Blood culture & Gram stain / culture
Blood Culture & Bacteremia Essentials
1) ควรเจาะเมื่อใด (ข้อบ่งชี้หลัก)
- โอกาสสูง: Sepsis/ช็อก,
endovascular infection (IE, CIED (cardiovascular implant electronic device),
catheter, graft, septic thrombophlebitis), meningitis/epidural abscess,
vertebral osteomyelitis/discitis, septic arthritis, VA shunt infection
- โอกาสปานกลาง: Pyelonephritis, cholangitis, liver
abscess, severe CAP/VAP, VP shunt infection, cellulitis ในผู้กดภูมิ → เจาะถ้ายังไม่มีตัวอย่างจากแหล่งติดเชื้อก่อนเริ่มยาปฏิชีวนะ หรือมีความเสี่ยง
endovascular
- โอกาสต่ำ (โดยทั่วไปไม่จำเป็น): Non-severe cellulitis,
cystitis/prostatitis, non-severe CAP/HAP, ไข้หลังผ่าตัด
<48 ชม.
ไข้/เม็ดเลือดขาวปกติ ไม่ตัด
bacteremia; ตัดสินใจจากบริบทคลินิก
2) วิธีเก็บตัวอย่างที่ถูกต้อง (ลด contamination
เพิ่ม yield)
- เวลา: เจาะ ก่อนให้ยาปฏิชีวนะ
- จำนวน “ชุด” (set): อย่างน้อย 2 ชุด (แนะนำ 2–3 ชุด);
1 ชุด = ขวด aerobic + anaerobic
- คิดถึง 4 ชุด เฉพาะกรณีโอกาส bacteremia
สูง + เชื้อมักเป็นตัวที่พบปนเปื้อนบ่อย
(เช่น CoNS [coagulase negative strep]) ใน PVE
(prosthetic valve endocarditis)/CIED/graft หรือได้รับยามาก่อน
- ตำแหน่ง: Peripheral venipuncture ดีกว่า
line (ปนเปื้อนน้อยกว่า); หากสงสัย
CRBSI ให้เจาะทั้งจาก line (ทุก lumen)
และ เส้นเลือดรอบนอก
พร้อมระบุแหล่งบนฉลาก
- ผิวหนัง/ฝาขวด: 2% alcoholic chlorhexidine ที่ผิวหนัง; 70% IPA (isopropyl alcohol) เช็ดฝาขวด → ปล่อยให้แห้ง 30–60 วิ ก่อนแทง
- ลำดับใส่ขวด:
- ใช้ butterfly →
ใส่ aerobic ก่อน
- ใช้ syringe และเลือดพอใส่สองขวด → ใส่
anaerobic ก่อน (อากาศท้ายหลอด)
- ได้เลือด ≤10 mL → ใส่ ทั้งหมดลง
aerobic
- จำนวนเลือด (ปัจจัยสำคัญที่สุด):
- ผู้ใหญ่: 20 mL/ชุด (10 mL ต่อขวด)
- เด็ก: ปรับตามน้ำหนัก
(โดยมากปริมาณน้อยกว่า; อาจเลือกใส่ aerobic 2 ขวดถ้าเลือดพอ)
- หลายตำแหน่งดีกว่า ตำแหน่งเดียว
(ช่วยแปลผลปนเปื้อน)
- Initial
specimen diversion device ช่วยลด contamination
(<1%) หากมีใช้งาน
- หลีกเลี่ยง “single set” เสมอ
(ทั้งไวต่ำและแปลผลจริง/ปนเปื้อนไม่ได้)
3) ห้องปฏิบัติการ & ระยะฟักเชื้อ
- ระบบ continuous monitoring ตรวจพบเชื้อส่วนใหญ่ภายใน
≤5 วัน (เชื้อทั่วไปมักขึ้นใน
48 ชม.)
- ขยายระยะ เมื่อสงสัยเชื้อเฉพาะ: Legionella/Francisella
~7 วัน; เชื้อรา 14 วัน; Brucella 21 วัน; Mycobacteria 28 วัน
- ผู้ได้ยามาแล้ว: ใช้ขวดที่มี resin/charcoal/lytic agents
ช่วย neutralize ยา
- การระบุเชื้อ: Gram + biochemical, MALDI-TOF, PCR/NAAT
(รวมยีนดื้อยา); ต้องคง culture-based
AST/MIC เพื่อเลือกยาที่เหมาะ
4) การแปลผล: เชื้อไหน “จริง” เชื้อไหน
“อาจปนเปื้อน”
- ถือว่า significant เสมอ: Staphylococcus
aureus, S. pneumoniae, GAS, Enterobacteriaceae, H.
influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroidaceae, Candida
spp.
- อาจจริง/อาจปนเปื้อน (ดูบริบท/จำนวนขวด/เวลาเป็นบวก):
Enterococci, viridans streptococci, Clostridium บางชนิด
- มักเป็นปนเปื้อน (ยกเว้นบริบทชี้สนับสนุน):
CoNS (ยกเว้น S. lugdunensis), Corynebacterium
spp. (ยกเว้น C. jeikeium/C. diphtheriae), Cutibacterium
acnes, Bacillus spp. (ยกเว้น B.
anthracis), Micrococcus
ปัจจัยช่วยแปลผล: จำนวนชุดที่เป็นบวก, เวลาแจ้งบวก (time-to-positivity), แหล่งที่เจาะ (line
vs peripheral), ความน่าจะเป็นตามคลินิก
5) รูปแบบของ bacteremia
- Intermittent:
มักมาจากแหล่งนอกหลอดเลือด (ผิวหนัง กระดูกข้อต่อ ปอด GI/GU
CNS) → การเก็บหลายชุดเพิ่มโอกาสพบ
- Continuous:
มักมี endovascular focus (IE, septic
thrombophlebitis, infected aneurysm, catheter/graft/device infection), ช่วงต้นของ typhoid/brucellosis
6) เมื่อใดต้อง เจาะติดตาม (follow-up
cultures) หลังเริ่มยา (ภายใน 24–48 ชม.)
- S.
aureus bacteremia, S. lugdunensis
- สงสัย/ยืนยัน endovascular infection (IE, CIED,
catheter, graft, septic thrombophlebitis) หรือ ผู้มีความเสี่ยงสูงต่อ
endovascular
- ไข้/เม็ดเลือดขาวยังไม่ดีขึ้น >72 ชม.,
ตำแหน่งติดเชื้อที่ยาซึมไม่ดี (abscess, joint), เชื้อดื้อหลายขนาน, แหล่งไม่ชัดเจน
7) เกณฑ์คุณภาพที่ควรรู้
- เป้าหมาย contamination rate <1% → ถ้าเกิน
ทบทวนขั้นตอน/อบรมใหม่
- ระวัง “เครื่องร้องบวก แต่ Gram/เพาะไม่ขึ้น” (overfill,
leukocytosis) → แจ้งแพทย์และ เจาะซ้ำ
|
Mini-Algorithm (Order Set) 1. ประเมินโอกาส bacteremia → สูง/กลาง = เจาะ
2–3 ชุด จาก ต่างตำแหน่ง
ก่อนยาฆ่าเชื้อ 2. เตรียมผิวหนัง/ฝาขวดถูกต้อง + ระบุ site/เวลา/ก่อน-หลังยาชัดเจน 3. ผู้ใหญ่ 20 mL/ชุด (10+10); เด็กตามน้ำหนัก 4. ส่งห้องแล็บทันที; พิจารณา resin
bottles ถ้าได้ยามาแล้ว 5. ได้ผลบวก → แปลผลตาม ชนิดเชื้อ/จำนวนชุด/เวลาเป็นบวก/แหล่งเจาะ/คลินิก 6. S. aureus หรือสงสัย endovascular
→ ทำ echo, เริ่ม pathway และ
follow-up cultures 24–48 ชม. |
Gram stain & Culture: เก็บ–แปล–เชื่อมกับการรักษา
1) หลักเก็บตัวอย่างที่ถูกต้อง
(ส่งผลต่อคุณค่าของผลแล็บโดยตรง)
- เลือกชนิดตัวอย่างให้ตรงโรค/ตำแหน่ง และ เก็บก่อนให้ยาปฏิชีวนะ
- หลีกเลี่ยงการปนเปื้อน: ทำความสะอาดผิว/รูเปิด,
ใช้ภาชนะปลอดเชื้อ, ปริมาตรเพียงพอ
- ติดฉลาก/ใบคำขอให้ข้อมูลสำคัญ: ตำแหน่ง,
เวลาที่เก็บ, อาการ, ยาปฏิชีวนะที่ได้, ภาวะกดภูมิ
- ส่งถึงห้องแล็บเร็ว; ชิ้นเนื้อ/ของเหลว ดีกว่าสวอป
เมื่อทำได้
2) การอ่าน Gram stain: คิดเป็น “บริบท + คุณภาพชิ้นงาน”
Sterile sites (CSF,
pleural/pericardial/synovial/peritoneal fluids, tissue):
- พบแบคทีเรีย = สำคัญเสมอ (แม้ปริมาณน้อย);
ลบ ไม่ตัด การติดเชื้อ
- เพิ่มความไวด้วย cytospin ใน CSF
Non-sterile sites (sputum, throat, wound, genital
swab):
- ดู คุณภาพ: WBC มาก + epithelial
cell น้อย = ดี; epith. มาก =
พิจารณาปฏิเสธเพาะ
- ดู pattern: รูปร่าง/การจัดเรียง/ปริมาณ
+ WBC; ระวัง ผู้ป่วยนิวโทรพีเนีย WBC อาจน้อยแม้มีติดเชื้อ
- ตัวอย่างชี้แนะ:
- GPC
clusters → Staphylococcus
spp. (อย่าสับสนกับยีสต์—ขนาดใหญ่/ budding/pseudohyphae)
- GPC
chains/diplococci →
Streptococcus/Enterococcus (diplococci แลดูรี = S.
pneumoniae)
- GPB
ใหญ่แบบ “box-car” →
Clostridium/Bacillus/Lactobacillus; แตกกิ่ง → Nocardia/Actinomyces
- GNB
แท่งอ้วน = Enterobacterales; เพรียว/บาง
= Pseudomonas ฯลฯ; โค้ง
= Vibrio/Campylobacter
- สิ่งที่ Gram stain ไม่เห็นดี: Mycoplasma,
Chlamydia; Mycobacterium อาจ “beaded”
- ยาปฏิชีวนะก่อนเก็บ → รูปร่างยืด/filamentous
ได้
3) การเพาะเชื้อ:
เลือกอาหารเลี้ยง–สภาวะ–ทดสอบตั้งโต๊ะ
- สภาวะเลี้ยง: 35–37°C; บรรยากาศ aerobic/anaerobic/CO₂
5%; บางชนิดต้อง microaerophilic (Campylobacter)
- อาหารเลี้ยงสำคัญ
- Blood
agar: โตได้กว้าง + เห็น hemolysis
- α: S. pneumoniae,
viridans
- β: S. pyogenes, Listeria
(บางราย), S. agalactiae อ่อน ๆ
- γ: Enterococcus
- Chocolate:
ต้อง X/V factor →
H. influenzae
- MacConkey:
คัดเลือก GNB; lactose + (ชมพู) = E.
coli, Klebsiella, Enterobacter; − (ใส) = Pseudomonas,
Proteus, Salmonella, Shigella
- Selective
media อื่น ๆ ตามโรค (เช่น Neisseria,
Legionella, Salmonella/Shigella, Bordetella)
- ลักษณะโคโลนีช่วยได้: mucoid (Klebsiella),
swarming (Proteus), fruity odor (P. aeruginosa), draftsmen (S.
pneumoniae)
- Bench
tests สั้น ๆ
- Catalase:
staph (+) vs strep/entero (−)
- Coagulase/latex
agglutination: แยก S. aureus
- Oxidase:
Pseudomonas/Vibrio/Aeromonas (+) vs Enterobacterales (−)
- Lancefield
grouping: β-hemolytic
strep; Enterococcus = กลุ่ม D
- Bile
solubility: ยืนยัน S. pneumoniae
- MALDI-TOF:
ระบุชนิดได้เร็วเมื่อมี pure colony; เชื่อมกับ
AST/MIC
4) การเชื่อม Gram กับ Culture
(Correlation Pearls)
- Gram
มีหลายชนิด แต่เพาะขึ้นชนิดเดียว (aerobe) → นึกถึง anaerobes/organism
โตยาก/ได้ยาก่อน
- Gram
+ แต่ culture − → prior antibiotics, fastidious/anaerobes, สื่อเลี้ยงไม่เหมาะ
- ผลจาก non-sterile: อย่ามองข้าม
“เชื้อร่วม” ที่ Gram เห็นแต่เพาะไม่เลือก
(จำเป็นต้องขอ anaerobic/ selective plates)
5) กับดัก/ข้อควรระวัง
- คุณภาพสเมียร์/การย้อม: over-decolorize → GP กลายเป็น GN;
under-decolorize ตรงข้าม
- สับสนยีสต์กับ GPC; กรณี GPB ไม่มี WBC ในชิ้นเนื้อ → นึกถึง gas gangrene
- **
specimen จาก line/แผลผิว**
เสี่ยงปนเปื้อนสูง—พิจารณาคุณค่าทางคลินิกก่อนสรุป
- Neutropenia:
WBC ต่ำ ไม่ตัด การติดเชื้อ
- ขอแล็บช่วย: หากสงสัยเชื้อเฉพาะ (anaerobe,
Legionella, Nocardia, Mycobacteria, Fungi) ให้แจ้งตั้งแต่ส่งชิ้นงาน
6) Quick Guide สำหรับตำแหน่งพบบ่อย
- Sputum:
รับเมื่อ WBC สูง/epith. ต่ำ; GPC chains + α-hemolysis
→ S. pneumoniae;
GNB เยอะ + risk factor →
ครอบคลุม Enterobacterales/Pseudomonas ตามบริบท
- Urine:
GN bacilli สั้น/ค็อกโคแบซิลไล—E. coli, Klebsiella;
ถ้า GPC chains →
คิด Enterococcus
- Wound/Diabetic
foot: มัก polymicrobial; Gram เห็น anaerobes
(GNB fusiform, GPB ใหญ่) → ขอ anaerobic
culture
- CSF/ข้อ/ช่องท้อง/ช่องอก: พบเชื้อเล็กน้อยก็ มีนัยสำคัญ;
เพาะทั้ง aerobic/anaerobic; แจ้งสงสัย Listeria
ในผู้สูงอายุ/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
|
ทำให้ผล “นำการรักษา” ได้จริง
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น