate
oral analgesia
- incentive
spirometer
- deep
breathing/coughing instruction
- return
precautions
ให้กลับ ER หาก:
dyspnea, new/worsening chest pain, worsening cough, weakness, pallor หรือ fever เพราะ PTX/HTX อาจเกิด
delayed ได้.
Routine follow-up CXR ไม่จำเป็น หากไม่มีอาการ; imaging ซ้ำเฉพาะเมื่อสงสัย complication
เช่น unilateral decreased breath sounds, persistent severe
pain, fever หรือ shock. Most uncomplicated fractures heal ภายในประมาณ 6 สัปดาห์.
ER Practical Take-home
|
Finding |
Clinical implication |
|
Rib 1–3 fracture |
Think high-energy /
mediastinal injury |
|
Rib 9–12 fracture |
Think abdominal injury |
|
Right lower ribs |
Liver |
|
Left lower ribs |
Spleen |
|
Posterior lower ribs |
Kidney |
|
≥3 ribs |
Higher morbidity → consider admission |
|
>5 ribs / displaced / flail |
Consider ICU |
|
RR >18 |
Admission favored |
|
SpO₂ ≤95% RA |
Admission favored |
|
Incentive spirometry <1 L |
Admission favored |
|
SpO₂ <92% RA |
Significant respiratory
compromise |
|
Delayed PTX |
~5%, usually first 2–3 d |
|
Delayed HTX on screening |
~7–11% within 14 d |
Bottom line: การดูแล rib
fracture ไม่ควรเน้นว่า “X-ray เห็นกี่ซี่”
แต่ให้เน้น associated injury + respiratory mechanics + pain control +
frailty/comorbidity. การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ adequate
analgesia และ lung expansion/pulmonary hygiene ส่วน disposition ควรดู physiology และ pulmonary reserve มากกว่าอายุหรือจำนวน fracture
เพียงอย่างเดียว.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น