Antiulcer
1. Histamine-2 Receptor Antagonists (H2RAs)
ตัวอย่าง: Cimetidine,
Famotidine, Nizatidine
- กลไก: ยับยั้ง H2 receptor → ลด acid
secretion จาก parietal cell
- ประสิทธิภาพ: ลดกรดปานกลาง, healing
rate ต่ำกว่า PPI, tolerance เกิดขึ้นได้
- Pharmacokinetics:
ดูดซึมดี, ขับออกทางไต + ตับ → ลดขนาดยา
50% ถ้า eGFR ต่ำ
- ผลข้างเคียง:
- Cimetidine
→ Gynecomastia,
impotence, CYP450 inhibition →
drug interaction ↑
- B12
deficiency, CNS effects (elderly, renal/hepatic impairment), rare
hepatitis, cytopenias, interstitial nephritis
- Cardiac
effects → ระวัง rapid IV infusion
- ข้อควรระวัง: ลดขนาดยาใน CKD, หลีกเลี่ยง cimetidine ถ้า polypharmacy
2. Proton Pump Inhibitors (PPIs)
ตัวอย่าง: Omeprazole,
Esomeprazole, Pantoprazole, Lansoprazole, Rabeprazole, Dexlansoprazole
- กลไก: Irreversible inhibition ของ H+/K+
ATPase pump → ลดกรดแรงที่สุด
- ประสิทธิภาพ: healing rate สูงกว่า H2RA,
ไม่มี tolerance, ใช้รักษา NSAID-induced
ulcer, H. pylori regimen, hypersecretory states (เช่น Zollinger-Ellison)
- ผลข้างเคียง (ขึ้นกับระยะเวลาใช้):
- ระยะสั้น: ปลอดภัยสูง
- ระยะยาว: ↑ risk C. difficile, pneumonia, hypomagnesemia, B12
deficiency, CKD (บางรายงาน), osteoporosis-related
fracture
- ข้อควรระวัง: หลีกเลี่ยงใช้ไม่จำเป็นระยะยาว,
ใช้ lowest effective dose
3. Antacids
ตัวอย่าง: Aluminum hydroxide,
Magnesium hydroxide, Calcium carbonate
- กลไก: Neutralize gastric acid, บางส่วนจับกับ bile acid, อาจมีผล angiogenesis
ใน experimental models
- บทบาท: ไม่ใช้รักษา PUD ปัจจุบัน → ใช้บรรเทาอาการ heartburn ชั่วคราว
- ผลข้างเคียง:
- Mg → diarrhea, hypermagnesemia
(CKD)
- Al → constipation,
hypophosphatemia, Al toxicity (CKD)
- Ca → milk-alkali syndrome
(hypercalcemia + metabolic alkalosis)
- Sodium
bicarbonate → หลีกเลี่ยงใน pregnancy (risk metabolic alkalosis, volume
overload)
4. Sucralfate
- กลไก: สร้าง physical barrier + จับ growth factors, ลดการเข้าถึง acid และ pepsin
- บทบาท: ปัจจุบันใช้จำกัด, เช่น GERD ใน pregnancy, ไม่ใช้เป็น
first-line ใน PUD
- ผลข้างเคียง: ท้องผูก, drug binding
interactions, Al retention/hypophosphatemia ใน CKD
5. Bismuth compounds
ตัวอย่าง: Bismuth subsalicylate
(BSS), Bismuth subcitrate (CBS)
- กลไก: ฆ่า H. pylori, เคลือบแผล, ↑
prostaglandin, ↑
mucus/bicarbonate
- บทบาท: ส่วนหนึ่งของ quadruple
therapy ใน H. pylori-positive ulcer
- ผลข้างเคียง: อุจจาระดำ, rare
bismuth neurotoxicity (CKD risk ↑),
salicylate toxicity ถ้าใช้ร่วมกับ salicylate อื่น
6. Misoprostol
- กลไก: PGE1 analogue →
↓ acid secretion + ↑ mucosal defense
- บทบาท: ป้องกัน NSAID-induced ulcer
ใน high-risk patients ถ้าต้องใช้ NSAIDs
ต่อ
- ผลข้างเคียง: Diarrhea, abdominal cramp (dose-dependent)
→ compliance ต่ำ
- ข้อห้าม: หญิงตั้งครรภ์ (uterotonic
effect → abortion
risk)
7. Potassium-Competitive Acid Blockers (PCABs)
ตัวอย่าง: Vonoprazan (ญี่ปุ่น, US), Tegoprazan (เกาหลี)
- กลไก: Reversible K⁺-competitive inhibition ของ H+/K+ ATPase →
onset เร็วกว่า PPI
- ประสิทธิภาพ: healing rate ≈
PPI, prevention NSAID-induced ulcer ≈ PPI
- สถานะ: มีใช้ในเอเชีย, เริ่มได้รับการอนุมัติใน US สำหรับ H.
pylori และ erosive esophagitis
8. การใช้ในหญิงตั้งครรภ์และให้นม
- H2RA:
ปลอดภัย, cimetidine มีข้อมูลมากสุด
- PPI:
ข้อมูลจาก cohort ขนาดใหญ่ → ไม่มี
↑ major congenital anomalies
- Antacids:
ส่วนใหญ่ปลอดภัย ยกเว้น sodium bicarbonate, magnesium
trisilicate
- Sucralfate:
ปลอดภัย (ดูดซึมน้อยมาก)
- Misoprostol:
ห้ามใช้ → uterotonic effect
สรุปเชิงปฏิบัติสำหรับแพทย์
|
ยา |
บทบาทหลัก |
ข้อดี |
ข้อจำกัด/ข้อควรระวัง |
|
H2RA |
ลดกรด, บรรเทาอาการ, PUD healing < PPI |
ราคาถูก, ปลอดภัย |
Tolerance, CYP450 interactions (cimetidine) |
|
PPI |
First-line PUD, NSAID-ulcer, H. pylori regimen |
Healing rate สูง, ไม่มี tolerance |
ระวัง long-term AE, infection risk |
|
Antacids |
Symptom relief เท่านั้น |
ใช้เฉพาะ heartburn |
Electrolyte disturbance, CKD risk |
|
Sucralfate |
Limited role, pregnancy GERD |
Safe in pregnancy |
ไม่ใช้เป็น first-line PUD |
|
Bismuth |
Quadruple H. pylori therapy |
ฆ่า H. pylori, เคลือบแผล |
Neurotoxicity rare (CKD), stool discoloration |
|
Misoprostol |
ป้องกัน NSAID-induced ulcer |
มีประสิทธิภาพ |
Diarrhea, pregnancy contraindication |
|
PCAB |
ตัวเลือกใหม่ (Asia, US) |
Onset เร็ว, efficacy ≈ PPI |
การเข้าถึงยา, ข้อมูลระยะยาวจำกัด |
Proton Pump Inhibitors (PPIs) และ Potassium-Competitive
Acid Blockers (PCABs)
บทนำ
PPIs และ PCABs เป็นยาลดกรดที่มีประสิทธิภาพสูงในการรักษา
peptic ulcer disease (PUD), GERD, Zollinger–Ellison syndrome และเป็นส่วนหนึ่งของ H. pylori eradication regimen ยากลุ่มใหม่ PCABs เช่น vonoprazan มี onset เร็วกว่า PPI และมี potential
ในการใช้รักษา ulcer และ GERD โดยเฉพาะในเอเชีย
1. ขนาดยาและความแรง (Dosing &
Potency)
|
ยา (PPI/PCAB) |
ขนาดมาตรฐาน
(ผู้ใหญ่) |
ความแรงของการยับยั้งกรด
(Acid suppression) |
Half-life (ชม.) |
การให้ยา |
|
Omeprazole |
20–40 mg OD |
ปานกลาง |
0.5–1 |
30–60 นาที
ก่อนอาหาร |
|
Esomeprazole |
20–40 mg OD |
สูงกว่า omeprazole
เล็กน้อย |
1–1.5 |
ก่อนอาหาร |
|
Lansoprazole |
30 mg OD |
คล้าย omeprazole |
1–1.5 |
ก่อนอาหาร |
|
Pantoprazole |
40 mg OD |
ปานกลาง–สูง |
1–2 |
ก่อนอาหาร |
|
Rabeprazole |
20 mg OD |
สูง, onset เร็วกว่า omeprazole |
1–2 |
ก่อนอาหาร |
|
Dexlansoprazole |
30–60 mg OD |
สูง, dual
release formulation |
1–2 |
รับประทานได้ยืดหยุ่น |
|
Vonoprazan (PCAB) |
20 mg OD |
สูง, onset เร็ว, full effect วันแรก |
7–9 |
ไม่ขึ้นกับเวลาอาหาร |
หมายเหตุ:
- OD = วันละครั้ง (once daily)
- GERD/Rfx
esophagitis รุนแรง → พิจารณา BID PPI หรือ Vonoprazan
2. ประสิทธิภาพ (Efficacy)
- Ulcer
healing rate: PPI ทุกตัวมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันที่ขนาดเทียบเท่า
แต่ esomeprazole, rabeprazole และ PCABs
(vonoprazan) อาจมี onset เร็วและ acid
suppression ต่อเนื่องกว่า
- H.
pylori eradication: Vonoprazan-based triple therapy มี eradication
rate สูงกว่า standard PPI triple therapy ในบาง RCT (เฉพาะเอเชีย)
- NSAID-induced
ulcer prevention: PPI และ PCAB มี efficacy
ใกล้เคียงกัน, Vonoprazan onset เร็วกว่า
→ ใช้ได้ในกรณีต้องการ acid suppression ทันที
- GERD:
Vonoprazan non-inferior หรือดีกว่า PPI บางตัวใน
healing severe erosive esophagitis
3. ความปลอดภัย (Safety)
|
กลุ่มยา |
ระยะสั้น (<
8 สัปดาห์) |
ระยะยาว (>
6–12 เดือน) |
|
PPI |
ปลอดภัยสูง,
AE พบน้อย |
↑
risk C. difficile infection, pneumonia, CKD, hypomagnesemia, B12 deficiency,
osteoporosis (fracture risk), rebound acid hypersecretion เมื่อหยุดยา |
|
PCAB (Vonoprazan) |
ข้อมูล AE ระยะสั้นใกล้เคียง PPI |
ข้อมูลระยะยาวยังจำกัด
แต่ไม่มีสัญญาณ AE ใหม่ที่เด่นชัด |
หมายเหตุ:
- ไม่มีหลักฐานเพิ่มความเสี่ยง cardiovascular event โดยตรง
- ไม่พบความแตกต่างทางคลินิกใน AE ระหว่าง PPIs
แต่ omeprazole/pantoprazole มีข้อมูลระยะยาวมากที่สุด
4. Drug Interactions
|
ยา/กลุ่มยา |
PPI (โดยเฉพาะ Omeprazole/Esomeprazole) |
Pantoprazole/Rabeprazole |
PCAB (Vonoprazan) |
|
Clopidogrel (prodrug → CYP2C19) |
Omeprazole/Esomeprazole ↓ efficacy ของ clopidogrel |
ไม่มีผลชัดเจน |
ข้อมูลจำกัด
แต่ไม่พบ interaction สำคัญ |
|
Warfarin, Phenytoin, Diazepam |
↑
INR/ระดับยา (omeprazole) |
น้อยกว่า |
ไม่มีรายงาน interaction
สำคัญ |
|
HIV protease inhibitors |
↓
Absorption เมื่อ pH ↑ |
เหมือนกันทุก PPI |
ข้อมูลจำกัด |
|
Methotrexate (high dose) |
↓
Clearance → ↑ toxicity |
เหมือนกันทุก PPI |
ข้อมูลจำกัด |
Pantoprazole, Rabeprazole → มี CYP2C19 interaction ต่ำสุด → เหมาะใน polypharmacy
5. แนวทางเลือกยา (Clinical Approach)
|
Clinical Scenario |
ตัวเลือกแนะนำ |
เหตุผล |
|
GERD, mild–moderate |
PPI มาตรฐาน (omeprazole,
pantoprazole) |
ราคาไม่แพง,
efficacy เพียงพอ |
|
GERD รุนแรง,
erosive esophagitis |
Esomeprazole / Vonoprazan |
Acid suppression แรง,
healing rate ↑ |
|
NSAID-induced ulcer prevention |
PPI ทุกตัว หรือ Vonoprazan |
efficacy ใกล้เคียง |
|
H. pylori triple/quadruple
therapy |
PPI หรือ Vonoprazan
(ถ้ามี) |
Vonoprazan efficacy อาจสูงกว่าในเอเชีย |
|
Polypharmacy, CYP interaction
concern |
Pantoprazole, Rabeprazole |
CYP interaction ต่ำ |
|
ต้อง onset เร็ว |
Vonoprazan |
full effect ตั้งแต่
dose แรก |
|
สรุปสำคัญสำหรับแพทย์ 1. PPIs ทุกตัวมี efficacy
ใกล้เคียงกัน ถ้าใช้ขนาดเทียบเท่า → เลือกจาก onset, cost, drug interaction 2. Vonoprazan (PCAB) → onset เร็วกว่า,
acid suppression แรงกว่า, efficacy ใน H.
pylori สูงกว่าในบาง RCT, ข้อมูล long-term
safety ยังจำกัด 3. Drug interactions → Omeprazole/Esomeprazole กับ clopidogrel ต้องระวัง,
Pantoprazole/Rabeprazole ปลอดภัยสุดใน polypharmacy 4. Long-term PPI/PCAB use → เฉพาะผู้ที่มี indication
ชัดเจน, ใช้ lowest effective dose |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น