Edema

Edema

---

Pathophysiology and Etiology of Edema

🩺 บทนำ (Introduction)

Edema หมายถึงอาการบวมจากการเพิ่มของปริมาตรน้ำในช่องว่างระหว่างเซลล์ (interstitial fluid expansion)
เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น

• ระบบหัวใจล้มเหลว (Heart failure)
• โรคตับแข็ง (Cirrhosis)
• Nephrotic syndrome

Localized edema มักเกิดจาก:

• Venous obstruction (เช่น DVT, venous stasis)
• Allergic reactions (เช่น laryngeal edema)

---

⚙️ พยาธิสรีรวิทยาของการเกิด Edema

1. สองกลไกหลัก

1.       ความผิดปกติของ capillary hemodynamics → ทำให้ของเหลวเคลื่อนออกจากหลอดเลือดเข้าสู่ interstitium

2.       การคั่งของโซเดียมและน้ำโดยไต

อาการบวมเห็นชัดเมื่อ interstitial volume เพิ่มขึ้น ≥ 2.5–3 ลิตร
ไตมีบทบาทสำคัญเพราะการเก็บน้ำ/โซเดียมช่วยคง plasma volume ไว้ แม้ของเหลวส่วนใหญ่จะคั่งใน interstitium

---

💧 กลไกระดับหลอดเลือดฝอย (Capillary Hemodynamics)

2. กฎของ Starling (Starling’s Law)

Net filtration = LpS[(Pcap - Pif) - σ(πcap - πif)]

• LpS: capillary permeability × surface area
• σ: reflection coefficient of proteins
• Pcap/Pif: hydraulic pressures
• πcap/πif: oncotic pressures

อย่างไรก็ตาม Starling’s classic model ไม่ตรงกับสรีรวิทยาจริงทั้งหมด:

• Interstitial space มีโครงสร้างเป็น gel matrix + GAGs + collagen → กักน้ำและโปรตีนบางส่วน
• Capillary glycocalyx ทำหน้าที่เป็น filtration barrier → อัลบูมินถูกกันไว้ใต้ชั้นนี้ ทำให้ oncotic pressure ที่แท้จริงต่างจากที่วัดได้ใน interstitium
• การกรองของเหลว (filtration) มักเกิดตลอดแนวของหลอดเลือดฝอย → ไม่มี “absorption phase” ชัดเจน
• Lymphatic system เป็นตัวนำของเหลวและโปรตีนกลับเข้าสู่การไหลเวียน

---

🔍 กลไกที่ก่อให้เกิด Edema

1. เพิ่ม Capillary Hydrostatic Pressure

• จากการเพิ่ม venous pressure
• Heart failure
• Cirrhosis (sinusoidal hypertension)
• Venous obstruction (DVT)
• ความดันฝั่ง arterial มักไม่กระทบมาก เพราะมีการควบคุมโดย precapillary sphincter

2. ลด Plasma Oncotic Pressure (Hypoalbuminemia)

• จาก albumin loss (nephrotic syndrome) หรือ ลดการสังเคราะห์ (liver disease)
• แต่ hypoalbuminemia เพียงอย่างเดียวอาจไม่พอให้เกิด edema หากไม่มีปัจจัยอื่นร่วม

3. เพิ่ม Capillary Permeability

ทำให้โปรตีนและน้ำรั่วออกได้มากขึ้น เช่น

• Burns, sepsis, ARDS → cytokine-mediated injury
• Interleukin-2 / VEGF (vascular endothelial growth factor) therapy
• Idiopathic capillary leak syndrome
• Diabetes mellitus (AGEs (advanced glycosylation end products)-induced endothelial injury)
• Kwashiorkor (leukotriene-mediated permeability increase)

4. Lymphatic Obstruction (Lymphedema)

• หลังผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง (เช่น มะเร็งเต้านม)
• พบได้ใน “nephrogenic ascites”

5. Myxedema (Hypothyroidism)

• การสะสม mucopolysaccharides และโปรตีนใน interstitium → ดึงน้ำ → บวมแข็ง
• Lymphatic drainage ลดลง

---

🧠 ปัจจัยป้องกันการบวม (Compensatory Mechanisms)

• เพิ่ม lymphatic drainage เมื่อมี fluid overload
• เพิ่ม interstitial pressure → ลดแรงกรองสุทธิ
• Pulmonary capillary มีความ permeable ต่อโปรตีนมากกว่า skeletal muscle → hypoalbuminemia มักไม่ทำให้ pulmonary edema ถ้าไม่มี left heart pressure สูงร่วม

---

🧂 การคั่งของเกลือและน้ำโดยไต (Renal Sodium Retention)

เกิดได้ทั้งจาก:

• การตอบสนองที่เหมาะสม (appropriate) → effective arterial blood volume ลด (heart failure, cirrhosis)
• การคั่งผิดปกติ (inappropriate) → primary renal disease

กลไกหลัก:
ลด GFR + เพิ่ม tubular sodium reabsorption โดย

• Renin–angiotensin–aldosterone system
• Sympathetic nervous system
• ADH

Cirrhosis: cardiac output สูงแต่ perfusion ลดเพราะ vasodilation → RAAS และ ADH กระตุ้น → sodium retention
Heart failure: cardiac output ต่ำ → RAAS กระตุ้นเช่นเดียวกัน

---

❤️ ตัวอย่าง: Edema ใน Heart Failure

1.       เพิ่ม venous pressure → hydrostatic pressure สูง

2.       ลด renal perfusion → sodium retention

3.       Neurohormonal activation → vasoconstriction + water retention

4.       BNP/ANP ต้านได้ไม่เพียงพอ

Right heart failure: peripheral edema, ascites
Left heart failure: pulmonary edema (เมื่อ pulmonary capillary pressure >18–20 mmHg)

---

💊 Drug-induced Edema

กลุ่มยา	กลไก	ตัวอย่าง
Vasodilators	ลด BP → RAAS กระตุ้น	Minoxidil, Diazoxide
TZD (antidiabetic)	↑ Na reabsorption (ENaC)	Pioglitazone, Rosiglitazone
Calcium channel blockers	Arteriolar dilation → leakage	Amlodipine
NSAIDs	↓ PG synthesis → Na retention	Ibuprofen
Estrogens	↑ Na retention (โดยเฉพาะตับผิดปกติ)	OCPs
Pramipexole	unknown mechanism	Parkinson’s drug
Docetaxel	dose-related capillary leak	Cancer chemotherapy

---

🍞 Refeeding Edema

• เกิดหลังอดอาหาร → insulin surge หลังรับคาร์โบไฮเดรต
• Insulin กระตุ้นการดูดกลับ sodium → เกิด edema

---

🔑 สรุปใจความสำคัญสำหรับเวชปฏิบัติ

กลไกหลัก	ตัวอย่างโรค
↑ Hydrostatic pressure	HF, cirrhosis, venous obstruction
↓ Oncotic pressure	Nephrotic syndrome, liver disease
↑ Capillary permeability	ARDS, sepsis, burns
↓ Lymphatic drainage	Malignancy, post-surgery
↑ Renal Na⁺ retention	HF, cirrhosis, nephrotic syndrome
Endocrine/metabolic	Hypothyroidism (myxedema), refeeding

---

Clinical features & evaluation of generalized edema (adult)

1) นิยามและการจำแนก

• Edema: บวมจาก interstitial fluid เพิ่มขึ้น; ถ้ารุนแรงและทั่วตัว = anasarca
• แบ่งตามตำแหน่ง/ลักษณะ
• Peripheral edema: pitting (พบบ่อย) vs non-pitting (คิดถึง lymphedema, myxedema)
• Pulmonary edema, Ascites, อวัยวะเฉพาะที่ (periorbital, scrotal)
• จำแนกตาม “ด้าน/เวลา”
• ข้างเดียว/ไม่สมมาตร vs สองข้าง
• เฉียบพลัน (<72 ชม.) vs เรื้อรัง

---

2) โครงคิดพยาธิสรีรวิทยา (จำเป็นต่อการตีความอาการ)

Edema เกิดเมื่อมีทั้ง:

1.       ความเปลี่ยนแปลง Starling forces (↑hydrostatic, ↓oncotic, ↑permeability) และ

2.       ไตคั่งเกลือ-น้ำ (primary renal หรือ secondary จาก ↓cardiac output / ↓SVR เช่น HF, cirrhosis)

ระวัง: ใน HF/cirrhosis การขับน้ำเร็วไปอาจทำให้ hemodynamics แย่ลง แม้อาการบวมลดลง

---

3) Peripheral edema: วิธีประเมินแบบเป็นขั้นตอน

3.1 ตรวจร่างกาย/ข้อมูลพื้นฐานที่ต้องบันทึกทุกครั้ง

• น้ำหนักตัวรายวัน, เกรด pitting (เพื่อเทียบก่อน-หลังรักษา)
• การกระจายตัวตาม gravity (ขาล่างในคนเดินได้ / ก้นกบในผู้ป่วยนอนติดเตียง)
• JVP, เสียงรบกวนปอด/หัวใจ (S3), hepatomegaly, ผิวหนังขา (hyperpigmentation, lipodermatosclerosis, ulcer)
• สัญญาณ non-pitting (ผิวหนา, Stemmer sign บวก → lymphedema)

3.2 Leg edema: แยกตามข้างและความฉับพลัน

A) เฉียบพลัน ข้างเดียว/ไม่สมมาตร → ตัด DVT ก่อน

• ประเมิน Wells score + D-dimer (ใน pretest low-intermediate)
• สงสัยสูงหรือ D-dimer สูง → CUS with Doppler
• ถ้าไม่ใช่ DVT ให้หาสาเหตุอื่นที่พบบ่อย:
• กล้ามเนื้อฉีก/strain, cellulitis, superficial thrombophlebitis, Baker’s cyst (ปวดหลังเข่า/ฟกช้ำรอบตาตาตุ่ม), lymphedema, knee pathology, May-Thurner (หญิงอายุน้อย บวมเจ็บขาซ้ายทั้งขา)

B) เรื้อรัง ข้างเดียว/ไม่สมมาตร

• พบบ่อย: chronic venous disease (CVD) → ผิวคล้ำ, induration, ulcer
• อื่นๆ: secondary lymphedema (ผ่าตัด/ฉายแสง), pelvic mass กดหลอดเลือด/น้ำเหลือง, CRPS (complex regional pain syndrome)
• ถ้า H&P ไม่ชัด → CUS (ยืนยัน CVD / บอกใบ้ pelvic outflow obstruction)
• ถ้าชี้ไปทาง pelvic obstruction โดยเฉพาะมี red flags (น้ำหนักลด, CA risk) → ทำ pelvic imaging (TVUS ถ้าสงสัย ovarian/endometrial; ไม่งั้น CT pelvis with contrast)

C) เฉียบพลัน สองข้าง (พบไม่บ่อย)

• คิดถึง: ยา (โดยเฉพาะ DHP-CCB), acute HF, acute nephrotic, bilateral DVT (สัมพันธ์มะเร็ง)
• แนวทาง: ทบทวนยา/หยุดถ้าเป็นไปได้, คัดกรอง HF (dyspnea/orthopnea/PND/JVP/rales), urine dipstick → ถ้าพบโปรตีนทำ UPCR + serum albumin, ถ้าไม่ชัดเจนพิจารณา D-dimer → CUS

D) เรื้อรัง สองข้าง (พบบ่อย)

• มักวินิจฉัย CVD (chronic venous disease) เกิน, แต่ HF และ pulmonary HT (OSA-related) ถูกมองข้ามบ่อย
• ลำดับตรวจเมื่อ H&P ไม่ได้ชี้ชัด:

1.       Urine dipstick, serum creatinine, serum albumin, PT/INR + LFT, TSH

2.       ถ้าไม่อธิบายได้ → Echocardiography (HF / pulmonary HT)

3.       ถ้า echo ไม่ชี้ชัด → ประเมินผิวหนัง CVD; ถ้าไม่มีลักษณะจำเพาะ → pelvic imaging คัดมะเร็งหรือรอยโรคกดทับหลอดเลือด

• สาเหตุอื่น: CKD/ESLD, constrictive pericarditis, idiopathic edema, premenstrual, malnutrition

---

4) Arm edema: สรุปเร็ว

• เฉียบพลัน: trauma/ติดเชื้อ/arthritis; ถ้าไม่ใช่และมีปัจจัยเสี่ยง (catheter, ใช้งานแขนหนัก) → upper-extremity DVT (prompt CUS)
• สองแขนเฉียบพลัน (หายาก): คิดถึง SVC syndrome, bilateral UEDVT
• ค่อยเป็นค่อยไป: lymphedema (primary/secondary)

---

5) Pulmonary edema: ประเด็นคลินิก

• อาการ: dyspnea, orthopnea, rales, S3 → ยืนยันด้วยภาพถ่ายทรวงอก
• สาเหตุหลัก: cardiac (AMI/HF/valvular), renal Na⁺ retention (AGN), ↑permeability (ARDS)
• ไม่สัมพันธ์โดยลำพังกับ: cirrhosis ที่ไม่ซับซ้อน, isolated hypoalbuminemia

---

6) Ascites: เมื่อไหร่ควรเจาะ

• ยืนยันด้วย ultrasound; diagnostic paracentesis ทุกรายที่ newly diagnosed หรือสงสัยติดเชื้อ/มะเร็ง
• สาเหตุ: cirrhosis, Budd-Chiari, มะเร็ง/ติดเชื้อ, RHF/constrictive pericarditis (มักมี peripheral edema ร่วม)

---

7) Non-pitting edema: จุดแยกโรคสั้นๆ

• Lymphedema: ผิวหนา/peau d’orange, Stemmer sign + (tent skin ได้); เริ่มแรกอาจ pitting ได้
• Pretibial myxedema (Graves’) หรือ hypothyroidism รุนแรง: non-pitting เฉพาะที่/กระจาย; ร่วมผิวคล้ายส้ม

---

8) Labs/Imaging ขั้นพื้นฐาน (เลือกตามบริบท)

• UA dipstick → UPCR, Serum albumin, BMP/Cr, LFT + PT/INR, TSH
• BNP/NT-proBNP เมื่อสงสัย HF
• CUS (Doppler): leg/arm edema ที่สงสัย DVT หรือประเมิน CVD
• Echocardiography: เมื่อ H&P + labs ไม่อธิบายหรือสงสัย HF/pulmonary HT
• Pelvic imaging: เมื่อสงสัยเนื้องอกกดหลอดเลือด/น้ำเหลือง
• น้ำหนักตัว/สมุดยา/โซเดียมในอาหาร = ตัวชี้นำสำคัญในการติดตาม

---

9) ยาที่ทำให้บวม (นึกถึงเสมอใน bilateral/acute)

• DHP-CCB (เช่น amlodipine), TZD (pioglitazone/rosiglitazone), NSAIDs, estrogens, minoxidil/diazoxide, fludrocortisone (escape มักกัน edema), pramipexole, docetaxel

---

10) กับดักที่พบบ่อย & เคล็ดลัด

• อย่าลืม pulmonary HT/OSA ใน chronic bilateral edema
• Hypoalbuminemia เพียงอย่างเดียวมักไม่ทำให้ pulmonary edema
• ใน HF/cirrhosis การขับน้ำไวเกินไป → hemodynamic compromise ได้; ติดตาม ชีพจร, BP, JVP, Cr, น้ำหนัก ใกล้ชิด
• Edema เฉียบพลันข้างเดียว ที่อาการน้อยก็อาจเป็น DVT—ใช้ Wells+D-dimer อย่างเป็นระบบ
• Lymphedema: เริ่ม pitting ได้ → อย่าตัดออกตั้งแต่ต้นถ้าเห็น pitting

---

Mini-algorithm (พกไว้หน้าเวชระเบียน) 1.       Side & Speed → ข้างเดียว/สองข้าง × เฉียบพลัน/เรื้อรัง 2.       Red flags → dyspnea/CP (HF/PE), unilateral acute (DVT), น้ำหนักลด/CA hx (pelvic mass) 3.       ยาที่เริ่มใหม่ 4–6 สัปดาห์นี้? (DHP-CCB, TZD, NSAIDs ฯลฯ) 4.       Labs พื้นฐาน → UA dipstick→UPCR, Cr, albumin, LFT+PT/INR, TSH; +/- BNP 5.       อัลตราซาวนด์ → CUS (สงสัย DVT/CVD); Echo (ไม่ชัด/สงสัย HF/pulm HT); Pelvic imaging (เมื่อบ่งชี้) 6.       ติดตามผลตอบสนอง → น้ำหนัก, pitting grade, ปริมาณปัสสาวะ, Cr

---

General principles of therapy for edema in adults

1) หลักคิดรวม: รักษาที่สาเหตุ + คุมโซเดียม + ใช้ยาขับปัสสาวะอย่างมีแผน

• ย้อนสาเหตุได้ให้ทำก่อน (HF, cirrhosis, nephrotic, ยา, venous/lymphatic obstruction ฯลฯ)
• จำกัดโซเดียมในอาหาร เพื่อลดการคั่งน้ำ
• ยาขับปัสสาวะ (diuretics) เป็นแกนหลักในผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่ต้องประเมิน 3 คำถามก่อนเริ่ม:

1.       ต้องรีบระบายของเหลวไหม? → Pulmonary edema = ภาวะเดียวที่เป็นอันตรายเฉียบพลัน ต้องรักษาทันที

2.       ผลเสียจากการเอาน้ำออกคืออะไร? → ใน HF/cirrhosis การคั่งเกลือ-น้ำเป็นกลไกชดเชย เพิ่ม effective arterial blood volume; ระบายเร็วไปทำให้ perfusion ลดลง (CO อาจลด ~20%)

3.       ควรถอนน้ำเร็วแค่ไหน? → ส่วนมากทำได้ค่อนข้างเร็ว ยกเว้น cirrhosis ที่มี ascites ล้วนๆ (ไม่มี peripheral edema) ซึ่งร่างกายระดมของเหลวกลับหลอดเลือดได้จำกัด (~300–500 mL/วัน) เสี่ยง azotemia/precipitate HRS หากระบายเร็วกว่านี้

Monitoring สำคัญ: เฝ้าดู BP, อาการ hypoperfusion, น้ำหนัก, และ BUN/Cr
ถ้า BUN/Cr สูงขึ้นโดยไม่มีสาเหตุอื่น → ชะลอ/ทบทวนกลยุทธ์ (โดยเฉพาะใน HF/cirrhosis)

---

2) กรณีที่ ไม่ ควรพึ่ง diuretic (หรือใช้ด้วยความระวัง)

• Venous insufficiency (เฉพาะที่), lymphedema ปานกลาง–รุนแรง, malignant ascites → ระบายด้วย diuretic ไม่ช่วยรักษาสาเหตุและเสี่ยง volume depletion
• รักษาหลัก: ยกขา + ถุงรัด (knee-high compression); lymphedema ให้ดูแลตามแนวทางเฉพาะ

---

3) การเลือกและให้ยาขับปัสสาวะ

3.1 เริ่มต้น: Loop diuretic เป็น first-line

• ตัวเลือกที่ใช้บ่อย: Furosemide, Bumetanide, Torsemide
• เทียบโดส: IV furosemide ≈ 1/2 ของโดสรับประทาน (เช่น PO 40 mg ≈ IV 20 mg)
• Ethacrynic acid (ไม่ใช่ sulfonamide): ใช้เมื่อมี แพ้รุนแรงต่อ sulfonamide loop; ระวัง ototoxicity มากกว่า
• ประเด็นแพ้ sulfonamide: ผู้ที่แพ้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม sulfonamide ส่วนใหญ่ ทน non-antimicrobial sulfonamide (เช่น loop) ได้

3.2 ขนาดยาและการไต่ระดับ (dose-finding)

• มี threshold ชัดเจน: ถ้าโดสต่ำกว่า → “ไม่ออกฤทธิ์เลย”
• คำถามสำคัญหลังรับประทาน 1–2 ครั้งแรก:
• “ปัสสาวะมากขึ้นชัดเจนใน 2–6 ชม.ไหม?”
• ใช่ → โดส “พอได้แต่สั้น” → ให้ถี่ขึ้น (BID)
• ไม่ใช่ → ยังไม่ถึง threshold → เพิ่มขนาดครั้งละ ~2 เท่า จนเห็น diuresisหรือถึง max (ดูตารางอ้างอิงหน่วยงานของคุณ)

HF: Furosemide 20 mg PO OD -> max 80 mg PO TID (มากกว่านี้มักไม่ได้ประโยชน์) Cirrhotic ascites: Furosemide 40 mg PO OD -> max 40 mg PO TID Nephrotic syndrome: Furosemide 40 mg PO OD -> max 120 mg PO TID CKD: Furosemide start depend to GFR -> max 200 mg PO TID AKI: Furosemide 80 mg PO OD -> max 500 mg single dose trial

 3.3 เวลาการตอบสนอง (time course) ที่ต้องเข้าใจ

• ขับเกลือ-น้ำสูงสุดมักเกิดที่ “โดสแรกๆ” → ต่อมาร่างกายชดเชย (↑RAAS, ↑SNS, ↑aldosterone, hypertrophy segment อื่น) → เกิด steady state ใหม่
• ถ้า ยังบวม เมื่อถึง steady state → ต้อง เพิ่มโดส หรือใช้ combination (sequential nephron blockade)

3.4 ภาวะพิเศษรายโรค

• Cirrhosis (ascites): เริ่มด้วย Spironolactone + Loop
• Spironolactone ช่วย diuresis + ป้องกัน hypokalemia (loop-induced)
• ถ้า tense ascites → มักต้อง therapeutic paracentesis; คุมอัตราระบายน้ำ ช้าๆ เมื่อไม่มี peripheral edema
• Heart failure: อัตราการขับน้ำไม่ใช่ขีดจำกัดหลัก แต่ จับตา hypoperfusion/Cr สูง ใกล้ชิด
• Nephrotic syndrome/CKD: มักต้อง โดสสูงกว่าปกติ (ส่งยาลงลูเมนลด, nephrons น้อยลง)

3.5 Refractory edema

• ยืนพื้น: High-dose IV loop + เพิ่ม thiazide-type (เช่น HCTZ/IV chlorothiazide/ metolazone)
• Metolazone ไม่ได้เหนือกว่า thiazide อื่น เมื่อเทียบโดสเทียบฤทธิ์
• ทบทวน โซเดียมในอาหาร/ยาคู่ขนานที่กักเกลือ-น้ำ

3.6 สิ่งที่ต้องติดตามและภาวะแทรกซ้อน

• สัญญาณ hypoperfusion: เวียนศีรษะยืนขึ้น, อ่อนเพลีย, สับสน, BUN/Cr สูง
• Electrolytes: Hypo-K, metabolic alkalosis, hyponatremia
• BP/ปริมาณปัสสาวะ/น้ำหนักตัวทุกวัน
• ปรับยาตามอาการและ lab แบบวันต่อวันในระยะแรก

---

4) ความเร็วในการระบายของเหลว (practical)

• Anasarca จาก HF/nephrotic/primary Na retention → ระดม “ของบวม” กลับ intravascular ได้ เร็ว: โดยทั่วไป 2–3 L/วัน ทำได้ในหลายรายโดยไม่ลด plasma volume อย่างมีนัยสำคัญ
• Cirrhosis มีแต่ ascites (ไม่มีขาบวม) → ระวัง! Mobilize ได้จำกัด ~300–500 mL/วัน; ระบายเร็วเกิน → azotemia/HRS

---

มินิ-อัลกอริทึม “ให้ยาขับปัสสาวะอย่างปลอดภัย” 1.       คัดภาวะฉุกเฉิน → pulmonary edema? ถ้าใช่ รักษาทันที 2.       ชั่งน้ำหนัก/ซักยา/จำกัดเกลือ → ตัดสาเหตุจากยา (DHP-CCB, TZD, NSAIDs ฯลฯ) 3.       เลือก loop เริ่มที่ โดสที่คาดว่าเกิน threshold (เช่น furosemide 20–40 mg PO หรือครึ่งหนึ่งถ้า IV) 4.       ประเมินผลใน 6 ชม. → ถ้า diuresis ดีแต่สั้น → เพิ่มความถี่; ถ้าไม่ตอบสนอง → เพิ่มโดส x2 ทีละขั้น 5.       ติดตามรายวัน → BP, BUN/Cr, Na/K/HCO₃⁻, น้ำหนัก 6.       ยังบวม หลัง 2–3 วัน → พิจารณา เพิ่ม loop อีก หรือ เติม thiazide-type (sequential blockade) 7.       Cirrhosis → ย้ำ Spironolactone + Loop; ระบาย ช้า ถ้า ascites อย่างเดียว 8.       หลีกเลี่ยง diuretic เดี่ยวๆ ใน venous insufficiency/lymphedema/malignant ascites; ใช้ compression + ยกขา เป็นหลัก

---

Refractory Edema ในผู้ใหญ่

1) นิยามและบริบท

• Refractory edema: อาการบวมที่ ไม่ตอบสนอง ต่อ ขนาดยามาตรฐานของ loop diuretic ที่ปกติควรได้ผล
• พบในหลายโรคที่ทำให้ extracellular volume (ECV) มากเกิน เช่น HF, cirrhosis (ascites เด่น), nephrotic syndrome; CKD อาจไม่มีบวมชัด แต่ทำให้ ดื้อยาขับปัสสาวะ ได้

---

2) เหตุหลักที่ทำให้ “ดื้อยาขับปัสสาวะ”

1.       ขนาดยา/ความถี่ไม่พอ → ยังไม่ถึง diuretic threshold

2.       การดูดซึมยาช่องปากลดลง (HF, ชะลอการเคลื่อนไหวลำไส้, mucosal edema)

3.       การหลั่งยาเข้า tubular fluid ลดลง (↓renal perfusion ใน HF/cirrhosis, สารอินทรีย์สะสมใน CKD แข่งจับตัวขนส่ง)

4.       Enhanced tubular Na⁺ reabsorption (proximal/distal/collecting; “braking phenomenon”)

5.       กินเค็ม/โซเดียมสูง → เกิด post-diuretic Na⁺ retention ลบล้างผลของยา

6.       ยาร่วมที่ต้านฤทธิ์: NSAIDs, TZD (pioglitazone/rosiglitazone) ฯลฯ

7.       Nephrotic: hypoalbuminemia มาก, albumin ในท่อจับยาทำให้ฤทธิ์ลด; protease กระตุ้น ENaC

---

3) ประเมินก่อน “เพิ่มยา”

• คัดพฤติกรรมกินเค็ม → 24-hr urine Na (≥100–120 mmol/วัน บ่งไม่จำกัดเกลือ/ตอบสนองยาพอควร)
• ยืนยันว่าควรลด ECV ต่อหรือไม่: พิจารณาความจำเป็นของ filling pressure (เช่น PH + HFpEF บางรายต้องยอมรับ pedal edema เล็กน้อย)
• ทบทวนยา ที่เพิ่มการคั่งเกลือ-น้ำ/ลดการตอบสนอง
• ติดตาม hemodynamics/renal perfusion: BP, อาการ hypoperfusion, BUN/Cr, eGFR, น้ำหนัก, I/O

---

4) แนวทางรักษาแบบขั้นบันได (Stepwise)

ใช้คู่กับการ จำกัดโซเดียมเคร่งครัด เสมอ

ขั้นที่ 1: เพิ่มประสิทธิภาพ “ยาช่องปาก”

• ไต่โดส loop จนเห็น diuresis ภายในไม่กี่ชม. หรือถึง ขนาดสูงสุดที่แนะนำ
• ถ้า “ปัสสาวะออกชัดแต่ไม่น้ำหนักลด” → เพิ่ม ความถี่ (BID/TID)
• ถ้า “ไม่ปัสสาวะหลังรับยา” → เพิ่มขนาดครั้งละ ~2 เท่า แทนการเพิ่มความถี่
• เปลี่ยน furosemide → torsemide (PO) เมื่อสงสัยดูดซึมแย่/ฤทธิ์สั้น (torsemide ดูดซึมเสถียรกว่า, ครึ่งชีวิตยาวกว่า)

HF: Torasemide 10 mg PO OD -> max 50 mg PO BID Cirrhotic ascites: Torasemide 10 mg PO OD -> max 20 mg PO BID Nephrotic syndrome: Torasemide 10 mg PO OD -> max 50 mg PO BID CKD: Torasemide dose depend on GFR -> max 100 mg PO BID AKI: Torasemide 20 mg PO OD -> not reported

ขั้นที่ 2: Sequential nephron blockade (ยาผสมช่องปาก)

• เพิ่ม thiazide-type/like:
• Metolazone 5 mg qd (ขึ้นได้ถึง 20 mg qd) หรือ HCTZ 25–50 mg BID (สูงสุด ~200 mg/วัน)
• ให้พร้อมกับ loop (ถ้า route เดียวกัน) หรือ ให้ thiazide ก่อน loop 2–5 ชม. หาก thiazide เป็น PO แต่ loop เป็น IV
• ถ้า hypokalemia → เติม K-sparing ก่อน (เช่น MRA (mineralocorticoid receptor antagonist) หรือ amiloride), แล้วค่อยพิจารณา thiazide
• SGLT2 inhibitor: ควรใส่ใน GDMT ของ HF (ช่วย natriuresis และผลลัพธ์ HF)

ขั้นที่ 3: เปลี่ยนเป็น IV loop – bolus escalations

• เริ่ม IV ขนาด ~2–2.5× home oral daily dose
• หาก ตอบสนองน้อยใน 2 ชม. → เพิ่มขนาดเป็นสองเท่า ทีละสเต็ป จนถึงขนาดสูงสุดที่แนะนำ
• หลีกเลี่ยง “push เร็ว” ขนาดสูง (ลดเสี่ยง ototoxicity); ให้ช้าๆ

ขั้นที่ 4: IV loop แบบ continuous infusion (เฉพาะ ตอบสนองต่อ bolus ก่อน)

• ให้ loading IV (เช่น furosemide 40–80 mg) แล้วเริ่มอัตราแช่ตาม eGFR
• eGFR <30: เริ่ม ~20 mg/hr → ปรับขึ้น 40 mg/hr หากไม่พอ
• eGFR ≥30: เริ่ม ~5 mg/hr → ปรับเป็น 10 mg/hr, สูงสุดทั่วไป ~40 mg/hr
• ถ้า diuresis ตกลง → bolus ซ้ำ + เพิ่มอัตราแช่
• ถ้ายังไม่พอ → เสริม thiazide (IV chlorothiazide 500–1000 mg qd–BID หรือ PO metolazone/HCTZ)

ขั้นที่ 5: ยังดื้อ IV รวม thiazide

• พิจารณา ultrafiltration/CRRT (SCUF/CVVH) ใน cardiorenal syndrome ที่ล้มเหลวต่อยา

---

5) เคล็ดลัดช่วย “เพิ่มการตอบสนอง”

• ท่านอนหงาย/พักบนเตียง ใน HF/cirrhosis → เพิ่ม renal perfusion, ลด neurohormonal drive → diuresis ดีขึ้น
• Cirrhosis: ใช้ Spironolactone + loop ตั้งแต่ต้น; ถ้า ascites อย่างเดียว (ไม่มีขาบวม) ต้องคุมอัตราระบาย ช้า (~300–500 mL/วัน mobilization); tense ascites → therapeutic paracentesis
• Nephrotic/CKD: มักต้อง ขนาด loop สูง; เฝ้าระวัง hypo-/hyper-kalemia ตามสูตรผสมยา

---

6) Monitoring ระหว่าง “ไล่น้ำ”

• ทุกวัน: น้ำหนัก, I/O, BP, อาการเวียนศีรษะยืน, อ่อนเพลีย
• Lab ใกล้ชิด (อย่างน้อยทุก 24–72 ชม. ระยะแรก/เพิ่มยา): Na, K, HCO₃⁻, BUN/Cr
• Cr ↑ >0.3 mg/dL = สัญญาณเตือน แต่ถ้า decongestion สำเร็จ การขึ้นเล็กน้อยอาจ ไม่ชี้ไตบาดเจ็บ ให้ดูภาพรวมการคลายคั่งน้ำ

---

7) เปลี่ยนกลับเป็นยาช่องปาก (conversion)

• เมื่อคงที่ ≥24 ชม. ด้วย PO:
• Furosemide PO มักต้อง ≈1–1.5× ขนาด IV รวมวัน (bioavailability แปรปรวนสูง) → ติดตามน้ำหนัก/ปัสสาวะและปรับตามจริง
• Bumetanide/Torsemide: PO ≈ IV (ดูดซึมสูงกว่า furosemide)
• นัดติดตามอาการ/ตรวจเลือด ภายใน 1–2 สัปดาห์ หลังกลับบ้าน

---

8) สิ่งที่ “ไม่แนะนำ” โดยทั่วไป

• Low-dose dopamine (“renal dose”): ไม่เพิ่ม diuresis/ไม่ดีขึ้นผลลัพธ์, เพิ่ม arrhythmia
• Furosemide + albumin infusion: โดยรวม ไม่เพิ่ม natriuresisสุทธิ (ยกเว้นอาจพิจารณาเป็นกรณีๆ ใน hypoalbuminemia <2 g/dL พร้อม “ตรวจ Na ขับออก” ถี่ๆ และหยุดถ้าไม่เกิด net Na loss)

---

Checklist เร็วๆ เมื่อเจอ “ยังบวม ไม่ลง” ☐ จำกัดโซเดียมจริงหรือ? (24-hr urine Na ≥100–120 mmol/วัน = ยังเค็ม) ☐ ตัด NSAIDs/TZD หรือยากักเกลือ-น้ำอื่นได้ไหม ☐ ปรับ ขนาด/ความถี่ loop จนข้าม threshold แล้วหรือยัง ☐ เปลี่ยน PO furosemide → PO torsemide ถ้าสงสัยดูดซึมไม่ดี ☐ เติม thiazide-type/like (metolazone/HCTZ) หรือ MRA/amiloride ถ้า K ต่ำ ☐ เปลี่ยนเป็น IV bolus escalations → continuous infusion + thiazide ☐ ทบทวน ท่านอนพัก, ภาวะร่วม (cardiorenal), และทางเลือก ultrafiltration หากล้มเหลว

---