วันอาทิตย์ที่ 11 ตุลาคม พ.ศ. 2569

Colonic ischemia / Ischemic colitis

Colonic ischemia / Ischemic colitis

ภาวะลำไส้ใหญ่ขาดเลือด เป็น intestinal ischemia ที่พบบ่อยที่สุด ส่วนใหญ่เกิดจาก transient hypoperfusion โดยไม่มีหลอดเลือดใหญ่อุดตัน มักดีขึ้นด้วย supportive care แต่ประมาณ 10–20% เกิด necrosis/gangrene

อาการคลาสสิก: ปวดบิดท้องน้อยฉับพลัน มักด้านซ้าย ร่วมกับอยากถ่าย แล้วเกิด hematochezia หรือ bloody diarrhea ภายใน 24 ชั่วโมง

1. ปัจจัยเสี่ยงและตำแหน่ง

  • ผู้สูงอายุ, cardiovascular disease, diabetes, CKD/hemodialysis
  • Hypotension, hypovolemia, heart failure, sepsis
  • หลัง aortic surgery/instrumentation หรือ cardiopulmonary bypass
  • Constipation และยาที่ทำให้ท้องผูก; vasoconstrictive drugs, cocaine/amphetamine
  • ออกกำลังกายหนักร่วมกับ dehydration

Watershed areas: splenic flexure และ rectosigmoid junction; rectum มักไม่เกี่ยวข้องเพราะมี collateral มาก

Right-sided ischemia สำคัญ: อาจปวดมากแต่ไม่มีเลือดออก สัมพันธ์กับ SMA insufficiency/AMI และมีโอกาสผ่าตัดหรือเสียชีวิตสูงกว่า left-sided disease

2. อาการและ red flags

ลักษณะ

การตีความ

ปวดบิดไม่มาก + ถ่ายเลือดปริมาณเล็กน้อย–ปานกลาง

เข้ากับ nongangrenous ischemic colitis

ปวดรุนแรงหรือปวดโดยไม่มี rectal bleeding

ต้องประเมิน AMI/โรครุนแรง

ท้องโป่ง bowel sounds หาย

Ileus หรือ ischemia ลุกลาม

Guarding/rebound, shock, worsening acidosis

สงสัย transmural necrosis/perforation

หลัง aortic surgery มี bloody stool หรือ postoperative deterioration

สงสัย colonic ischemia แม้ปวดไม่ชัด

ไม่มีถ่ายเลือดไม่ได้หมายความว่าโรคไม่รุนแรง โดยเฉพาะ right-sided disease

3. การตรวจวินิจฉัย

Laboratory

  • CBC, electrolytes/bicarbonate, BUN/Cr, coagulation, lactate ± blood gas
  • Albumin/LDH ช่วยประเมินความรุนแรง
  • Stool pathogen testing ตามบริบท; ตรวจ C. difficile เมื่อมีความเสี่ยง
  • ผลเลือดปกติไม่ตัด ischemia; leukocytosis และ acidosis ชวนกังวล advanced injury

CT abdomen/pelvis with IV contrast

  • ประเมิน distribution และภาวะแทรกซ้อน
  • อาจพบ segmental wall thickening, edema, thumbprinting/target appearance, fat stranding และ ascites
  • Findings เหล่านี้ ไม่จำเพาะ และ CT ระยะแรกอาจปกติ
  • Pneumatosis, portomesenteric venous gas หรือ free air → ประเมิน necrosis/perforation เร่งด่วน โดยแปลร่วมกับ clinical findings

เลือก multiphasic CTA เมื่อเป็น isolated right-colon ischemia, ปวดรุนแรงโดยไม่มีเลือดออก หรือยังตัด AMI ไม่ได้; ในกรณีนี้ ไม่รอ oral contrast

Lower endoscopy

  • ยืนยันด้วย colonoscopy/sigmoidoscopy ภายใน 48 ชั่วโมง เมื่อผู้ป่วยเหมาะสม
  • ใช้ minimal insufflation และจำกัดการตรวจตาม extent ของโรค
  • เก็บ biopsy ยกเว้นบริเวณ gangrene
  • งดเมื่อมี peritonitis หรือ evidence of irreversible ischemia
  • ลักษณะสนับสนุน: segmental involvement, abrupt transition, rectal sparing และ single-stripe sign
  • Endoscopy ประเมิน mucosa ได้ แต่ไม่สามารถตัด transmural injury ได้ด้วยตัวมันเอง

4. ประเมินความรุนแรงตาม ACG

Poor-outcome factors สำหรับนับระดับ moderate:

Clinical

Laboratory/endoscopy

Male sex

BUN >20 mg/dL

SBP <90 mmHg

Hb <12 g/dL

HR >100/min

LDH >350 U/L

ปวดท้องโดยไม่มี rectal bleeding

Na <136 mmol/L

WBC >15,000/µL

Mucosal ulceration บน colonoscopy
  • Mild: ไม่มีปัจจัยข้างต้น และไม่ใช่ isolated right-sided disease
  • Moderate: มี 1–3 ปัจจัย → supportive care, antibiotics และ surgical consultation
  • Severe: >3 ปัจจัย หรือมี peritoneal signs, pneumatosis/portal venous gas, gangrene, pancolonic disease หรือ isolated right-colon ischemia → ICU ตามความเหมาะสมและ emergent surgical consultation

รายการ ACG เพิ่ม mucosal ulceration และจัด isolated right-sided/pancolonic disease เป็น severe

5. การรักษา

Supportive care

1.       Bowel rest/NPO ตามอาการ และ IV fluids เพื่อฟื้น perfusion

2.       แก้ precipitating cause เช่น dehydration, sepsis, low cardiac output

3.       NG decompression เมื่อมี ileus/อาเจียนหรือท้องโป่งมาก

4.       ทบทวนยาที่เกี่ยวข้อง; ลด vasoconstrictors เมื่อทำได้ แต่ไม่หยุดยาที่จำเป็นจนเกิด hypotension

5.       Serial abdominal examination, vital signs, urine output และติดตาม CBC/lactate/acidosis ตามความรุนแรง

ส่วนใหญ่เริ่มดีขึ้นภายใน 24–48 ชั่วโมง และหายภายใน 1–2 สัปดาห์; หากไม่ดีขึ้นหรือทรุด ต้องประเมินซ้ำและปรึกษาศัลยกรรม

Antibiotics

  • ให้ empiric broad-spectrum IV antibiotics ใน moderate–severe disease
  • ครอบคลุม enteric gram-negative และ anaerobes
  • หลักฐานประโยชน์ในมนุษย์ยังจำกัด; mild disease ไม่จำเป็นต้องได้รับทุกราย

Antithrombotic therapy

  • ไม่ให้ therapeutic anticoagulation เป็น routine เพราะส่วนใหญ่เป็น nonocclusive hypoperfusion
  • ใช้เมื่อมี MVT, arterial thromboembolism หรือข้อบ่งชี้อื่น โดยประเมิน bleeding risk
  • Antiplatelet ใช้ตาม cardiovascular indication ไม่ใช่การรักษา ischemic colitis โดยตรง

6. เมื่อใดต้องผ่าตัด

Urgent surgical assessment/exploration เมื่อมี:

  • Peritonitis, perforation หรือ gangrene
  • Hemodynamic instability หรือ progressive sepsis
  • Massive/persistent bleeding
  • Fulminant colitis/toxic megacolon
  • Clinical deterioration แม้ supportive treatment
  • Imaging น่ากังวล necrosis

ตัด nonviable colon; ใน severe colitis/unstable patient มักหลีกเลี่ยง primary anastomosis และอาจต้องทำ stoma
ไม่ใช้ bowel preparation ก่อน emergency exploration

Primary ischemic colitis โดยทั่วไป ไม่ต้องทำ mesenteric revascularization เว้นพบ large-vessel occlusive disease ซึ่งต้องรักษาตามสาเหตุ

7. ติดตามและภาวะแทรกซ้อน

  • Chronic ischemic colitis, protein-losing enteropathy และ recurrent sepsis
  • Postischemic stricture อาจปรากฏในช่วง 3–6 เดือน; asymptomatic ให้ติดตาม ส่วน symptomatic obstruction อาจต้อง resection
  • Follow-up colonoscopy เมื่ออาการ/เลือดออกคงอยู่ เพื่อประเมิน healing/stricture และตามข้อบ่งชี้ colorectal cancer screening
  • ทบทวนยา ป้องกัน dehydration/constipation และหลีกเลี่ยงการลด BP มากเกินบริบท
  • Thrombophilia testing ไม่จำเป็นทุกราย; พิจารณาในคนอายุน้อยหรือ recurrent episodes
  • ไม่ใช้ steroid รักษา ischemic colitis; หากเข้าใจผิดว่าเป็น IBD อาจเพิ่มความเสี่ยง perforation

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)