SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy)
นิยาม
- SUDEP
= การเสียชีวิต กะทันหัน-ไม่คาดคิด, ไม่มีการบาดเจ็บ/จมน้ำ, เกิดในผู้ป่วย epilepsy,
อาจมีหรือไม่มีหลักฐานชักก่อนหน้า, ตัด
status epilepticus ≥30 นาที ออก และ ชันสูตรไม่พบสาเหตุโครงสร้าง/พิษวิทยา
- Possible
SUDEP: มีสาเหตุอื่นที่อาจแข่งขันได้
- Near-SUDEP:
ภาวะ arrest ที่กู้ชีพได้และรอด
>1 ชม.
ระบาดวิทยา (Incidence)
- โดยรวม ~ 0.6/1,000 person-years
- เด็กมักต่ำกว่า ผู้ใหญ่สูงกว่า; ใน refractory
epilepsy รุนแรง อาจสูงถึง 0.5–1%/ปี
- ใน EMU (epilepsy monitoring unit): ประมาณ 5/1,000
patient-years
ปัจจัยเสี่ยง (สำคัญตามลำดับปฏิบัติ)
- Generalized
tonic-clonic seizures (GTCS) และ ความถี่ของ GTCS
→ เสี่ยงเพิ่ม
~10–15 เท่า; ถ้า ≥3
ครั้ง/ปี เสี่ยงสูงสุด
- การชักเวลากลางคืน/ระหว่างหลับ, ไม่มีคนดูแลตอนกลางคืน
- การคุมชักไม่ดี, nonadherence ต่อยา,
ไม่เพิ่ม/ปรับยาเมื่อคุมไม่ได้
- อื่น ๆ: intellectual disability, ชาย,
extratemporal epilepsy, ไม่เคย seizure-free ≥1–5
ปี
- ปัจจัยที่หลักฐานยังขัดแย้ง/ต่ำ: polytherapy vs monotherapy,
subtherapeutic levels, โครงสร้างสมองผิดปกติ เป็นต้น
พยาธิสรีรวิทยา (สรุปกลไกที่อาจเกี่ยวข้อง)
- หัวใจ: ictal bradycardia/AV block/asystole (พบได้น้อย), การเปลี่ยนแปลง QT, ภาวะ autonomic dysregulation; บางรายอาจมี Long
QT gene variants
- ทางเดินหายใจ: ictal/postictal central apnea,
hypoxemia/hypercapnia, laryngospasm/aspiration, neurogenic pulmonary edema
- ศูนย์ควบคุมกลาง: postictal generalized EEG suppression,
ฐานกลไก serotonin/adenosine ที่กดการหายใจ
ส่วนใหญ่เกิด หลัง GTCS, มักเกิด กลางคืน และ ไม่มีพยาน
การสื่อสาร/ให้คำปรึกษา (Counseling)
- ควรอธิบาย SUDEP ให้ผู้ป่วย/ครอบครัวทุกคนทราบเป็นส่วนหนึ่งของการให้ความรู้เรื่องโรคลมชัก
- สื่อสารความเสี่ยงแบบ “ตัวเลขง่าย”:
- ผู้ใหญ่: ~1 ใน 1,000/ปี (คือ 999 ใน 1,000
จะ ไม่ เกิด)
- เด็ก: ~1 ใน 4,500/ปี
(4499 ใน 4500 จะ ไม่ เกิด)
- เน้นว่า การคุมชักให้ดี โดยเฉพาะ GTCS คือหัวใจในการลดความเสี่ยง
กลยุทธ์ลดความเสี่ยง (Practical)
1.
เพิ่มประสิทธิภาพการรักษาเพื่อลด
GTCS
o ปรับ ASM ให้เหมาะ/เพิ่มยาเมื่อคุมไม่ได้,
ติดตาม adherence อย่างจริงจัง
o Drug-resistant
epilepsy: ส่งต่อ comprehensive epilepsy center พิจารณา resective surgery, ablative/neuromodulation (เช่น VNS), และ อาหาร ketogenic/modified
Atkins (กรณีเหมาะสม)
2.
เฝ้าระวังหัวใจ/คัดกรองร่วม
o ทำ ECG พื้นฐาน ในการประเมินแรกเริ่ม
(คัด QT prolongation/ช่องสัญญาณหัวใจ)
o กรณีสงสัย ictal asystole/bradycardia จากวิดีโอ/ประวัติล้มหมดแรงฉับพลัน
→ พิจารณา long-term monitoring; pacemaker อาจลดการหกล้ม/บาดเจ็บในรายควบคุมชักไม่ได้
3.
มาตรการช่วงกลางคืน
o อธิบายทางเลือก การดูแลเวลากลางคืน: แชร์ห้อง/ตรวจเช็คเป็นระยะ/อุปกรณ์ฟังระยะไกล
o Seizure-alerting
devices (ตรวจการสั่น/EMG/HR/การหายใจ)
อาจช่วยแจ้งเตือนผู้ดูแลได้ แม้หลักฐานการลด SUDEP โดยตรงยังจำกัด
4.
ปรับพฤติกรรมและ adherence
o หลีกเลี่ยง แอลกอฮอล์หนัก (และช่วง withdrawal
7–48 ชม.), นอนให้พอ, จัดการความเครียด,
หลีกสิ่งกระตุ้นเฉพาะราย
o ใช้ seizure diary, alarm/pillbox, motivational
interviewing เพื่อเพิ่ม adherence
ข้อควรทราบเกี่ยวกับยา
- ยัง ไม่พบ ว่ามียากันชักชนิดใดเพิ่ม/ลด SUDEP โดยตรงอย่างชัดเจนในระดับ RCT
- ประเด็น lamotrigine ในผู้หญิงกับ PGE
เคยมีรายงานความกังวลด้านหัวใจ แต่หลักฐาน ขัดแย้ง;
จุดเน้นคือ คุมชักให้ดีและ adherence
โครงแบบดูแลเชิงระบบ (Clinic
Checklist)
ทุกเคส
- ✅
อธิบาย SUDEP + ตัวเลขเสี่ยงแบบเข้าใจง่าย
- ✅
ทบทวน ตัวกระตุ้น GTCS, แผน
งดขาดยา/รีฟิลล่วงหน้า
- ✅
ECG baseline 1 ครั้ง; พิจารณาปัจจัยหัวใจ/ตระกูล
LQTS
- ✅
วางแผน nighttime precautions ถ้ามี
GTCS บ่อย/ไม่มีผู้ดูแล
- ✅
นัดติดตามสม่ำเสมอ + ประเมิน adherence/side effects
เมื่อคุมไม่ได้ (≥2
ASM ที่เหมาะสม)
- ✅
ส่งต่อ epilepsy center เพื่อ surgery/neuromodulation/dietary
therapy
- ✅
พิจารณา device/monitoring (กรณีชักกลางคืนบ่อย/อยู่ลำพัง)
|
Key Take-Home
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น