Papillary Thyroid Carcinoma (PTC)

Papillary Thyroid Carcinoma (PTC)

Papillary thyroid carcinoma (PTC) เป็นมะเร็งไทรอยด์ชนิดที่พบบ่อยที่สุด (>80% ของ differentiated thyroid cancer) มีการพยากรณ์โรคดี โดย 5-year survival ≈98% แต่มีความเสี่ยงต่อ lymph node metastasis และ recurrence มากกว่า follicular thyroid carcinoma

---

Epidemiology

• มะเร็งไทรอยด์ชนิดที่พบบ่อยที่สุด
• Female : Male ≈ 2.5 : 1
• พบมากช่วงอายุ 30–50 ปี
• 5-year survival ≈98%

---

Risk Factors

Strong evidence

Childhood radiation exposure

เช่น

• Radiation therapy
• Nuclear accident
• Atomic bomb exposure

เป็น risk factor ที่สำคัญที่สุด

---

Family history

เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นหากมี

• First-degree relative
• Familial thyroid cancer syndrome

เช่น

• Familial adenomatous polyposis (FAP)
• Cowden syndrome
• Carney complex
• Werner syndrome
• MEN2

---

Other possible factors

• Obesity
• Hepatitis C
• Occupational/environmental exposure
• Increased parity

---

Molecular Pathogenesis

MAPK pathway activation เป็นกลไกหลัก

Mutation ที่พบบ่อย

Mutation	Frequency
BRAF V600E	~60%
RAS	~15%
RET/NTRK/ALK rearrangement	~12%

---

BRAF mutation

สัมพันธ์กับ

• Lymph node metastasis
• Recurrence
• Aggressive subtype
• Extrathyroidal extension

---

Clinical Presentation

ส่วนใหญ่

Thyroid nodule

---

Suspicious features

• Rapid growth
• Hard/fixed nodule
• Hoarseness
• Vocal cord paralysis
• Cervical lymphadenopathy

---

Diagnosis

Ultrasound-guided FNA

เป็นมาตรฐาน

---

Histology

ลักษณะเด่น

Nuclear features

• Enlarged overlapping nuclei
• Nuclear clearing ("Orphan Annie eye")
• Nuclear grooves
• Intranuclear pseudoinclusion

---

พบได้บ่อย

• Psammoma bodies
• Multifocal disease

---

WHO 2022 Classification

แบ่งเป็น

Classic papillary carcinoma

พบบ่อยที่สุด

---

Infiltrative follicular subtype

• ไม่มี capsule
• คล้าย classic PTC
• Lymph node metastasis มากกว่า FTC

---

Tall cell subtype

• ≥30% tall cells
• BRAF mutation บ่อย
• Aggressive
• Mortality สูงกว่า

---

Other aggressive variants

• Hobnail
• Diffuse sclerosing
• Columnar
• Solid/trabecular
• Clear cell
• Oncocytic (Hürthle)

---

High-grade differentiated thyroid carcinoma

มี

• Increased mitosis
• Tumor necrosis

Prognosis แย่กว่า differentiated thyroid cancer แต่ดีกว่า anaplastic carcinoma

---

NIFTP

Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features

เดิมเคยจัดเป็น papillary carcinoma

ปัจจุบัน

ถือเป็น

Low malignant potential neoplasm

ลักษณะ

• ไม่มี vascular invasion
• ไม่มี capsular invasion

รักษา

Lobectomy เพียงอย่างเดียว

ไม่จำเป็น

• RAI
• TSH suppression

---

Pattern of Spread

Lymphatic spread (เด่น)

พบมาก

• Central neck
• Lateral neck

Microscopic nodal metastasis

พบได้ถึง

30–80%

---

Hematogenous spread

พบน้อย

---

Distant metastasis

2–10%

ตำแหน่ง

• Lung
• Bone
• Brain
• Liver
• Kidney
• Adrenal

---

Prognostic Factors

Favorable

• Age <55 ปี
• Small tumor
• Intrathyroidal disease
• ไม่มี distant metastasis

---

Poor prognostic factors

Clinical

• อายุสูง
• Large tumor
• Gross extrathyroidal extension
• Distant metastasis

---

Histology

• Tall cell
• Hobnail
• High-grade carcinoma

---

Molecular

• BRAF V600E
• TERT mutation
• BRAF + TERT
• TP53 mutation

---

Others

• 10 positive nodes
• Extranodal extension
• Male
• Delay surgery >1 ปี

---

Prognosis

ส่วนใหญ่

Excellent

---

Tumor <2 cm

• Mortality ต่ำมาก
• Recurrence ต่ำ

---

Tumor >4 cm

• Recurrence สูงขึ้น
• Mortality สูงขึ้น

---

Brain metastasis

Median survival

≈1 ปี

---

Practical Diagnostic Approach

Thyroid nodule

      │

      ▼

Neck ultrasound

      │

      ▼

Suspicious US features

      │

      ▼

Ultrasound-guided FNA

      │

      ▼

Papillary thyroid carcinoma

      │

      ├── Histologic subtype

      ├── Tumor size

      ├── Lymph node status

      ├── Extrathyroidal extension

      ├── Distant metastasis

      └── Molecular markers (BRAF/TERT)

                │

                ▼

Risk stratification

(TNM + ATA recurrence risk)

Pearls

• Papillary thyroid carcinoma เป็น differentiated thyroid cancer ที่พบบ่อยที่สุด และมีอัตราการรอดชีวิตระยะยาวสูงมาก แต่มีแนวโน้มกระจายผ่าน ระบบน้ำเหลือง มากกว่า hematogenous spread
• ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่สำคัญที่สุดคือ nuclear features ได้แก่ Orphan Annie eye nuclei, nuclear grooves และ intranuclear pseudoinclusions ส่วน psammoma bodies เป็นลักษณะที่พบร่วมได้บ่อย
• BRAF V600E เป็น driver mutation ที่พบบ่อยที่สุด และสัมพันธ์กับการกลับเป็นซ้ำ, lymph node metastasis และพยาธิสภาพชนิดที่มีความรุนแรงมากขึ้น
• NIFTP ไม่ถือเป็นมะเร็งชนิดรุนแรงอีกต่อไป หากไม่มี capsular หรือ vascular invasion โดยทั่วไปการรักษาด้วย thyroid lobectomy เพียงอย่างเดียวเพียงพอ และไม่จำเป็นต้องให้ radioiodine หรือ TSH suppression
• ปัจจัยที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคมากที่สุด ได้แก่ อายุ, distant metastasis, gross extrathyroidal extension, ขนาดก้อน, ชนิดทางพยาธิวิทยา และ molecular markers เช่น TERT หรือ BRAF ร่วมกับ TERT

 

Approach to Unintentional Weight Loss in Adults

Approach to Unintentional Weight Loss in Adults

นิยาม

Unintentional Weight Loss

น้ำหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ

มีความสำคัญทางคลินิกเมื่อ

น้ำหนักลด ≥5% ของน้ำหนักเดิม ภายใน 6–12 เดือน

ตัวอย่าง

• 70 kg → ลด ≥3.5 kg
• 60 kg → ลด ≥3 kg

หากลด >20%

→ เสี่ยง severe protein-energy malnutrition และ multiorgan dysfunction

---

Epidemiology

• พบประมาณ 5–8% ของผู้ป่วยนอก
• ผู้สูงอายุพบได้ 15–20%
• ผู้ป่วย Nursing home พบมากกว่า 50%

---

ความสำคัญ

Unintentional weight loss

สัมพันธ์กับ

• ↑ Mortality
• ↑ Fracture
• Functional decline
• Malnutrition

ถือเป็น Red flag จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่โรคร้ายแรง

---

สาเหตุ (จำเป็นหมวด)

1. Malignancy (15–37%)

พบบ่อยที่สุด

ได้แก่

• GI cancer
• Pancreatic cancer
• Lung cancer
• Lymphoma
• Renal cancer
• Hepatobiliary cancer

Red flag

• anemia
• hypercalcemia
• dysphagia
• early satiety
• abdominal mass
• night sweat
• persistent fever

---

2. GI disease (10–20%)

เช่น

• Peptic ulcer
• Celiac disease
• IBD
• Malabsorption
• Chronic pancreatitis

มักมี

• diarrhea
• steatorrhea
• abdominal pain
• dysphagia
• GI bleeding

---

3. Psychiatric disease (10–23%)

โดยเฉพาะ

• Depression
• Eating disorder

อื่น ๆ

• Bipolar mania
• Psychosis

---

4. Endocrine

• Hyperthyroidism
• Diabetes mellitus
• Adrenal insufficiency
• Pheochromocytoma

---

5. Chronic infection

• Tuberculosis
• HIV
• Hepatitis C
• Parasitic infection

---

6. Chronic disease

• CHF
• COPD
• CKD
• Chronic liver disease

---

7. Neurologic disease

• Stroke
• Dementia
• Parkinson disease
• ALS

มักเกิดจาก

• dysphagia
• cognitive impairment
• motor disability

---

8. Drug/Substance

ยาที่พบบ่อย

• GLP-1 agonists
• Metformin
• Thyroxine excess
• Anticonvulsants
• Cholinesterase inhibitors
• ยาหลังถอน antipsychotic

สารเสพติด

• Alcohol
• Cocaine
• Amphetamine
• Marijuana withdrawal
• Smoking

---

9. Rheumatologic disease

เช่น

• Rheumatoid arthritis
• Giant cell arteritis
• SLE

---

10. Social causes

• Poor access to food
• Poverty
• Poor dentition
• Dysphagia
• Living alone

---

Differential Diagnosis จำง่าย

Intake ลด

• Depression
• Dementia
• Cancer
• Dysphagia
• Drug
• Social

↓

กินน้อย

---

Absorption ลด

• Celiac
• IBD
• Pancreatic insufficiency
• Chronic diarrhea

↓

ดูดซึมไม่ได้

---

Metabolism เพิ่ม

• Hyperthyroidism
• Cancer cachexia
• TB
• HIV

↓

เผาผลาญมาก

---

Loss มาก

• Diabetes
• Chronic diarrhea
• Nephrotic syndrome
• Vomiting

---

Initial Evaluation

Step 1

Confirm ว่าลดจริง

เปรียบเทียบ

• previous weight
• medical record
• ญาติยืนยัน

ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งที่บอกว่าน้ำหนักลด จริง ๆ ไม่ได้ลด

---

Step 2

History

Pattern

• ลดกี่กิโล
• นานเท่าไร
• Progressive?
• Stable?
• Weight fluctuation

---

Appetite

ถามว่า

กิน

• มากขึ้น
• เท่าเดิม
• น้อยลง

มีประโยชน์มาก

กินมากแต่น้ำหนักลด

คิดถึง

• Hyperthyroidism
• Diabetes
• Malabsorption

กินน้อย

คิดถึง

• Cancer
• Depression
• Drug
• GI disease

---

GI symptoms

• Dysphagia
• Odynophagia
• Pain
• Diarrhea
• Steatorrhea
• Melena
• Hematochezia

---

Constitutional symptoms

• Fever
• Night sweat
• Fatigue

---

Endocrine

• Heat intolerance
• Tremor
• Polyuria
• Polydipsia

---

Psychiatric

• Depression
• Anxiety
• Eating disorder

ใช้

PHQ-2

หาก positive

→ PHQ-9

---

Medication review

รวม

• OTC
• Herbal
• Supplement

---

Social history

• Alcohol
• Smoking
• Drug
• Travel
• Sexual history
• Food insecurity

---

Physical Examination

เน้น

General

• Cachexia
• Flat affect

Head & Neck

• Oral lesion
• Dentition
• Glossitis
• Cheilosis

Cardiopulmonary

Abdomen

• Mass
• Organomegaly
• Ascites

Lymph node

Neurologic

Cognitive function

---

Initial Laboratory

ควรตรวจ

CBC

• anemia
• leukemia
• lymphoma

---

Electrolyte

---

Glucose / HbA1c

---

Calcium

hypercalcemia

คิดถึง

• malignancy
• hyperparathyroidism

---

Renal function

UA

---

LFT

---

TSH

---

ESR หรือ CRP

---

Stool occult blood

---

HIV

---

Hepatitis C

เฉพาะผู้มี risk

---

Chest X-ray

มองหา

• TB
• Lung cancer

---

Age-appropriate cancer screening

เช่น

• Colonoscopy
• Mammography
• Cervical screening
• PSA (individualized)

---

เมื่อใดควรทำ CT

หากสงสัย malignancy

เช่น

• anemia
• abnormal examination
• persistent weight loss
• positive occult blood
• constitutional symptom

ควรทำ

CT Chest

CT Abdomen

CT Pelvis

---

Follow-up

หาก

History

PE

Initial lab

ปกติทั้งหมด

สามารถ

Observe

1–6 เดือน

พร้อม

• ชั่งน้ำหนักซ้ำ
• Dietary review
• Psychosocial review
• Medication review

หากน้ำหนักยังลดต่อ

→ Investigation เพิ่ม

---

Red Flags

ควรรีบค้นหา malignancy หรือ organic disease

• อายุ >60 ปี
• Weight loss >10%
• Progressive
• Fever
• Night sweat
• Anemia
• GI bleeding
• Dysphagia
• Abdominal mass
• Lymphadenopathy
• Persistent pain
• Hypercalcemia
• Elevated inflammatory markers
• Smoker

---

Practical Approach

Weight loss ≥5%

        │

        ▼

Confirm weight loss

        │

        ▼

History + Physical examination

        │

        ▼

Basic laboratory

CBC

CMP

UA

TSH

HbA1c

Calcium

ESR/CRP

FOBT

HIV

CXR

        │

        ▼

พบความผิดปกติ

 

───────────────

Yes → Focused investigation

        │

        ├── GI symptoms → Endoscopy

        ├── Anemia/FOBT → Colonoscopy

        ├── Hyperthyroid → TFT

        ├── Depression → Psychiatric assessment

        ├── Suspicious malignancy → CT CAP

───────────────

No

        │

        ▼

Observe 1–6 months

        │

        ▼

Progressive weight loss

        │

        ▼

Advanced investigation

Key Points

• Unintentional weight loss ≥5% ภายใน 6–12 เดือน ถือว่ามีนัยสำคัญ
• Malignancy เป็นสาเหตุที่ต้องค้นหาก่อน โดยเฉพาะ GI, pancreatic, lung และ lymphoma
• History และ Physical examination เป็นเครื่องมือสำคัญที่สุดในการชี้นำการตรวจเพิ่มเติม
• Basic workup ที่ควรตรวจในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ได้แก่ CBC, electrolytes, glucose/HbA1c, calcium, renal/liver function, TSH, ESR/CRP, FOBT, HIV และ Chest X-ray
• หากผลการตรวจเบื้องต้นทั้งหมดปกติ สามารถติดตามอาการ 1–6 เดือนก่อนทำการตรวจที่ซับซ้อนเพิ่มเติมได้

 

Renal Cell Carcinoma (RCC): Overview of Treatment

Renal Cell Carcinoma (RCC): Overview of Treatment

หลักการรักษา RCC

แบ่งตามระยะโรค

1.       Localized RCC (Stage I–III) → ผ่าตัดเป็นหลัก

2.       Advanced RCC (Stage IV) → Systemic therapy ± Surgery ± Radiotherapy

---

I. Localized RCC (Stage I–III)

เป้าหมาย

Curative treatment

---

1. Surgery = Standard of care ⭐⭐⭐⭐⭐

เป็นการรักษาหลักของ RCC ทุกระยะที่ยังผ่าตัดได้

Surgical options

Partial nephrectomy (Preferred)

ข้อบ่งชี้

• T1 tumor โดยเฉพาะ ≤4 cm
• Solitary kidney
• Bilateral tumor
• CKD
• Hereditary RCC

ข้อดี

• Preserve renal function
• Cancer outcome เทียบเท่า radical nephrectomy ในรายที่เหมาะสม

---

Radical nephrectomy

เหมาะเมื่อ

• Tumor ใหญ่
• Central tumor
• Technically partial ไม่ได้
• T2–T3 หลายราย

ประกอบด้วย

• Kidney
• Gerota fascia
• ± Ipsilateral adrenal (เฉพาะมี invasion)

---

2. Ablative therapy

สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดไม่ได้

ได้แก่

• Cryoablation
• Radiofrequency ablation (RFA)

เหมาะกับ

• Small renal mass
• Frail patient
• Significant comorbidity

---

3. Active surveillance

เหมาะใน

• Elderly
• Limited life expectancy
• High surgical risk
• Small renal mass

เหตุผล

• Small RCC โตช้า
• Tumor <1 cm ประมาณ 40% อาจเป็น benign

---

Bilateral / Hereditary RCC

เช่น

• VHL
• Tuberous sclerosis
• Hereditary papillary RCC

หลักการ

• Nephron-sparing surgery
• Preserve renal parenchyma
• Long-term surveillance

---

Adjuvant Therapy หลังผ่าตัด ⭐⭐⭐⭐⭐

ใครควรได้?

Clear cell RCC

หลัง nephrectomy

และมี

Intermediate-high risk หรือ High risk

---

Pembrolizumab ⭐⭐⭐⭐⭐

Current standard adjuvant therapy

ระยะเวลา

1 ปี

(KEYNOTE-564)

กลุ่มที่ได้ประโยชน์

Intermediate-high risk

• pT2 + Grade 4
• pT2 + sarcomatoid
• pT3 N0

High risk

• pT4
• N+

M1 NED

• ผ่าตัด metastatic lesion หมดแล้ว

---

Benefits

เพิ่ม

• Disease-free survival
• Overall survival

---

Toxicity

Grade ≥3

ประมาณ

32%

---

กลุ่มที่ไม่จำเป็นต้องให้

เช่น

• pT3a
• Grade 1–2
• Recurrence risk ต่ำ

สามารถ surveillance ได้

---

Belzutifan + Pembrolizumab

แม้ FDA อนุมัติแล้ว

แต่

ยังไม่เป็น routine standard

เพราะ

• ยังไม่มี OS benefit ชัดเจน
• Toxicity สูงกว่า

เด่น

• Anemia
• Hypoxia

---

ไม่แนะนำ Adjuvant

• Sunitinib
• Sorafenib
• Pazopanib
• Axitinib
• Everolimus
• Atezolizumab
• Nivolumab
• Durvalumab เดี่ยว

เนื่องจาก

ไม่มี OS benefit ชัดเจน

---

Surveillance หลังรักษา

สำคัญมาก

เพราะ

• Detect recurrence เร็ว
• Oligometastatic recurrence อาจผ่าตัดหายได้

---

II. Advanced RCC (Stage IV)

ประกอบด้วย

• T4
• M1

---

หลักการรักษา

Systemic therapy เป็นหลัก

ร่วมกับ

• Surgery
• Radiotherapy

ตามข้อบ่งชี้

---

Initial systemic therapy

Clear cell RCC

Standard

Immune checkpoint inhibitor ⭐⭐⭐⭐⭐

เช่น

• Nivolumab + Ipilimumab

หรือ

ICI + VEGF inhibitor ⭐⭐⭐⭐⭐

ได้แก่

• Pembrolizumab + Axitinib
• Pembrolizumab + Lenvatinib
• Nivolumab + Cabozantinib
• Avelumab + Axitinib

เป็น first-line regimen ที่ให้ Overall Survival benefit

---

Active surveillance

ทำได้ในบางราย

• IMDC favorable risk
• Disease burden น้อย
• ไม่มีอาการ

---

Non-clear cell RCC

การรักษาแตกต่างกันตาม subtype

เช่น

• Papillary
• Chromophobe
• Collecting duct
• Medullary carcinoma
• Translocation RCC

---

Sarcomatoid RCC ⭐⭐⭐

ตอบสนองต่อ

Immunotherapy

ดีกว่า VEGF-TKI

Preferred

Nivolumab + Ipilimumab

---

Targeted Therapy

VEGF pathway inhibitors

Tyrosine kinase inhibitors

ได้แก่

• Axitinib
• Cabozantinib
• Lenvatinib
• Pazopanib
• Sunitinib
• Sorafenib
• Tivozanib

หรือ

Bevacizumab

---

Belzutifan ⭐⭐⭐

HIF-2α inhibitor

ข้อบ่งใช้

• Advanced clear cell RCC หลังได้รับการรักษามาก่อน
• VHL-associated RCC

---

mTOR inhibitors

• Everolimus
• Temsirolimus

ปัจจุบันบทบาทลดลง

---

High-dose IL-2

เคยเป็นมาตรฐานเดิม

ปัจจุบันใช้เฉพาะ selected patient

---

Chemotherapy

ไม่มีบทบาทใน

Clear cell RCC

ยกเว้น

• Collecting duct carcinoma
• Renal medullary carcinoma

ซึ่งใช้

Platinum-based chemotherapy

---

Role of Surgery ใน Stage IV

Cytoreductive nephrectomy

พิจารณาเฉพาะ

Selected patient

เช่น

• IMDC favorable
• Limited metastasis
• Good performance status

ไม่ใช่ routine

---

Metastasectomy

เหมาะใน

• Solitary metastasis
• Limited metastases
• Oligometastatic disease

บางรายอาจหายขาดได้

---

M1 NED

ผ่าตัด metastatic lesion จนหมด

แนะนำ

Adjuvant pembrolizumab 1 ปี

---

Radiotherapy

แม้ RCC จะค่อนข้าง radioresistant

แต่ RT ยังมีบทบาทมากใน

• Bone metastasis (pain control)
• Brain metastasis
• Local recurrence
• Stereotactic RT สำหรับ oligometastasis

ไม่แนะนำ

Routine adjuvant RT หลัง nephrectomy

---

Brain Metastasis

หลักการ

1.       Surgery หรือ SRS ก่อน

2.       แล้วจึง systemic therapy

Immunotherapy

เช่น

• Nivolumab + Ipilimumab

อาจใช้ได้ใน selected asymptomatic patient

---

VHL-associated RCC

การรักษาแตกต่างจาก sporadic RCC

ตัวเลือก

• Surveillance
• Nephron-sparing surgery
• Belzutifan

---

Algorithm การรักษา RCC

Renal mass

      │

      ▼

Localized (Stage I–III)

      │

      ├── Partial nephrectomy (preferred)

      ├── Radical nephrectomy

      ├── Cryoablation/RFA (poor surgical candidate)

      └── Active surveillance (selected patients)

              │

              ▼

Risk assessment

      │

      ├── Low risk → Surveillance

      └── Intermediate-high / High risk

                │

                ▼

      Pembrolizumab 1 year

Stage IV / Metastatic RCC

         │

         ▼

Systemic therapy

         │

         ├── ICI

         ├── ICI + VEGF-TKI (preferred)

         ├── Belzutifan (later line)

         └── VEGF-TKI

                 │

                 ▼

Selected patients

         │

         ├── Cytoreductive nephrectomy

         ├── Metastasectomy

         └── Radiotherapy

---

Key Points (Exam Pearls)

• Surgery เป็นการรักษาหลักของ localized RCC โดย partial nephrectomy เป็นตัวเลือกแรกเมื่อสามารถทำได้
• Adjuvant pembrolizumab 1 ปี เป็นมาตรฐานสำหรับ clear cell RCC ที่มีความเสี่ยงกลับเป็นซ้ำระดับ intermediate-high หรือ high risk หลัง nephrectomy
• Belzutifan + pembrolizumab แม้ได้รับการอนุมัติในบางประเทศ แต่ยังไม่ใช่มาตรฐานทั่วไป เนื่องจากยังไม่มีข้อมูล Overall Survival ที่ชัดเจนและมีพิษเพิ่มขึ้น
• First-line metastatic clear cell RCC ปัจจุบันใช้ immune checkpoint inhibitor ร่วมกับ VEGF-TKI หรือ dual immunotherapy เป็นหลัก
• Cytoreductive nephrectomy ไม่ใช่การรักษามาตรฐานในผู้ป่วย metastatic ทุกราย แต่เลือกทำเฉพาะผู้ป่วยที่เหมาะสม
• Chemotherapy ไม่มีบทบาทใน clear cell RCC ยกเว้น collecting duct carcinoma และ renal medullary carcinoma
• Radiotherapy ใช้เพื่อควบคุมอาการหรือรักษา metastatic lesions เฉพาะตำแหน่ง เช่น กระดูกและสมอง มากกว่าการรักษา primary tumor