Acute Phase Reactants (APR)
1. Acute Phase Reactants (APR): พื้นฐานและการควบคุม
- นิยาม: การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา ชีวเคมี
และพฤติกรรมในภาวะอักเสบ ทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง
- ตัวกระตุ้นหลัก: Cytokines โดยเฉพาะ IL-6
และร่วมกับ IL-1β, TNF-α,
IFN-γ
- Positive
APR: CRP, Serum Amyloid A (SAA), Fibrinogen, Haptoglobin, α1-antitrypsin, Ferritin,
Procalcitonin
- Negative
APR: Albumin, Transferrin, Transthyretin, Vitamin D (25[OH]D)
- การเปลี่ยนแปลงอื่น:
- ↓ Iron, ↓ Zinc → hepcidin ลดการดูดซึมและการปลดปล่อย
iron
- ↑ Copper → จาก ceruloplasmin
ที่เป็น positive APR
2. การตอบสนองและบทบาทของ APR
- CRP:
- ทำหน้าที่ pattern recognition molecule (pentraxin
family)
- จับกับ phosphocholine →
ช่วยกำจัดเชื้อโรคและเซลล์ที่ตาย → กระตุ้น complement,
Fc receptor-mediated phagocytosis
- มีทั้ง proinflammatory และ anti-inflammatory
effects
- SAA:
เชื่อมโยงกับ HDL, เพิ่ม chemotaxis
ของเม็ดเลือดขาว แต่การเพิ่มเรื้อรัง → AA
amyloidosis
- Haptoglobin/Hemopexin:
กำจัด free Hb/Heme →
ต้าน oxidative stress
- α1-antitrypsin, α1-antichymotrypsin: ต้าน protease →
ลด tissue injury
- Hepcidin:
ลด iron absorption และ iron
release จาก macrophages → anemia of chronic disease
- Fibrinogen:
ช่วย wound healing และ angiogenesis
- Ferritin:
กักเก็บ iron →
จำกัดการเจริญของเชื้อแบคทีเรีย
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate)
- กลไก: ขึ้นกับ fibrinogen และ plasma proteins →
rouleaux formation → เม็ดเลือดตกเร็วขึ้น
- ค่าที่สูง: infection, malignancy, inflammation, tissue
injury, monoclonal proteins
- ปัจจัยที่เพิ่ม ESR โดยไม่เกี่ยวกับ inflammation:
- ↑ อายุ,
เพศหญิง, anemia, pregnancy, kidney disease, obesity,
smoking
- ปัจจัยที่ลด ESR:
- RBC
abnormalities (sickle cell, microcytosis, polycythemia), HF,
hypofibrinogenemia, ยากดการอักเสบ (glucocorticoids,
IL-6 inhibitors), การออกกำลังกาย, alcohol
3.2 CRP
- เปลี่ยนแปลงเร็วกว่า ESR →
เหมาะสำหรับติดตามภาวะเฉียบพลัน
- ค่าอ้างอิงทั่วไป:
- <
3 mg/L → ปกติ
- 3–10
mg/L → low-grade
inflammation (metabolic stress, obesity, metabolic syndrome)
- 10
mg/L → significant
inflammation → ต้องค้นหาสาเหตุ
- 100
mg/L → bacterial
infection มักเป็นสาเหตุหลัก
3.3 hs-CRP
- ใช้ใน cardiovascular risk stratification:
- <1
mg/L → ความเสี่ยงต่ำ
- 1–3
mg/L → ความเสี่ยงปานกลาง
- 3
mg/L → ความเสี่ยงสูงต่อ
ASCVD
3.4 Procalcitonin
- ขึ้นใน bacterial infection → specificity สูงกว่า CRP บางกรณี
- อาจช่วยแยก infection จาก autoimmune
flare
3.5 Serum Amyloid A (SAA)
- เพิ่มคู่ขนานกับ CRP แต่ assay ไม่ใช้ทั่วไป
4. ความแตกต่างระหว่าง ESR และ CRP
- CRP:
ขึ้น-ลงเร็ว → บ่งบอกภาวะเฉียบพลัน
- ESR:
ขึ้น-ลงช้า → บ่งบอกภาวะเรื้อรัง หรือ inflammatory burden
- SLE → ESR มักสูงกว่า
CRP
- Infection
→ CRP สูงเด่นชัดกว่า
ESR
5. การประยุกต์ใช้ทางคลินิก
- ติดตามโรคอักเสบ: Rheumatoid arthritis, Polymyalgia
rheumatica, Giant cell arteritis
- แยก infection vs autoimmune flare: โดยใช้
CRP/Procalcitonin ร่วมกับ clinical context
- ติดตาม response การรักษา:
Osteomyelitis, Chronic infection
- พยากรณ์โรค: Elevated APR →
พยากรณ์โรคแย่ใน DM, CKD, CVD, elderly
|
Key Points สำหรับแพทย์ 1. APR เป็น ตัวชี้วัดการอักเสบ
แต่ไม่จำเพาะต่อโรค → ต้องตีความร่วมกับอาการและผลตรวจอื่น 2. CRP >100 mg/L → bacterial infection เป็นสาเหตุหลักจนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น 3. ESR + CRP ร่วมกัน → ช่วยแยก acute vs chronic inflammation และติดตามการรักษา 4. Procalcitonin → มีประโยชน์ในการแยก
bacterial infection ในผู้ป่วย autoimmune 5. Low-grade inflammation (CRP 3–10
mg/L) → สัมพันธ์กับ metabolic
syndrome, CVD risk, และ aging |
Lab: CRP & ESR
C-Reactive Protein (CRP)
1. ประเภทของ CRP Assay
- Standard CRP assay
- วัดได้ > 3–5 mg/L → ไวต่อการอักเสบแต่ไม่จำเพาะโรค
- ใช้ในภาวะติดเชื้อเฉียบพลัน, โรคอักเสบ, เนื้องอก, การบาดเจ็บ
- High-sensitivity CRP (hs-CRP) assay
- วัดได้ > 0.3 mg/L → ใช้ใน cardiovascular risk stratification
- ควรเฉลี่ยค่าจาก > 2 ครั้ง ห่างกัน 2 สัปดาห์ เพื่อความแม่นยำ
2. การตีความผล Standard CRP
CRP (mg/L) | ความหมายและข้อควรทำ |
> 100 | มักสัมพันธ์กับ bacterial infection มากที่สุด รองลงมาคือ neoplasm, autoimmune, autoinflammatory diseases → มักมีอาการชัดเจน ต้องรีบประเมินและรักษา |
10–100 | แสดงว่ามี clinically significant inflammation → ค้นหาสาเหตุ เช่น occult infection, early autoimmune/inflammatory disease |
3–10 | Low-grade inflammation → metabolic stress (obesity, DM, smoking), minor chronic inflammation (periodontitis, treated RA) |
< 3 | ปกติหรืออักเสบเล็กน้อยมาก → อาจพบในคนสุขภาพดี |
3. การตีความผล hs-CRP (Cardiovascular Risk)
ใช้ใน ผู้ป่วย cardiovascular risk ระดับปานกลาง (10–20%/10 ปี) ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงอื่น
hs-CRP (mg/L) | ความหมาย |
> 3 | Cardiovascular risk สูง → พิจารณาความเสี่ยง ASCVD เพิ่มเติม ถ้า >10 → ค้นหาการติดเชื้อ/การอักเสบก่อน |
1–3 | Cardiovascular risk ปานกลาง |
< 1 | Cardiovascular risk ต่ำ |
4. หลักการประเมินเพิ่มเติม
- ตีความผล CRP ตาม clinical context:
- อาการผู้ป่วย
- Lab อื่น: ESR, CBC, LFT, culture
- Repeat CRP:
- ติดตามความรุนแรงโรค
- ถ้าไม่มีสาเหตุชัดเจน → พิจารณา repeat ตามความเร่งด่วน
- ไม่ควรใช้ CRP เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัย ต้องผสมกับ clinical + labs อื่น
5. Reference Range
- hs-CRP: < 3 mg/L (< 0.3 mg/dL)
- Standard CRP: < 3–5 mg/L → ขึ้นกับแต่ละ lab
Key Points สำหรับแพทย์ 1. CRP >100 mg/L → นึกถึง bacterial infection ก่อน → ประเมินและรักษาทันที 2. 10–100 mg/L → inflammation สำคัญ ต้องหาสาเหตุแฝง 3. 3–10 mg/L → metabolic stress หรือ inflammation เล็กน้อย 4. hs-CRP > 3 mg/L → เพิ่มความเสี่ยง ASCVD ใน intermediate-risk patients 5. ตีความผล ร่วมกับ clinical context และอาจ repeat เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของโรค |
Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)
1. พื้นฐานและความสำคัญ
- ESR: การวัดอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (mm/hour) → เป็น ตัวบ่งชี้การอักเสบแบบ nonspecific
- ต้อง ตีความร่วมกับอาการ, การตรวจร่างกาย, lab อื่น (เช่น CRP, CBC) และ context ทางคลินิก
- ESR ที่ borderline < 20 mm/hr และไม่มีอาการมักไม่ต้องตรวจซ้ำ
2. การตรวจพื้นฐานที่ควรทำร่วมกัน
- CBC with differential + platelet count
- CRP
- Basic chemistry: glucose, creatinine, LFT, calcium
- พิจารณาตรวจเพิ่มตามอาการและโรคที่สงสัย
3. การตีความค่า ESR
3.1 Mild elevation (20–40 mm/hr)
- อาจเกิดจาก acute/chronic inflammation หรือ non-inflammatory factors เช่น
- Hematologic disorders, ESRD, อายุสูง, female sex, obesity/metabolic syndrome
- การติดตาม:
- ถ้า ESR และ CRP ปกติทั้งคู่ → ภาวะอักเสบสำคัญไม่น่าเป็นไปได้
- ถ้า ESR-CRP discordant:
- CRP ขึ้นลงเร็วกว่า ESR
- ESR อาจสูงกว่ามากใน SLE หรือ bone/joint infections
- Non-inflammatory causes: anemia, gammopathies, nephrotic syndrome, technical errors
- ถ้า ESR และ CRP สูงทั้งคู่ → มีโอกาสเป็น inflammatory process → ประเมินเพิ่มเติม
3.2 Moderate to Marked elevation (> 40 mm/hr)
- พบบ่อยใน infection, autoimmune diseases, malignancy
- สาเหตุเฉียบพลันที่ควรพิจารณา:
- Bacterial infection: arthritis, endocarditis, osteomyelitis
- Inflammatory rheumatic diseases: giant cell arteritis, adult-onset Still's disease, polymyalgia rheumatica
- Malignancy: มักพบใน widely metastatic disease หรือ multiple myeloma ถ้าค่าสูงมาก
- อื่น ๆ: vasculitis, drug reactions, thrombophlebitis, nephrotic syndrome
4. Reference Range และการปรับค่า ESR
- ชาย: 0–15 mm/hr
- หญิง: 0–20 mm/hr
- ESR เพิ่มตาม อายุ, female sex, obesity
- การปรับตามอายุ:
- ชาย = อายุ ÷ 2
- หญิง = (อายุ + 10) ÷ 2
Key Points สำหรับคลินิก 1. Mild ESR elevation → ตรวจซ้ำ + CRP ถ้าไม่ชัดเจนทางคลินิก 2. Discordant ESR-CRP → พิจารณา kinetics, SLE, infection, hematologic หรือ renal factors 3. Marked ESR elevation (> 40 mm/hr) → นึกถึง infection, autoimmune, malignancy เป็นหลัก 4. ESR ใช้ติดตามโรคอักเสบเรื้อรัง → CRP เหมาะกับ acute inflammation มากกว่า |
Procalcitonin (PCT) ใน LRTI
(CAP/bronchitis/AECOPD/VAP)
1) ทำไมต้องใช้ PCT?
- ช่วย แยกเชื้อแบคทีเรีย vs ไวรัส
(แม้ไม่สมบูรณ์) → ลดการใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่จำเป็น
(~25–50% ในหลายการศึกษา) โดย ใช้ร่วมกับ ดุลยพินิจทางคลินิก/ผลตรวจอื่น
- ไม่ใช่ ตัวชี้ขาดในการ “เริ่ม” ยาปฏิชีวนะ
โดยเฉพาะในผู้ป่วยป่วยหนัก/สงสัย CAP ชัดเจน
2) ชีววิทยา & Kinetics ที่ใช้แปลผล
- PCT ปกติ ตรวจไม่พบ/ต่ำมาก; ใน แบคทีเรีย:
ถูกชักนำให้สร้างในเนื้อเยื่อทั่วร่างกาย (endotoxin,
TNF-α, IL-1β, IL-6)
- ไวรัส: โดยมาก ไม่ขึ้น (ยกเว้นบางกรณี/CCOVID-19 รุนแรง)
จากการยับยั้งโดย IFN-γ
- เริ่มสูง 2–4 ชม., peak 24–48 ชม., ครึ่งชีวิตลดลง ~50% ทุก 24–36 ชม. หากควบคุมการอักเสบได้
- ค่าขึ้น สัมพันธ์ความรุนแรง (สูงสุดใน sepsis/ช็อก)
3) เกณฑ์ใช้งานที่พบบ่อย (ใช้ ร่วมกับอาการ/สัญญาณ/ภาพถ่ายรังสี)
การหยุดยาปฏิชีวนะ (de-escalation/stop):
- ผู้ป่วยทั่วไป/คงที่ (stable LRTI/CAP):
- PCT
<0.25 ng/mL หรือ ลดลง ≥80% จากค่าสูงสุด + อาการทางคลินิกดีขึ้น → พิจารณาหยุด
- ถ้ายัง ≥0.25 แต่ แนวโน้มลดลงชัด
+ ดีขึ้นทางคลินิก → ให้ต่อได้ แล้วประเมินซ้ำ
- ผู้ป่วยหนัก/ICU/Sepsis/VAP:
- ใช้เกณฑ์หยุดที่ เข้มผ่อนน้อยกว่า: PCT ≤0.5
ng/mL หรือ ลดลง ≥80%
จาก peak (หลาย RCT ใช้เกณฑ์นี้)
- ห้าม ชะลอ/งดเริ่มยาปฏิชีวนะเพราะ PCT
ต่ำในรายวิกฤต
การเริ่มยาปฏิชีวนะ:
- CAP
โดยรวม: เริ่มเชิงประจักษ์ตามแนวทาง โดยไม่รอ
PCT
- บางรายเสี่ยงต่ำ/สงสัยไวรัสชัด + PCT <0.25 และ ติดตามใกล้ชิด →
อาจ งดยา ได้ (เลือกสรร)
4) ค่าที่พบแตกต่างตามเชื้อ/โรค
- Typical
bacteria (เช่น S. pneumoniae, H. influenzae): ค่าสูงกว่า atypical และ ไวรัส
(ค่ามัธยฐาน CAP โดย typical มัก ~หลาย ng/mL; atypical/ไวรัส ต่ำกว่าอย่างชัด)
- เชื้อรา/ปรสิตบางชนิด (Candida, P. jirovecii,
malaria) อาจทำให้ PCT สูงได้ แต่โดยมากต่ำกว่า
แบคทีเรียรุกราน
- COVID-19:
โดยมาก ต่ำ; สูงขึ้นตามความรุนแรง
(ไม่จำเพาะแบคทีเรียซ้อน)
5) บทบาทตามโรค/สถานการณ์
- CAP
(inpatient): เหมาะที่สุดในการ หยุดยาเร็ว ด้วยเกณฑ์ข้างต้น;
ไม่แนะนำ ใช้ตัดสินใจ “เริ่ม”
- CAP
(outpatient): ข้อมูลจำกัด; บางแห่งใช้ร่วมผลไวรัสเพื่อ
งดยา/หยุดเร็ว ในรายเสี่ยงต่ำ
- VAP/HAP:
เริ่มยาตามคลินิก; ใช้ PCT ช่วย พิจารณาหยุด (เกณฑ์คล้าย ICU)
มากกว่าการเริ่ม
- AECOPD:
หลาย RCT ลดการใช้ยาปฏิชีวนะได้ แต่ ผลไม่สม่ำเสมอ;
อย่าใช้ เพื่อ งดเริ่ม ในรายรุนแรง/ICU
- Acute
bronchitis: ไม่ตรวจเป็น routine; ใช้เมื่อ
ไม่แน่ใจ และ PCT ต่ำ (<0.25) สนับสนุน งดยา
6) การตีความแบบ “แนวโน้ม” (trend)
- ลดลงตามครึ่งชีวิตคาดได้ → ตอบสนองดี
- ทรงตัว/เพิ่มขึ้น ทั้งที่ให้ยาถูกต้อง → ทบทวนวินิจฉัย
(เชื้อดื้อ/แหล่งติดเชื้อ, ภาวะไม่ติดเชื้อที่ดัน PCT,
ภาวะแทรกซ้อน)
7) ข้อจำกัด/กับดักที่พบบ่อย
False positive / ค่าสูงที่ไม่ใช่แบคทีเรีย:
- Stress
ใหญ่: ผ่าตัด, polytrauma/แผลไหม้กว้าง, shock/cardiac arrest, pancreatitis, ICH/SAH
- โรคตับรุนแรง, มะเร็ง neuroendocrine/medullary
thyroid, ยากดภูมิ/ชีวภาพบางชนิด
- CKD/ESRD:
baseline สูงกว่า (ก่อน HD อาจ ~0.26–1.0
ng/mL; หลัง HD ลด 20–80% ตามชนิดการฟอก) → พึ่งพา “trend” มากกว่าค่าเดี่ยว;
บางสำนักใช้ threshold สูงขึ้น ใน CKD
False negative:
- ตรวจ เร็วเกินไป (<2–4 ชม.แรก),
การติดเชื้อจำกัดเฉพาะที่ (sinusitis,
tonsillitis, cystitis, SSTI (skin/soft tissue infection) uncomplicated,
abscess/empyema)
8) ข้อควรทำ/ไม่ควรทำ (Do/Don’t)
Do
- ใช้ serial PCT (ทุก 24–48 ชม.) ร่วมกับสัญญาณทางคลินิก/ภาพถ่าย/จุลชีววิทยา
- ใช้ หยุดยาเร็ว เมื่อเข้าเกณฑ์ (stable: <0.25 หรือ ↓≥80%;
ICU: ≤0.5 หรือ ↓≥80%)
- พิจารณา พื้นฐาน CKD/ช่วงเวลา HD
ก่อนแปลผล
Don’t
- อย่า หน่วง/งด เริ่มยาปฏิชีวนะในรายหนัก/CAPชัด เพราะ PCT ต่ำ
- อย่าใช้ค่าเดี่ยว โดยไม่ดูบริบท/เวลาเริ่มอาการ
- อย่าปล่อยให้ algorithm แทนที่
clinical judgment
9) Mini-algorithm (พิมพ์ติดตู้เวร)
1.
สงสัย LRTI/CAP → เริ่มประเมินตามแนวทางมาตรฐาน
(อย่าหน่วงยาหากหนัก) + PCT baseline
2.
ทบทวน 24–48 ชม.: PCT ลดลงชัด/ต่ำ + ดีขึ้นทางคลินิก → ลด/หยุดยา ตามเกณฑ์
3.
PCT คงที่/สูงขึ้น หรือทรงตัว >0.25–0.5 + อาการไม่ดี → หาสาเหตุอื่น/เปลี่ยนแผน
(resistance, แหล่งติดเชื้อ, noninfectious)
4.
CKD/HD →
เน้น trend; จดเวลา ก่อน/หลัง HD
ในใบสั่งตรวจทุกครั้ง
|
ตัวเลขจำง่าย
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น