Generalized Pruritus
แนวทางประเมินอย่างย่อ (Rapid Triage)
- มีผื่นชัด?
- มีผื่น → รักษาโรคผิวหนังต้นเหตุ (AD/eczema, psoriasis, scabies,
urticaria ฯลฯ)
- ไม่มีผื่นหรือผื่นน้อย → สงสัย systemic / drug /
psychogenic / neuropathic
- Red
flags ต้องสืบค้นเพิ่มทันที: น้ำหนักลดไม่ทราบสาเหตุ,
ไข้/เหงื่อกลางคืน, ซีด/ดีซ่าน, ต่อมน้ำเหลืองโต, ไต/ตับวาย, new onset ในผู้สูงอายุ, คันรุนแรงตอนกลางคืน (คิดถึง scabies,
PV, lymphoma), หลังเริ่มยาตัวใหม่
- ยาที่พบบ่อยทำให้คัน: opioids, hydroxyethyl starch,
ACEi/ARB บางตัว, antimalarials, statins (ไม่บ่อย), มอร์ฟีน neuraxial, โค้ก/แอมเฟตามีน
ชุดตรวจพื้นฐานที่ควรพิจารณา
- CBC
+ differential, LFT (รวม ALP, GGT, bilirubin),
eGFR, FPG/HbA1c, TSH, Ferritin/Fe studies (โลหิตจางขาดเหล็กสัมพันธ์กับคันได้), HIV, Hep B/C
ตามปัจจัยเสี่ยง
- พิจารณา CXR, age-appropriate cancer screening
หากมี red flags/อาการระบบ
- ถ้าคัน+ผื่นนูนเป็นปื้น/ตุ่มคันเรื้อรัง → biopsy
(rule out CTCL, prurigo nodularis ฯลฯ)
ตัดปัจจัยกระตุ้น (ทุกคนควรทำ)
- อาบน้ำอุ่น/เย็น ไม่ร้อน, ใช้ gentle
syndet cleanser (pH ต่ำ), ซับตัวเบา
ๆ
- ทา emollient หนา ๆ ทันทีหลังอาบน้ำ (humectant:
urea 5–10%/glycerin; occlusive: petrolatum) วันละ >
2 ครั้ง
- เสื้อผ้าบาง เบา ระบายอากาศ, หลีกเลี่ยงขนสัตว์/สารระคายเคือง
- เล็บสั้น, ใช้ occlusive
dressing/Unna boot ในบริเวณที่เกาเพื่อหยุด itch–scratch
cycle
- จัดสิ่งแวดล้อมให้เย็น, พิจารณา humidifier
ในอากาศแห้ง
- จัดการ stress/sleep (CBT-I, mindfulness); แจ้งเตือนชา/กาแฟ/แอลกอฮอล์อาจกระตุ้นในบางราย
ลำดับการรักษาเชิงปฏิบัติ (Stepwise, ผู้ใหญ่)
Step 1: มาตรการเฉพาะที่ +
ยากล่อมประสาทตอนกลางคืน
- โลชั่นเย็น/menthol 0.5–1% ± camphor ทาซ้ำได้
- Sedating
H1 (เน้นช่วยหลับ/ลดการรับรู้คัน) — ให้ เฉพาะเวลากลางคืน
- Hydroxyzine
25–50 mg PO hs (ผู้สูงอายุเริ่ม 10–25 mg)
- หรือ Diphenhydramine 25–50 mg PO hs
- ระวัง: ง่วง, anticholinergic burden, fall risk (ผู้สูงอายุ)
ถ้าเป็น histamine-mediated (เช่น urticaria/mastocytosis) →
เพิ่ม non-sedating H1 daytime
(cetirizine/levocetirizine/loratadine/fexofenadine) และ up-dose
ตาม guideline urticaria ได้
Step 2: ถ้าดีไม่พอใน 1–2 สัปดาห์ → เพิ่ม ระบบประสาทส่วนกลาง/neuropathic
- Gabapentin:
เริ่ม 100–300 mg hs, ไต่ขึ้นทุก 3–7
วัน เป็น 300–600 mg hs หรือ 300
mg tid (ปรับตามไต)
อาการดีขึ้นมักเห็นทันทีเมื่อถึงขนาดที่ได้ผล; ADR: ง่วง เวียนศีรษะ - หรือ Pregabalin: 25–75 mg hs → 75–150 mg hs (หรือ 75 mg bid) (ปรับตามไต)
- Mirtazapine
(เด่นเรื่องคันตอนกลางคืน/นอนไม่หลับ/ผอม): 7.5–15
mg hs (เห็นผลภายในไม่กี่วันบ่อย)
ทางเลือก SSRI (paroxetine/sertraline/fluvoxamine) ใน CKD/มะเร็ง/cholestasis บางราย; Doxepin 10–25 mg hs (ระวัง anticholinergic/QT)
Step 3: Phototherapy (ถ้าหลีกเลี่ยง systemic
หรือร่วมเสริม)
- NB-UVB
เป็น first choice หลายภาวะ (AD,
PN, uremic, PV, psychogenic excoriation)
- ชนิดอื่น: BB-UVB / PUVA / UVA1 ตามข้อบ่งใช้
- ให้สัปดาห์ละ 2–3 ครั้ง; มักต้อง
> 2 เดือน ถึงจะชัดเจน; แจ้งความเสี่ยงผิวไหม้/มะเร็งผิวหนังระยะยาว
Step 4: กลุ่ม Opioid-pathway (กรณีรุนแรง/ดื้อต่อการรักษา)
- Mu-antagonists:
Naltrexone 12.5–50 mg/day (มีประโยชน์ใน cholestasis,
AD บางราย, urticaria, pruritus หลัง morphine
neuraxial)
- ระวัง withdrawal ในผู้ใช้ opioid,
คลื่นไส้/กระสับกระส่ายช่วงเริ่มยา
- Kappa-agonists:
- Difelikefalin
(HD-related pruritus; ให้ตามข้อบ่งชี้ไตวาย)
- Butorphanol
intranasal 1–4 mg/day (รายดื้อต่อการรักษา; ง่วง เวียนศีรษะ)
Step 5: อื่น ๆ สำหรับกรณีเฉพาะ/ดื้อยา
- Aprepitant
(NK1 antagonist) — ใช้แบบ off-label ใน refractory
generalized pruritus (พิจารณา DDI กับ CYP3A4)
- Thalidomide
— พิจารณาเฉพาะ prurigo nodularis ดื้อยา/เลือกแล้ว; ต้อง REMS, เตือน teratogenicity, neuropathy, VTE
- Biologics/Immunomodulators
สำหรับโรคผิวหนังต้นเหตุ
- Psoriasis:
anti-IL-17 (secukinumab/ixekizumab/brodalumab) ลดคันได้เด่น
- AD:
Dupilumab ลดคันเร็ว; ทางเลือก JAK
inhibitors (Upadacitinib/Abrocitinib/Baricitinib/Tofacitinib) ตามข้อบ่งชี้
- กำลังมาแรง/วิจัย: Nemolizumab (anti-IL-31R) สำหรับ AD/PN
แนวทางจำเพาะโรค (Key
Disease-specific Pathways)
- Xerosis/Asteatotic
eczema: skin care + emollient เข้มข้น; เพิ่ม mid-potency topical steroid ชั่วคราวหากมี
eczema
- Cholestatic
pruritus: รักษาต้นเหตุ + cholestyramine (ถ้าเหมาะ), rifampin, naltrexone, (refractory:
sertraline, phototherapy, MARS/PEBD/ALPPS บางกรณีร่วมกับศัลยฯ
ตามสหสาขา)
- Uremic
pruritus (CKD-aP): skin care + gabapentin/pregabalin (ปรับไต), NB-UVB, difelikefalin (ผู้ป่วย HD), พิจารณา SSRI
- Polycythemia
vera: ควบคุมโรค (phlebotomy/cytoreduction), NB-UVB,
SSRI/antihistamine, naltrexone บางราย
- Prurigo
nodularis: ตัดเกา (occlusion), potent topical ±
intralesional steroid, gabapentin/pregabalin, mirtazapine, phototherapy,
dupilumab, thalidomide/naltrexone ในรายดื้อยา
- Scabies:
permethrin 5% ทั้งตัวซ้ำ 1 สัปดาห์,
รักษาผู้สัมผัส, อาจคงคันนาน 2–4 สัปดาห์ (ใช้ antihistamine/medium-potency topical steroid ชั่วคราว)
- Drug-induced:
หยุด/เปลี่ยนยา; symptomatic ตามขั้นตอนข้างต้น
ขนาดยาที่ใช้บ่อย (Adults, คร่าว ๆ เพื่อเริ่มต้น)
- Hydroxyzine
25–50 mg hs (สูงอายุเริ่มต่ำ)
- Diphenhydramine
25–50 mg hs
- Cetirizine/Levocetirizine/Loratadine/Fexofenadine
ขนาดมาตรฐานกลางวัน (ใน urticaria เพิ่มขนาดได้ตาม
guideline)
- Gabapentin
100–300 mg hs → ไต่ถึง 300–600 mg hs / 300 mg tid (ปรับไต)
- Pregabalin
25–75 mg hs → 75–150
mg hs หรือ 75 mg bid (ปรับไต)
- Mirtazapine
7.5–15 mg hs (ช่วยนอน/เบื่ออาหาร)
- Paroxetine/Sertraline/Fluvoxamine
ขนาดเริ่มมาตรฐาน; ติดตาม 2–4 สัปดาห์
- Doxepin
10–25 mg hs (ระวัง QT/anticholinergic)
- Naltrexone
12.5–50 mg/day (หลีกเลี่ยงในผู้ใช้ opioid)
- Butorphanol
IN 1–4 mg/day
- NB-UVB
2–3 ครั้ง/สัปดาห์ x > 8 สัปดาห์
ประเมินผล
ระวัง/ปรับยา: ผู้สูงอายุ
(falls, cognitive), QT prolongation (TCAs/บาง SSRI/ยาร่วม), CKD (ปรับขนาด gabapentin/pregabalin),
โรคตับ (เลือกยาที่ปลอดภัย), ตั้งครรภ์/ให้นม (หลีกเลี่ยง thalidomide,
ระวัง mirtazapine/SSRIs ตามแนวทาง)
|
เคล็ดลัดเวชปฏิบัติ
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น