Tumor markers (AFP, CEA, CA 125, CA 19-9, PSA,...)

Tumor markers

---

🧬 บทนำ (Introduction)

Tumor marker คือ สารชีวเคมีที่สามารถตรวจวัดได้ในเลือด ปัสสาวะ หรือของเหลวในร่างกาย ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเกิด neoplastic process โดยอาจสร้างจาก tumor cells เอง หรือจาก host tissue ที่ตอบสนองต่อการเจริญของเนื้องอก

อย่างไรก็ตาม ไม่มี tumor marker ใดที่มีความไว (sensitivity) และจำเพาะ (specificity) เพียงพอที่จะใช้เป็นการตรวจคัดกรอง (screening test) ในประชากรทั่วไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ ยกเว้นบางกรณีเฉพาะทาง

---

🧩 ประเภทของ Tumor Marker ที่ใช้บ่อยในทางคลินิก

Tumor Marker	มะเร็งที่สัมพันธ์	ข้อสังเกต / หมายเหตุทางคลินิก
AFP (Alpha-fetoprotein) < 10 ng/mL (ผู้ใหญ่) อาจสูงในหญิงตั้งครรภ์ / ทารก	Hepatocellular carcinoma, germ cell tumor	> 400 ng/mL ในผู้มี cirrhosis บ่งชี้ HCC ได้สูง แต่ยังต้องอาศัย imaging
CEA (Carcinoembryonic antigen) < 3 ng/mL (non-smoker), < 5 ng/mL (smoker)	Colorectal, pancreatic, gastric, breast, lung	ขึ้นได้จาก smoking, IBD, hepatitis, pancreatitis
CA 125 < 35 U/mL	Epithelial ovarian cancer	ขึ้นใน endometriosis, menstruation, pregnancy, ascites จาก non-cancer
CA 19-9 < 37 U/mL	Pancreatic, biliary tract cancer	ขึ้นใน cholangitis, pancreatitis, obstructive jaundice
CA 15-3 / CA 27.29 < 30 U/mL	Breast cancer	ใช้ติดตามการรักษาและ recurrence เท่านั้น
PSA (Prostate-specific antigen) < 4.0 ng/mL (โดยทั่วไป); Age-specific ranges: <50 ปี: <2.5, 50–59 ปี: <3.5, 60–69 ปี: <4.5, ≥70 ปี: <6.5	Prostate cancer	ขึ้นใน BPH, prostatitis, urinary retention, หลังทำ biopsy / ejaculation
β-hCG (Beta-human chorionic gonadotropin) < 5 mIU/mL (non-pregnant)	Trophoblastic disease, germ cell tumor	สูงใน pregnancy, hypogonadism, marijuana use
Calcitonin < 10 pg/mL	Medullary thyroid carcinoma	ใช้คัดกรองใน MEN2 หรือ F/U หลังผ่าตัด thyroid
Thyroglobulin < 55 ng/mL (ขึ้นกับ assay)	Differentiated thyroid cancer	ใช้ติดตามหลัง thyroidectomy เท่านั้น; ต้องตรวจ anti-Tg ร่วม
Chromogranin A (CgA) < 100 ng/mL (ขึ้นกับ assay)	Neuroendocrine tumor	ขึ้นใน renal failure, hepatic disease, หรือผู้ใช้ PPI
LDH (Lactate dehydrogenase) 100–190 U/L (ขึ้นกับห้องแล็บ)	Germ cell tumor, lymphoma, leukemia	เป็น nonspecific marker สะท้อน tumor burden หรือ tissue necrosis
NSE (Neuron-specific enolase) < 16 ng/mL	Small cell lung cancer, neuroblastoma	อาจขึ้นใน stroke, hemolysis, renal failure
CA 72-4 < 6 U/mL	Gastric, ovarian mucinous carcinoma	ใช้ร่วมกับ CEA หรือ CA19-9 เพื่อเพิ่มความจำเพาะ
CYFRA 21-1 < 3.3 ng/mL	Non-small cell lung cancer (especially squamous)	ขึ้นใน renal disease, benign lung disease
ProGRP (Pro-gastrin releasing peptide) < 65 pg/mL	Small cell lung cancer	มีความจำเพาะมากกว่า NSE
β2-Microglobulin 0.7–1.8 mg/L	Multiple myeloma, lymphoma	ขึ้นใน renal failure; ใช้ประเมิน prognosis

---

🧠 บทบาทของ Tumor Marker

1.       Screening

o   ใช้ในบางกลุ่มเฉพาะ เช่น

§  AFP + Ultrasound สำหรับผู้มี chronic hepatitis B/C เพื่อตรวจหา HCC

§  PSA สำหรับ prostate cancer screening (ขึ้นกับอายุและปัจจัยเสี่ยง)

o   ในประชากรทั่วไป ไม่แนะนำให้ใช้ marker ใดเป็นการคัดกรองเดี่ยว

2.       Diagnosis / Differential diagnosis

o   ใช้ร่วมกับ clinical findings และ imaging เช่น AFP >400 ng/mL ในผู้มีตับแข็งบ่งชี้ HCC ได้สูง

o   แต่ต้องระวังผลบวกเทียม (false positive)

3.       Prognosis / Staging

o   เช่น CEA ใน colorectal cancer, LDH ใน lymphoma มีความสัมพันธ์กับ tumor burden

4.       Monitoring response to therapy

o   Marker ลดลงหลังการรักษาบ่งถึงการตอบสนอง

o   Marker เพิ่มขึ้นในระยะติดตามอาจหมายถึง recurrence

---

⚠️ เหตุผลที่ Tumor Marker อาจ “ขึ้นผิดปกติ” โดยไม่ใช่มะเร็ง

สาเหตุ	ตัวอย่าง marker ที่มักขึ้น
Physiologic	CA125 (menstruation, pregnancy), AFP (pregnancy, neonate)
Benign disease / inflammation	CEA (smoker, IBD), CA19-9 (cholangitis, pancreatitis), PSA (BPH, prostatitis)
Hepatic / renal dysfunction	AFP, CEA, CgA
Medication	PPI → CgA, anti-androgen → PSA drop

---

🩺 แนวทางเมื่อพบ Tumor Marker สูงจากการตรวจคัดกรอง

1. ทบทวนบริบทก่อน

• ดูว่าผู้ป่วยมี อาการหรือปัจจัยเสี่ยง ของมะเร็งหรือไม่
• ทบทวน ประวัติทางสูติกรรม, ยา, โรคตับ, การสูบบุหรี่, ประจำเดือน, การตั้งครรภ์

2. ตรวจซ้ำเพื่อยืนยัน

• ทำ repeat test หลัง 4–6 สัปดาห์ ในภาวะที่ไม่มีการอักเสบหรือรอบเดือน
• ถ้าค่ากลับสู่ปกติ → ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม

3. พิจารณาการตรวจเพิ่มเติม

• ถ้ายังคงสูงโดยไม่มีอาการ → พิจารณาตรวจภาพ (Ultrasound, CT, MRI) เฉพาะที่สอดคล้องกับ marker นั้น เช่น
• CA125 → Ultrasound pelvis
• AFP → Ultrasound liver
• PSA → Digital rectal exam ± prostate imaging
• หลีกเลี่ยงการ “scan ทั้งตัวโดยไม่มีข้อบ่งชี้”

4. ติดตามต่อเนื่อง (Surveillance)

• หากผลยังไม่ชัดเจน → ติดตามทุก 3–6 เดือน ร่วมกับ clinical assessment
• ถ้ามีแนวโน้มค่าขึ้นต่อเนื่อง → ส่งต่อเฉพาะทางเพื่อประเมินเพิ่มเติม (oncologist หรือ organ-specific specialist)

---

🔍 สรุปหลักการสำคัญ Tumor marker เป็น เครื่องมือเสริม ไม่ใช่เครื่องมือวินิจฉัยหลัก ไม่ควรใช้เพื่อคัดกรองในคนทั่วไป เพราะอัตรา false positive สูง เมื่อค่า marker สูง ต้องประเมิน clinical context, ทำซ้ำ, และตรวจเฉพาะที่ตามความเสี่ยง การสื่อสารกับผู้ป่วยมีความสำคัญ เพื่อลดความวิตกกังวลจากผลตรวจที่ไม่จำเพาะ

---

แนวทางการตรวจเพิ่มเติม (Next Investigation)

🩸 ตาราง Interpretation → Next Investigation ของ Tumor Marker

Tumor Marker	ค่าผิดปกติ	การแปลผลเบื้องต้น	แนวทางต่อไป
AFP	สูงเล็กน้อย (<100 ng/mL)	อาจพบใน chronic hepatitis, cirrhosis, pregnancy	ตรวจ Ultrasound ตับ ถ้ามีความเสี่ยง HCC; ตรวจซ้ำใน 3–6 เดือน
	สูงมาก (>400 ng/mL)	สงสัย HCC หรือ germ cell tumor	Imaging liver (US → CT/MRI), ตรวจ β-hCG ร่วม ถ้าสงสัย germ cell tumor
CEA	สูงเล็กน้อย (3–10 ng/mL) โดยเฉพาะใน smoker	อาจเป็น benign (IBD, pancreatitis, smoking)	หยุดสูบบุหรี่ / รักษาโรคอักเสบก่อน แล้วตรวจซ้ำใน 4–6 สัปดาห์
	สูงต่อเนื่องหรือเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ	อาจเป็น malignancy โดยเฉพาะ GI tract	Colonoscopy / CT abdomen/pelvis ตามอาการและอายุ
CA 125	35–100 U/mL	อาจพบใน endometriosis, menstruation, pelvic inflammation	ตรวจซ้ำหลัง หมดประจำเดือน ≥4 สัปดาห์, ถ้ายังสูง → Pelvic ultrasound
	>200 U/mL หรือเพิ่มต่อเนื่อง	สงสัย ovarian / peritoneal malignancy	Transvaginal US, CT/MRI pelvis, พิจารณา Gyne-onc consult
CA 19-9	37–200 U/mL	อาจพบใน cholangitis, pancreatitis, benign jaundice	ตรวจ LFT, Ultrasound upper abdomen เพื่อหาการอุดตัน
	>500–1000 U/mL	สงสัย pancreatic / biliary tract cancer	CT abdomen (pancreas protocol) หรือ MRCP
CA 15-3 / CA 27.29	>30 U/mL	ใช้ติดตาม breast cancer หลังรักษา	ถ้าเพิ่มขึ้น → ประเมิน recurrence ด้วย mammogram / PET-CT
PSA	4–10 ng/mL (gray zone)	อาจเป็น BPH, prostatitis, recent ejaculation	Digital rectal exam, Repeat PSA หลัง 4–6 สัปดาห์ เมื่อไม่มีอักเสบ
	>10 ng/mL หรือ PSA velocity >0.75/yr	สงสัย prostate cancer	Prostate MRI, Biopsy ตาม risk stratification
β-hCG	>5 mIU/mL (non-pregnant)	อาจเป็น germ cell tumor หรือ trophoblastic disease	ตรวจ AFP ร่วม, ทำ CT chest/abdomen/pelvis
Calcitonin	>10 pg/mL	อาจเป็น medullary thyroid carcinoma	Neck ultrasound, ตรวจ RET mutation ถ้ามีประวัติ MEN2
Thyroglobulin	ตรวจหลัง thyroidectomy แล้วไม่ควรพบ	ถ้ายังสูง → residual / recurrent thyroid cancer	ตรวจ Anti-Tg antibody, ทำ Neck US ± Whole-body scan
Chromogranin A (CgA)	>100 ng/mL	อาจเป็น neuroendocrine tumor หรือ false ↑ จาก PPI	หยุด PPI ≥2 สัปดาห์, ถ้ายังสูง → CT/MRI abdomen, Ga-68 PET/CT
LDH	สูงกว่าปกติ	อาจบ่งถึง tumor burden หรือ tissue necrosis	ประเมินโรคหลัก เช่น lymphoma → ทำ CT / PET-CT, CBC
NSE / ProGRP	สูง	ชี้ไปทาง small cell lung cancer	CT chest, Bronchoscopy ± biopsy
β2-Microglobulin	สูง	สะท้อน tumor burden ใน lymphoma, myeloma	ตรวจ Renal function, SPEP / UPEP, Bone marrow

---

🔎 แนวทางทั่วไปเมื่อพบ Tumor Marker สูงโดยไม่มีอาการ

ขั้นตอน	แนวทางปฏิบัติ
1️⃣ ทบทวนปัจจัยที่ทำให้ผลคลาดเคลื่อน	รอบเดือน, การตั้งครรภ์, โรคตับ/ไต, การสูบบุหรี่, ยา (PPI, antiandrogen)
2️⃣ ตรวจซ้ำในระยะเวลาเหมาะสม	ส่วนใหญ่ 4–6 สัปดาห์ หลังพ้นภาวะอักเสบหรือรอบเดือน
3️⃣ ตรวจภาพเฉพาะที่ตามความสัมพันธ์ของ marker	เช่น CA125 → Pelvic US, AFP → Liver US, PSA → Prostate MRI
4️⃣ ติดตาม trend ของค่า marker	ค่าเพิ่มต่อเนื่องมีความหมายมากกว่าค่าครั้งเดียว
5️⃣ ปรึกษาเฉพาะทาง (oncologist / organ specialist)	หากผลคงสูงหรือพบ lesion จาก imaging

 

🧭 Key Takeaways Tumor marker ใช้เพื่อการติดตามและสนับสนุนการวินิจฉัย ไม่ควรใช้คัดกรองในคนปกติ การตีความต้องอาศัย clinical context + trend ของค่า False positive พบได้บ่อย ต้องยืนยันซ้ำและตรวจจำเพาะเฉพาะที่ การสื่อสารกับผู้ป่วยสำคัญมากเพื่อลดความกังวลจากค่าผิดปกติที่ไม่จำเพาะ