Approach to Unintentional Weight Loss in Adults

Approach to Unintentional Weight Loss in Adults

นิยาม

Unintentional Weight Loss

น้ำหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ

มีความสำคัญทางคลินิกเมื่อ

น้ำหนักลด ≥5% ของน้ำหนักเดิม ภายใน 6–12 เดือน

ตัวอย่าง

• 70 kg → ลด ≥3.5 kg
• 60 kg → ลด ≥3 kg

หากลด >20%

→ เสี่ยง severe protein-energy malnutrition และ multiorgan dysfunction

---

Epidemiology

• พบประมาณ 5–8% ของผู้ป่วยนอก
• ผู้สูงอายุพบได้ 15–20%
• ผู้ป่วย Nursing home พบมากกว่า 50%

---

ความสำคัญ

Unintentional weight loss

สัมพันธ์กับ

• ↑ Mortality
• ↑ Fracture
• Functional decline
• Malnutrition

ถือเป็น Red flag จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่โรคร้ายแรง

---

สาเหตุ (จำเป็นหมวด)

1. Malignancy (15–37%)

พบบ่อยที่สุด

ได้แก่

• GI cancer
• Pancreatic cancer
• Lung cancer
• Lymphoma
• Renal cancer
• Hepatobiliary cancer

Red flag

• anemia
• hypercalcemia
• dysphagia
• early satiety
• abdominal mass
• night sweat
• persistent fever

---

2. GI disease (10–20%)

เช่น

• Peptic ulcer
• Celiac disease
• IBD
• Malabsorption
• Chronic pancreatitis

มักมี

• diarrhea
• steatorrhea
• abdominal pain
• dysphagia
• GI bleeding

---

3. Psychiatric disease (10–23%)

โดยเฉพาะ

• Depression
• Eating disorder

อื่น ๆ

• Bipolar mania
• Psychosis

---

4. Endocrine

• Hyperthyroidism
• Diabetes mellitus
• Adrenal insufficiency
• Pheochromocytoma

---

5. Chronic infection

• Tuberculosis
• HIV
• Hepatitis C
• Parasitic infection

---

6. Chronic disease

• CHF
• COPD
• CKD
• Chronic liver disease

---

7. Neurologic disease

• Stroke
• Dementia
• Parkinson disease
• ALS

มักเกิดจาก

• dysphagia
• cognitive impairment
• motor disability

---

8. Drug/Substance

ยาที่พบบ่อย

• GLP-1 agonists
• Metformin
• Thyroxine excess
• Anticonvulsants
• Cholinesterase inhibitors
• ยาหลังถอน antipsychotic

สารเสพติด

• Alcohol
• Cocaine
• Amphetamine
• Marijuana withdrawal
• Smoking

---

9. Rheumatologic disease

เช่น

• Rheumatoid arthritis
• Giant cell arteritis
• SLE

---

10. Social causes

• Poor access to food
• Poverty
• Poor dentition
• Dysphagia
• Living alone

---

Differential Diagnosis จำง่าย

Intake ลด

• Depression
• Dementia
• Cancer
• Dysphagia
• Drug
• Social

↓

กินน้อย

---

Absorption ลด

• Celiac
• IBD
• Pancreatic insufficiency
• Chronic diarrhea

↓

ดูดซึมไม่ได้

---

Metabolism เพิ่ม

• Hyperthyroidism
• Cancer cachexia
• TB
• HIV

↓

เผาผลาญมาก

---

Loss มาก

• Diabetes
• Chronic diarrhea
• Nephrotic syndrome
• Vomiting

---

Initial Evaluation

Step 1

Confirm ว่าลดจริง

เปรียบเทียบ

• previous weight
• medical record
• ญาติยืนยัน

ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งที่บอกว่าน้ำหนักลด จริง ๆ ไม่ได้ลด

---

Step 2

History

Pattern

• ลดกี่กิโล
• นานเท่าไร
• Progressive?
• Stable?
• Weight fluctuation

---

Appetite

ถามว่า

กิน

• มากขึ้น
• เท่าเดิม
• น้อยลง

มีประโยชน์มาก

กินมากแต่น้ำหนักลด

คิดถึง

• Hyperthyroidism
• Diabetes
• Malabsorption

กินน้อย

คิดถึง

• Cancer
• Depression
• Drug
• GI disease

---

GI symptoms

• Dysphagia
• Odynophagia
• Pain
• Diarrhea
• Steatorrhea
• Melena
• Hematochezia

---

Constitutional symptoms

• Fever
• Night sweat
• Fatigue

---

Endocrine

• Heat intolerance
• Tremor
• Polyuria
• Polydipsia

---

Psychiatric

• Depression
• Anxiety
• Eating disorder

ใช้

PHQ-2

หาก positive

→ PHQ-9

---

Medication review

รวม

• OTC
• Herbal
• Supplement

---

Social history

• Alcohol
• Smoking
• Drug
• Travel
• Sexual history
• Food insecurity

---

Physical Examination

เน้น

General

• Cachexia
• Flat affect

Head & Neck

• Oral lesion
• Dentition
• Glossitis
• Cheilosis

Cardiopulmonary

Abdomen

• Mass
• Organomegaly
• Ascites

Lymph node

Neurologic

Cognitive function

---

Initial Laboratory

ควรตรวจ

CBC

• anemia
• leukemia
• lymphoma

---

Electrolyte

---

Glucose / HbA1c

---

Calcium

hypercalcemia

คิดถึง

• malignancy
• hyperparathyroidism

---

Renal function

UA

---

LFT

---

TSH

---

ESR หรือ CRP

---

Stool occult blood

---

HIV

---

Hepatitis C

เฉพาะผู้มี risk

---

Chest X-ray

มองหา

• TB
• Lung cancer

---

Age-appropriate cancer screening

เช่น

• Colonoscopy
• Mammography
• Cervical screening
• PSA (individualized)

---

เมื่อใดควรทำ CT

หากสงสัย malignancy

เช่น

• anemia
• abnormal examination
• persistent weight loss
• positive occult blood
• constitutional symptom

ควรทำ

CT Chest

CT Abdomen

CT Pelvis

---

Follow-up

หาก

History

PE

Initial lab

ปกติทั้งหมด

สามารถ

Observe

1–6 เดือน

พร้อม

• ชั่งน้ำหนักซ้ำ
• Dietary review
• Psychosocial review
• Medication review

หากน้ำหนักยังลดต่อ

→ Investigation เพิ่ม

---

Red Flags

ควรรีบค้นหา malignancy หรือ organic disease

• อายุ >60 ปี
• Weight loss >10%
• Progressive
• Fever
• Night sweat
• Anemia
• GI bleeding
• Dysphagia
• Abdominal mass
• Lymphadenopathy
• Persistent pain
• Hypercalcemia
• Elevated inflammatory markers
• Smoker

---

Practical Approach

Weight loss ≥5%

        │

        ▼

Confirm weight loss

        │

        ▼

History + Physical examination

        │

        ▼

Basic laboratory

CBC

CMP

UA

TSH

HbA1c

Calcium

ESR/CRP

FOBT

HIV

CXR

        │

        ▼

พบความผิดปกติ

 

───────────────

Yes → Focused investigation

        │

        ├── GI symptoms → Endoscopy

        ├── Anemia/FOBT → Colonoscopy

        ├── Hyperthyroid → TFT

        ├── Depression → Psychiatric assessment

        ├── Suspicious malignancy → CT CAP

───────────────

No

        │

        ▼

Observe 1–6 months

        │

        ▼

Progressive weight loss

        │

        ▼

Advanced investigation

Key Points

• Unintentional weight loss ≥5% ภายใน 6–12 เดือน ถือว่ามีนัยสำคัญ
• Malignancy เป็นสาเหตุที่ต้องค้นหาก่อน โดยเฉพาะ GI, pancreatic, lung และ lymphoma
• History และ Physical examination เป็นเครื่องมือสำคัญที่สุดในการชี้นำการตรวจเพิ่มเติม
• Basic workup ที่ควรตรวจในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ได้แก่ CBC, electrolytes, glucose/HbA1c, calcium, renal/liver function, TSH, ESR/CRP, FOBT, HIV และ Chest X-ray
• หากผลการตรวจเบื้องต้นทั้งหมดปกติ สามารถติดตามอาการ 1–6 เดือนก่อนทำการตรวจที่ซับซ้อนเพิ่มเติมได้

 

Carotid-Cavernous Fistula (CCF)

Carotid-Cavernous Fistula (CCF)

INTRODUCTION

Carotid-cavernous fistula (CCF) คือ acquired vascular shunt ระหว่าง carotid arterial system กับ cavernous sinus ทำให้เกิด arterialization ของ venous drainage ใน orbit และ cavernous sinus นำไปสู่ neuro-ophthalmologic morbidity ที่สำคัญ รวมถึง vision loss, cranial neuropathy และ intracranial hemorrhage
การตัดสินใจรักษาขึ้นกับ

• ชนิดของ fistula (flow + angioarchitecture)
• อาการและความรุนแรง
• ความเสี่ยงต่อ visual และ neurologic morbidity

---

CLASSIFICATION

1. ตาม hemodynamics

High-flow (Direct CCF)

• Direct communication: intracavernous ICA → cavernous sinus
• มักอาการรุนแรงและเกิดเร็ว

Low-flow (Indirect / Dural CCF)

• Shunt ผ่าน dural branches ของ ICA/ECA → cavernous sinus
• อาการค่อยเป็นค่อยไป

2. Barrow classification (สำคัญทางคลินิก)

Type	ลักษณะ	Flow	Source
A	Direct ICA → cavernous sinus	High-flow	ICA tear (มัก trauma)
B	Dural branches ของ ICA	Low-flow	Indirect
C	Dural branches ของ ECA	Low-flow	Indirect
D	ICA + ECA dural branches	Low-flow	Indirect

---

EPIDEMIOLOGY (Key points)

• พบได้ทุกอายุ
• Direct CCF: พบบ่อยในชายอายุน้อย (trauma-related)
• Dural CCF: พบบ่อยในหญิงอายุ >50 ปี
• พบได้ ~4% ของผู้ป่วย basilar skull fracture

---

ETIOLOGY

1. Direct (High-flow) – MOST COMMON = Trauma

• Severe head trauma / skull fracture (พบบ่อยสุด)
• Penetrating injury
• Iatrogenic (endovascular, transsphenoidal surgery, sinus surgery)
• Ruptured cavernous ICA aneurysm
• Connective tissue disorders
• Ehlers-Danlos syndrome
• Fibromuscular dysplasia
• Pseudoxanthoma elasticum

Note: อาจเกิด delayed days–weeks หลัง trauma

2. Indirect (Dural CCF)

Pathophysiology:

• Preexisting microscopic dural AV shunts +
• Venous hypertension / venous thrombosis → recruitment of shunts

Risk factors:

• Hypertension
• Hypercoagulable state (pregnancy/postpartum)
• Age-related vascular changes
• Rarely trauma

---

CLINICAL PRESENTATION

1. Direct High-flow CCF (classic & fulminant)

Onset: acute, rapidly progressive

Classic triad (important exam point)

• Pulsatile proptosis
• Conjunctival chemosis/injection
• Ocular bruit (subjective or audible)

Common symptoms/signs

• Diplopia (50–85%)
• Proptosis (72–87%)
• Headache (53–75%)
• Ocular/orbital pain
• Blurred vision
• Chemosis + corkscrew vessels
• Elevated IOP → secondary glaucoma

Cranial neuropathy

• CN VI palsy (most common)
• CN III, IV involvement
• CN V sensory loss (cavernous sinus involvement)

Severe complications

• Central retinal vein obstruction
• Exposure keratopathy → corneal ulcer
• Central retinal artery occlusion (rare)
• Intracranial hemorrhage (≈5%, esp. cortical venous drainage)
• Life-threatening epistaxis (rare)

---

2. Indirect (Dural) CCF – Subtle & chronic

Typical patient: older woman >50 ปี

Pattern depends on venous drainage

A. Anterior drainage (most common)

• Red eye (misdiagnosed as conjunctivitis)
• Chemosis
• Proptosis
• Corkscrew episcleral vessels
• Abducens palsy → diplopia
• Vision loss (~1/3)

B. Posterior drainage (white-eyed painful diplopia)

• Minimal proptosis/chemosis
• Painful ophthalmoplegia
• CN III palsy (common)

C. Cortical venous drainage (HIGH RISK)

• Neurologic deficits
• Venous infarction
• Intracranial hemorrhage

---

RED FLAGS (ต้องสงสัย CCF สูง)

• Pulsatile tinnitus/bruit + red eye
• Proptosis + diplopia หลัง head trauma
• Corkscrew conjunctival vessels
• Elevated IOP + orbital congestion
• Painful ophthalmoplegia
• White-eyed diplopia (posterior draining dural CCF)

---

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Important mimickers:

• Cavernous sinus thrombosis
• Orbital cellulitis
• Tolosa-Hunt syndrome
• Intracranial tumor (most common mass lesion)
• Carotid aneurysm/dissection
• Diabetic cranial neuropathy
• Giant cell arteritis
• Ophthalmoplegic migraine

---

DIAGNOSTIC IMAGING (Clinical approach)

Gold standard

Digital Subtraction Angiography (DSA)

• Confirm diagnosis
• Define feeders + drainage pattern
• Plan endovascular treatment
• Detect cortical venous drainage (hemorrhage risk)

Indication:

• Diagnosis uncertain
• Candidate for intervention
• Suspicion despite negative CT/MRI

---

Initial Imaging (practical ER/clinic workflow)

CT / CTA

Findings:

• Dilated superior ophthalmic vein (SOV) (key sign)
• Cavernous sinus enlargement
• Proptosis
• EOM enlargement
• Skull fracture (trauma)

CTA: high sensitivity (บาง study > MRA สำหรับ proximal cavernous sinus)

MRI / MRA

• Flow void in cavernous sinus (specific clue)
• Dilated SOV
• Orbital congestion
• 3D TOF MRA sensitivity ~83%, specificity ~100%

TCD

• ↑ flow velocity + ↓ pulsatility index (carotid siphon)
• Useful for follow-up, not definitive diagnosis

---

NATURAL HISTORY & INDICATION FOR TREATMENT

Direct CCF

• Rarely close spontaneously
• Usually require closure
• ~20% need emergent treatment

Emergent indications

• Rapid vision loss
• Severe ↑ IOP
• Intracranial hemorrhage
• Progressive neurologic deficit
• Severe proptosis/ophthalmoplegia

---

Indirect (Dural) CCF

• Spontaneous closure 20–60%
• Conservative observation possible (mild symptoms)

Definite indications for closure

• Cortical venous drainage
• Progressive vision loss
• Severe diplopia / ophthalmoplegia
• Refractory ocular hypertension
• Neurologic symptoms

---

TREATMENT (Stepwise, modern practice)

1. Endovascular therapy (FIRST-LINE)

Preferred modality for almost all CCF

A. Transarterial embolization

Best for:

• Direct CCF (Type A)

Materials:

• Detachable balloons
• Coils
• Liquid embolic agents
• Stent-assisted techniques

Goal: close fistula while preserving ICA

Success: 55–99%

Complications:

• ICA occlusion
• Stroke
• Cranial nerve palsy

---

B. Transvenous embolization

Best for:

• Indirect (dural) CCF (Type B–D)

Access routes:

• Inferior petrosal sinus (common)
• Superior ophthalmic vein
• Facial vein
• Direct surgical access (rare)

Cure rate: 70–90%
Complication: 2–5%

---

2. Manual carotid compression (selected cases only)

For mild dural CCF
Protocol: ~30 sec compression several times/day for 4–6 weeks

Contraindications:

• Vision loss
• Neurologic symptoms
• Cortical venous drainage
• Carotid disease
• High-flow CCF

---

3. Surgery

Indications:

• Failed endovascular therapy
• Complex anatomy

Risk: high morbidity + ICA sacrifice possible

---

4. Stereotactic radiosurgery

Indications:

• Non-urgent dural CCF
• Not amenable to endovascular/surgery
  Limitation: delayed effect (months–years)

---

OPHTHALMOLOGIC MANAGEMENT (Adjunct)

• Lubrication for exposure keratopathy
• Topical IOP-lowering agents (β-blocker, etc.)
• Acetazolamide (adjunct)
• Eye patch / prism for diplopia

Key principle:
Treat the CCF first before ocular surgery

---

PROGNOSIS

After successful closure:

• Chemosis / proptosis / IOP → improve within days
• Cranial nerve palsy → weeks (บางราย persistent)
• Vision recovery depends on duration & severity
• Recurrence: ~<10% (higher in dural CCF)

---

CLINICAL PEARLS (High-yield for emergency & neuro-ophthalmology)

• Red eye + bruit + proptosis = think CCF until proven otherwise
• Post-traumatic diplopia with pulsatile symptoms → urgent CTA/DSA
• “White-eyed painful diplopia” ในผู้สูงอายุ = suspect posterior draining dural CCF
• Dilated superior ophthalmic vein on CT/MRI = key radiologic clue
• Cortical venous drainage = highest risk for hemorrhage → treat aggressively

---

Generalized Pruritus

Generalized Pruritus

แนวทางประเมินอย่างย่อ (Rapid Triage)

• มีผื่นชัด?
• มีผื่น → รักษาโรคผิวหนังต้นเหตุ (AD/eczema, psoriasis, scabies, urticaria ฯลฯ)
• ไม่มีผื่นหรือผื่นน้อย → สงสัย systemic / drug / psychogenic / neuropathic
• Red flags ต้องสืบค้นเพิ่มทันที: น้ำหนักลดไม่ทราบสาเหตุ, ไข้/เหงื่อกลางคืน, ซีด/ดีซ่าน, ต่อมน้ำเหลืองโต, ไต/ตับวาย, new onset ในผู้สูงอายุ, คันรุนแรงตอนกลางคืน (คิดถึง scabies, PV, lymphoma), หลังเริ่มยาตัวใหม่
• ยาที่พบบ่อยทำให้คัน: opioids, hydroxyethyl starch, ACEi/ARB บางตัว, antimalarials, statins (ไม่บ่อย), มอร์ฟีน neuraxial, โค้ก/แอมเฟตามีน

ชุดตรวจพื้นฐานที่ควรพิจารณา

• CBC + differential, LFT (รวม ALP, GGT, bilirubin), eGFR, FPG/HbA1c, TSH, Ferritin/Fe studies (โลหิตจางขาดเหล็กสัมพันธ์กับคันได้), HIV, Hep B/C ตามปัจจัยเสี่ยง
• พิจารณา CXR, age-appropriate cancer screening หากมี red flags/อาการระบบ
• ถ้าคัน+ผื่นนูนเป็นปื้น/ตุ่มคันเรื้อรัง → biopsy (rule out CTCL, prurigo nodularis ฯลฯ)

---

ตัดปัจจัยกระตุ้น (ทุกคนควรทำ)

• อาบน้ำอุ่น/เย็น ไม่ร้อน, ใช้ gentle syndet cleanser (pH ต่ำ), ซับตัวเบา ๆ
• ทา emollient หนา ๆ ทันทีหลังอาบน้ำ (humectant: urea 5–10%/glycerin; occlusive: petrolatum) วันละ > 2 ครั้ง
• เสื้อผ้าบาง เบา ระบายอากาศ, หลีกเลี่ยงขนสัตว์/สารระคายเคือง
• เล็บสั้น, ใช้ occlusive dressing/Unna boot ในบริเวณที่เกาเพื่อหยุด itch–scratch cycle
• จัดสิ่งแวดล้อมให้เย็น, พิจารณา humidifier ในอากาศแห้ง
• จัดการ stress/sleep (CBT-I, mindfulness); แจ้งเตือนชา/กาแฟ/แอลกอฮอล์อาจกระตุ้นในบางราย

---

ลำดับการรักษาเชิงปฏิบัติ (Stepwise, ผู้ใหญ่)

Step 1: มาตรการเฉพาะที่ + ยากล่อมประสาทตอนกลางคืน

• โลชั่นเย็น/menthol 0.5–1% ± camphor ทาซ้ำได้
• Sedating H1 (เน้นช่วยหลับ/ลดการรับรู้คัน) — ให้ เฉพาะเวลากลางคืน
• Hydroxyzine 25–50 mg PO hs (ผู้สูงอายุเริ่ม 10–25 mg)
• หรือ Diphenhydramine 25–50 mg PO hs
• ระวัง: ง่วง, anticholinergic burden, fall risk (ผู้สูงอายุ)

ถ้าเป็น histamine-mediated (เช่น urticaria/mastocytosis) → เพิ่ม non-sedating H1 daytime (cetirizine/levocetirizine/loratadine/fexofenadine) และ up-dose ตาม guideline urticaria ได้

Step 2: ถ้าดีไม่พอใน 1–2 สัปดาห์ → เพิ่ม ระบบประสาทส่วนกลาง/neuropathic

• Gabapentin: เริ่ม 100–300 mg hs, ไต่ขึ้นทุก 3–7 วัน เป็น 300–600 mg hs หรือ 300 mg tid (ปรับตามไต)
  อาการดีขึ้นมักเห็นทันทีเมื่อถึงขนาดที่ได้ผล; ADR: ง่วง เวียนศีรษะ
• หรือ Pregabalin: 25–75 mg hs → 75–150 mg hs (หรือ 75 mg bid) (ปรับตามไต)
• Mirtazapine (เด่นเรื่องคันตอนกลางคืน/นอนไม่หลับ/ผอม): 7.5–15 mg hs (เห็นผลภายในไม่กี่วันบ่อย)
  ทางเลือก SSRI (paroxetine/sertraline/fluvoxamine) ใน CKD/มะเร็ง/cholestasis บางราย; Doxepin 10–25 mg hs (ระวัง anticholinergic/QT)

Step 3: Phototherapy (ถ้าหลีกเลี่ยง systemic หรือร่วมเสริม)

• NB-UVB เป็น first choice หลายภาวะ (AD, PN, uremic, PV, psychogenic excoriation)
• ชนิดอื่น: BB-UVB / PUVA / UVA1 ตามข้อบ่งใช้
• ให้สัปดาห์ละ 2–3 ครั้ง; มักต้อง > 2 เดือน ถึงจะชัดเจน; แจ้งความเสี่ยงผิวไหม้/มะเร็งผิวหนังระยะยาว

Step 4: กลุ่ม Opioid-pathway (กรณีรุนแรง/ดื้อต่อการรักษา)

• Mu-antagonists: Naltrexone 12.5–50 mg/day (มีประโยชน์ใน cholestasis, AD บางราย, urticaria, pruritus หลัง morphine neuraxial)
• ระวัง withdrawal ในผู้ใช้ opioid, คลื่นไส้/กระสับกระส่ายช่วงเริ่มยา
• Kappa-agonists:
• Difelikefalin (HD-related pruritus; ให้ตามข้อบ่งชี้ไตวาย)
• Butorphanol intranasal 1–4 mg/day (รายดื้อต่อการรักษา; ง่วง เวียนศีรษะ)

Step 5: อื่น ๆ สำหรับกรณีเฉพาะ/ดื้อยา

• Aprepitant (NK1 antagonist) — ใช้แบบ off-label ใน refractory generalized pruritus (พิจารณา DDI กับ CYP3A4)
• Thalidomide — พิจารณาเฉพาะ prurigo nodularis ดื้อยา/เลือกแล้ว; ต้อง REMS, เตือน teratogenicity, neuropathy, VTE
• Biologics/Immunomodulators สำหรับโรคผิวหนังต้นเหตุ
• Psoriasis: anti-IL-17 (secukinumab/ixekizumab/brodalumab) ลดคันได้เด่น
• AD: Dupilumab ลดคันเร็ว; ทางเลือก JAK inhibitors (Upadacitinib/Abrocitinib/Baricitinib/Tofacitinib) ตามข้อบ่งชี้
• กำลังมาแรง/วิจัย: Nemolizumab (anti-IL-31R) สำหรับ AD/PN

---

แนวทางจำเพาะโรค (Key Disease-specific Pathways)

• Xerosis/Asteatotic eczema: skin care + emollient เข้มข้น; เพิ่ม mid-potency topical steroid ชั่วคราวหากมี eczema
• Cholestatic pruritus: รักษาต้นเหตุ + cholestyramine (ถ้าเหมาะ), rifampin, naltrexone, (refractory: sertraline, phototherapy, MARS/PEBD/ALPPS บางกรณีร่วมกับศัลยฯ ตามสหสาขา)
• Uremic pruritus (CKD-aP): skin care + gabapentin/pregabalin (ปรับไต), NB-UVB, difelikefalin (ผู้ป่วย HD), พิจารณา SSRI
• Polycythemia vera: ควบคุมโรค (phlebotomy/cytoreduction), NB-UVB, SSRI/antihistamine, naltrexone บางราย
• Prurigo nodularis: ตัดเกา (occlusion), potent topical ± intralesional steroid, gabapentin/pregabalin, mirtazapine, phototherapy, dupilumab, thalidomide/naltrexone ในรายดื้อยา
• Scabies: permethrin 5% ทั้งตัวซ้ำ 1 สัปดาห์, รักษาผู้สัมผัส, อาจคงคันนาน 2–4 สัปดาห์ (ใช้ antihistamine/medium-potency topical steroid ชั่วคราว)
• Drug-induced: หยุด/เปลี่ยนยา; symptomatic ตามขั้นตอนข้างต้น

---

ขนาดยาที่ใช้บ่อย (Adults, คร่าว ๆ เพื่อเริ่มต้น)

• Hydroxyzine 25–50 mg hs (สูงอายุเริ่มต่ำ)
• Diphenhydramine 25–50 mg hs
• Cetirizine/Levocetirizine/Loratadine/Fexofenadine ขนาดมาตรฐานกลางวัน (ใน urticaria เพิ่มขนาดได้ตาม guideline)
• Gabapentin 100–300 mg hs → ไต่ถึง 300–600 mg hs / 300 mg tid (ปรับไต)
• Pregabalin 25–75 mg hs → 75–150 mg hs หรือ 75 mg bid (ปรับไต)
• Mirtazapine 7.5–15 mg hs (ช่วยนอน/เบื่ออาหาร)
• Paroxetine/Sertraline/Fluvoxamine ขนาดเริ่มมาตรฐาน; ติดตาม 2–4 สัปดาห์
• Doxepin 10–25 mg hs (ระวัง QT/anticholinergic)
• Naltrexone 12.5–50 mg/day (หลีกเลี่ยงในผู้ใช้ opioid)
• Butorphanol IN 1–4 mg/day
• NB-UVB 2–3 ครั้ง/สัปดาห์ x > 8 สัปดาห์ ประเมินผล

ระวัง/ปรับยา: ผู้สูงอายุ (falls, cognitive), QT prolongation (TCAs/บาง SSRI/ยาร่วม), CKD (ปรับขนาด gabapentin/pregabalin), โรคตับ (เลือกยาที่ปลอดภัย), ตั้งครรภ์/ให้นม (หลีกเลี่ยง thalidomide, ระวัง mirtazapine/SSRIs ตามแนวทาง)

 

เคล็ดลัดเวชปฏิบัติ คันกลางคืนมาก → ให้ emollient หนา ๆ ก่อนนอน + hydroxyzine/mirtazapine ขนาดต่ำ คันแบบ neuropathic (แสบร้อน/ปวด/ตำแหน่งจำเพาะ เช่น notalgia paresthetica, brachioradial) → เริ่ม gabapentin/pregabalin เร็ว ไม่มีผื่น + LFT ผิดปกติ/ดีซ่าน → เดินหน้า workup cholestasis และเริ่ม cholestatic itch pathway CKD-HD → พิจารณา difelikefalin หากมีข้อบ่งชี้และเข้าถึงได้ ดื้อการรักษา → ลอง NB-UVB ก่อน systemic ขั้นสูงในผู้มี polypharmacy/เปราะบาง