Mpox (Monkeypox)
บทนำ
- Mpox
(ชื่อเดิม: Monkeypox) เป็นโรคติดเชื้อไวรัส
zoonotic ที่เกิดจาก Monkeypox virus (MPXV)
ในสกุล Orthopoxvirus (เช่นเดียวกับ Variola
และ Vaccinia virus)
- ลักษณะสำคัญคือผื่น vesicular-pustular คล้าย smallpox
แต่มีความรุนแรงและอัตราตายต่ำกว่า
- ผื่นอาจคล้าย secondary syphilis, HSV, หรือ
VZV ทำให้วินิจฉัยแยกโรคยาก
ชนิดไวรัส (Virology)
- Clade
1 (เดิม Congo Basin/ Central Africa) → รุนแรงกว่า,
อัตราตายสูงกว่า
- Clade
2 (เดิม West Africa) → รุนแรงน้อยกว่า
- ปัจจุบันแบ่งย่อยเป็น subclades (1a, 1b, 2a, 2b)
- การระบาด 2022–2023 ทั่วโลกพบว่าเชื้อส่วนใหญ่เป็น
Clade 2b
- การระบาด 2023–2025 ใน DRC พบ Clade 1a (หลายแหล่ง zoonotic
spillover) และ Clade 1b (มีการแพร่ต่อเนื่องระหว่างคนโดย
sexual contact)
- วัคซีนและยาต้านไวรัส (เช่น tecovirimat) คาดว่ายังมีประสิทธิภาพต่อทุก
clade
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- พบครั้งแรกในคน 1970s DRC หลังจากเลิกวัคซีนฝีดาษ
- เคยมี outbreak ในสหรัฐฯ 2003 จาก prairie dog ติดเชื้อจากหนูแอฟริกา
- 2022
เริ่ม global outbreak →
ส่วนใหญ่ใน MSM (men who have sex with men)
- 2023–2025
Africa outbreak
- Central/East
Africa (DRC, Congo, CAR, Rwanda, Uganda, Burundi): Clade 1a และ 1b, พบในเด็กและผู้ใหญ่, มี sexual transmission ในบางกลุ่ม (เช่น sex
workers)
- West
Africa (Sierra Leone 2025): Clade 2b lineage ใหม่ (A.2.2.1),
sexual transmission เด่นในวัยหนุ่มสาว
การแพร่เชื้อ (Transmission)
- Human-to-human
- Direct
contact: ผื่น, แผล, mucosal
lesions (โดยเฉพาะทางเพศสัมพันธ์)
- Indirect:
fomites (เสื้อผ้า, ผ้าปู)
- Respiratory
secretions: ยังไม่ชัด, ส่วนใหญ่ต้อง contact
ใกล้ชิด
- Vertical
transmission: พบ congenital mpox
- Needlestick,
tattoo, piercing → รายงาน case
- Viral
DNA พบใน semen, urine, saliva แต่ยังไม่ยืนยันการติดต่อทางเพศแบบ
biological fluid
- Animal-to-human:
contact, bite, bushmeat (rodents น่าจะเป็น reservoir)
พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)
- เข้าทางผิวหนัง → replication ที่ lymphatics, viremia → ผื่น
- เข้าทาง respiratory tract →
viral spread ไปยัง lymph nodes, liver, spleen ก่อนเกิดผื่น
- กระตุ้น T-cell, neutralizing antibody, cytokine response
- Histopathology:
ballooning degeneration ของ keratinocytes, pustule ที่มี cell debris
อาการทางคลินิก (Clinical
Manifestations)
- ระยะฟักตัว: 5–13 วัน (เฉลี่ย 7–10 วัน)
- อาการ systemic: ไข้, ปวดกล้าม, headache, lymphadenopathy (เทียบกับ
varicella ที่ LN โตไม่เด่น)
- ผื่น:
- เริ่มจาก macule →
papule → vesicle → pseudo-pustule → crust
- ระยะเวลา 2–3 สัปดาห์
- Clade
2b: เด่นที่ anogenital, perianal, oral lesions
- Clade
1a: generalized, centrifugal distribution (เริ่มที่หน้า,
แขน, ขา)
- Proctitis:
anorectal pain, tenesmus, discharge
- Tonsillitis/ulcerative
pharyngitis
- Ocular
involvement: conjunctivitis, keratitis, อาจรุนแรง
- Neurologic:
encephalitis/encephalomyelitis (rare แต่พบใน HIV)
- Complications:
cutaneous superinfection, bronchopneumonia, sepsis, myocarditis,
necrotizing skin lesions (โดยเฉพาะในผู้ป่วย HIV CD4
< 200)
กลุ่มเสี่ยง (Special Populations)
- Immunocompromised
(HIV CD4 < 200, transplant) → severe, prolonged disease,
high mortality
- Pregnant
→ vertical
transmission →
miscarriage, fetal death, congenital mpox
- Children
< 5 yr →
อัตราตายสูงกว่า
การวินิจฉัย (Diagnosis)
- ควรสงสัย: ผื่น vesicular/pustular หรือ proctitis + มีปัจจัยเสี่ยง (sexual
exposure, travel to endemic area)
- การตรวจหลัก:
- PCR
จาก lesion swab (ควร swab หลายแผล, ไม่ใช้เข็มเจาะ)
- บาง assay แยก clade ได้
แต่ Clade 1b อาจตรวจไม่ออก ต้องใช้หลาย target
gene
- เสริม: serology (IgM/IgG), EM (brick-like virion),
histopathology
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential
Diagnosis)
- Varicella
(chickenpox)
- HSV
oral/genital
- Syphilis,
LGV, chancroid (genital ulcers)
- Impetigo,
Molluscum contagiosum
- Smallpox
(ในบริบท bioterrorism)
- อื่น ๆ: Orf, cowpox, tanapox, bacterial tonsillitis, drug
rash
|
✅ สรุปย่อสำหรับแพทย์:
Mpox เป็นโรค orthopoxvirus ที่มีการเปลี่ยนแปลง
pattern การระบาดตั้งแต่ปี 2022 โดยเน้น
sexual transmission ใน MSM แต่ปัจจุบัน
(2023–2025) มี clade ใหม่ (1b,
2b) ทำให้พบในผู้ใหญ่ทั่วไปทั้งชายและหญิง และในเด็กใน endemic
area ของแอฟริกา การวินิจฉัยอาศัย PCR lesion swab และแยกโรคจาก varicella, HSV, syphilis สำคัญ
กลุ่มเสี่ยง severe ได้แก่ เด็กเล็ก, HIV CD4 < 200, pregnant, transplant patient. |
หลักการจัดการ (Management)
1.
ส่วนใหญ่ → supportive
care
o โรคมัก self-limited (~2 สัปดาห์)
o การดูแล: ยาลดปวด, stool softener, sitz bath, topical lidocaine สำหรับ proctitis/tonsillitis
o รับไว้รักษาใน รพ. หากมี dehydration, pain control ลำบาก,
หรือภาวะแทรกซ้อน
2.
การติดเชื้อแบคทีเรียซ้อน (superinfection)
o ให้ antibiotic ครอบคลุม Staph/Strep (เช่น cellulitis regimen)
3.
Antiviral therapy
o ใช้ในกรณี severe disease หรือ immunocompromised
o ยาที่ใช้ได้:
§ Tecovirimat
(TPOXX) – ออกฤทธิ์ยับยั้ง viral egress, ใช้ได้
oral/IV, ขนาด 600 mg bid (> 40–120 kg),
14 วัน
§ ข้อจำกัด: RCT ไม่พบประโยชน์ชัดเจนใน immunocompetent
§ ใช้กรณี: severe, immunocompromised, ocular disease (ร่วมกับ trifluridine)
§ Brincidofovir
– prodrug ของ cidofovir, oral weekly, nephrotoxicity น้อยกว่า
§ Cidofovir
– IV, nephrotoxic, ใช้กับ probenecid
§ Vaccinia
immune globulin (VIG) – พิจารณาใน severe/progressive
disease ที่มี immunocompromise
o Combination
therapy: พิจารณาใน HIV CD4 <200, transplant,
chemotherapy
กลุ่มพิเศษ (Special Populations)
- Children
& Pregnant: supportive ± tecovirimat
- Clade
1 → เสี่ยง
miscarriage, fetal demise, congenital mpox
- หญิงตั้งครรภ์: หลีกเลี่ยง cidofovir/brincidofovir ในไตรมาสแรก
- พิจารณา C/S หากมี genital lesion
- HIV
- HIV
controlled (CD4 > 350) →
supportive
- HIV
advanced (CD4 < 200, viral load สูง, ไม่ได้ ART) →
combination antiviral + ART ทันที
- Ocular
involvement
- ให้ systemic tecovirimat + topical trifluridine
การป้องกัน (Prevention)
1.
Isolation & Infection control
o Health
care: ใช้ Identify–Isolate–Inform
o PPE:
gown, gloves, eye protection, N95
o Negative
pressure room เฉพาะเมื่อทำ aerosol-generating procedures
o สิ้นสุด isolation เมื่อ scab หลุดหมด + re-epithelialization (~2–4 wk)
2.
วัคซีน (Vaccines)
o MVA
(Modified Vaccinia Ankara, JYNNEOS/IMVANEX/IMVAMUNE)
§ 2
dose SC/ID ห่าง 4 wk
§ Non-replicating,
ปลอดภัยใน immunocompromised & pregnancy
§ ใช้ทั้ง pre-exposure (PrEP) และ post-exposure
(PEP)
o ACAM2000
§ Replication-competent,
single dose, higher adverse effects (myocarditis, eczema vaccinatum)
§ ห้ามใช้ใน immunocompromised/HIV uncontrolled
3.
Pre-exposure prophylaxis (PrEP)
o MSM,
transgender, non-binary with multiple partners, recent STI, sex at venue, or
anticipate risk
o Travelers
ไป endemic Clade 1 area หากมี high-risk
sexual activity
4.
Post-exposure prophylaxis (PEP)
o ควรให้ vaccine ภายใน 4 วันหลังสัมผัส
(ได้ถึง 14 วัน แต่ประสิทธิภาพลดลง)
o High-risk
exposure → แนะนำ MVA vaccine
o Intermediate
risk → พิจารณา
case-by-case
o Contraindicated
vaccine → พิจารณา VIG ± antiviral
5.
Condom use หลังหายป่วย
o WHO
แนะนำใช้ถุงยางสม่ำเสมอ 12 สัปดาห์ หลังฟื้นตัว เนื่องจากตรวจพบ viral DNA ในน้ำอสุจิ
|
สรุปย่อ
|
Vaccinia virus vaccine (MVA vs ACAM2000)
บทนำ
- Vaccinia
virus vaccine เดิมใช้เพื่อกำจัด smallpox
- ปัจจุบันยังมีบทบาทในการป้องกัน smallpox และ
mpox โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง
- มีทั้งชนิด non-replicating (MVA/JYNNEOS) และ replication-competent (ACAM2000)
ประวัติย่อ
- เริ่มจาก variolation (จีน–อินเดีย,
ศตวรรษที่ 10) →
เสี่ยงตายสูง
- ค.ศ. 1796 Edward Jenner ใช้ cowpox
→ พัฒนาสู่
vaccinia virus vaccine
- WHO เริ่มโครงการ eradication 1959 → ใช้ ring
vaccination + surveillance
- Smallpox
ถูกกำจัดได้ในปี 1980 →
หยุดฉีดวัคซีนประจำ แต่ยังเก็บไว้ใช้ใน lab workers,
military, outbreak preparedness
Virology
- Vaccinia
virus: dsDNA, replication ทั้งหมดใน cytoplasm
- ให้ cross-protection ต่อ smallpox,
mpox, orthopoxvirus อื่น ๆ
- ถูกใช้เป็น model system และ vector
vaccine (recombinant technology)
- MVA
(Modified Vaccinia Ankara) →
attenuated, ไม่สร้าง virion ใน mammalian
cells → ปลอดภัยแม้ใน
immunocompromised
วัคซีนที่ใช้ในปัจจุบัน
MVA vaccine (JYNNEOS, IMVANEX, IMVAMUNE)
- Non-replicating,
ปลอดภัยสูง
- ขนาด: 0.5 mL SC × 2 doses (ห่าง 28
วัน)
- Peak
immunity: 14 วันหลัง dose 2
- Dose-sparing:
0.1 mL intradermal × 2 (ใช้ช่วง outbreak, EUA
2022–23)
- Booster:
- Community:
ยังไม่แนะนำ
- Lab
workers: ทุก 2 ปี (virulent
virus เช่น variola, mpox), ทุก 10
ปี (less virulent เช่น vaccinia,
cowpox)
- ข้อห้าม: anaphylaxis ต่อส่วนประกอบ,
intradermal หลีกเลี่ยงในคนมี keloid
- ADR:
injection site rxn, headache, myalgia, lymphadenopathy
ACAM2000 (replication-competent)
- สืบทอดจาก Dryvax, FDA approve 2007 (smallpox), 2024
(mpox)
- วิธีให้: scarification ด้วย bifurcated
needle (~15 pricks), lesion →
vesicle → scab (~2 สัปดาห์) → scar
- Peak
immunity: ~4 สัปดาห์หลังฉีด
- Viral
shedding: สูงสุด 2 สัปดาห์แรก → ต้องปิดแผลด้วย
gauze
- Booster:
q3y (variola/mpox lab workers), q10y (cowpox/vaccinia)
- ADR
& complications (มากกว่า MVA):
- Acute
vaccinia syndrome (ไข้ ปวดเมื่อย)
- Myocarditis/myopericarditis
(6/10,000)
- Eczema
vaccinatum (รุนแรงในคนมี eczema/atopic dermatitis)
- Progressive
vaccinia (immunocompromised, fatal หากไม่รักษา)
- Generalized
vaccinia, autoinoculation (eye involvement)
- Postvaccinial
encephalitis (2–5/ล้าน, เด็กเสี่ยงสูง)
- Contraindications
(non-emergency): immunodeficiency, eczema/skin disease, pregnancy,
<18 yr, cardiac disease or major CAD risk factors
- Emergency
setting: ข้อห้ามเฉพาะ severe immunosuppression
การใช้ในสถานการณ์ต่าง ๆ
- Outbreak/emergency
- Mpox
outbreak (2022): ใช้ MVA เป็นหลัก (PEP
+ PrEP)
- Smallpox
bioterrorism: ACIP แนะนำ ACAM2000
- Routine
non-emergency
- Occupational:
lab workers (variola, mpox, vaccinia, cowpox)
- Community:
ACIP 2023 แนะนำ MVA สำหรับ MSM,
transgender, non-binary + มีพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ
การจัดการภาวะแทรกซ้อน
- Vaccinia
immune globulin (VIG-IV): FDA approve 2005, 2 mL/kg IV
- ใช้รักษา progressive vaccinia, eczema vaccinatum,
generalized vaccinia severe, ocular vaccinia (no keratitis)
- ใช้ป้องกันในเด็ก <1 yr, eczema, immunodeficiency (เมื่อจำเป็นต้องฉีด vaccine)
- Antivirals:
- Tecovirimat
– มีประสิทธิภาพใน animal, ใช้รักษา complication
& mpox outbreak
- Cidofovir
/ Brincidofovir – active vs orthopoxvirus, nephrotoxicity
(cidofovir), oral form (brincidofovir)
- Trifluridine
eye drops – ocular vaccinia
|
Key Points สรุปสั้น
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น