Maintenance therapy of epilepsy
1) การส่งต่อ (Referral)
- ควรส่งต่อ Neurologist เพื่อยืนยันวินิจฉัยและวางแผนรักษา
- ส่งต่อ Epileptologist เมื่อ:
วินิจฉัยไม่ชัด, คุมชักไม่ได้, สงสัย
drug-resistant epilepsy
2) การให้ความรู้ผู้ป่วย (Epilepsy
counseling)
- อธิบาย SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy: ความเสี่ยงเล็กแต่สำคัญ) และเหตุผลที่ต้องรักษาให้คุมชัก
- ชี้แจง comorbidities พบบ่อย: depression,
anxiety, migraine, CVD
- แอลกอฮอล์: ≤1–2 ดริงก์/วันมักปลอดภัยในรายคุมชักได้;
≥3
ดริงก์/วันหรือช่วง withdrawal 7–48 ชม. เพิ่มเสี่ยงชัก
- คาเฟอีน: <400 mg/วัน โดยทั่วไปปลอดภัย
- เน้น ห้ามหยุดยาเอง, อย่าปล่อยยา หมดอายุ/ขาดยา,
แจ้งแพทย์ก่อนใช้ยา/สมุนไพร/อาหารเสริมทุกชนิด (เสี่ยง drug
interactions)
3) หลักการเริ่มและไตเตรทยา (Titration)
Monotherapy ก่อน (“start low, go
slow”)
- ~50% ควบคุมชักได้ด้วยยาตัวแรก
- ชอบไตเตรทช้าเพื่อลด dose-dependent/idiosyncratic AEs
- ต้องช้าเป็นพิเศษ: Lamotrigine (ลดเสี่ยง
SJS/TEN; ช้ากว่าเมื่อร่วม Valproate)
- ผู้สูงอายุ: เริ่ม ขนาดต่ำกว่า และ ไตเตรทช้ากว่า
- หากต้องคุมเร็ว เลือกยาที่ไตเตรทเร็วได้: Levetiracetam,
Lacosamide, Brivaracetam, Valproate, Phenytoin
Target dose (แนวโน้มจากคลินิก)
- คนจำนวนมากคุมได้ที่ ขนาดต่ำ–กลาง (เช่น
VPA ~1500 mg/d, LTG ~300 mg/d, CBZ ~400 mg/d) หากไม่เกิด
AEs
- พิจารณา เวลาเข้าสู่ steady state ก่อนตัดสินว่า “ล้มเหลว”:
- LEV:
peak ~1.3 ชม., steady 24–48 ชม. → ชักหลังพ้นช่วงนี้
= อาจ fail
- LTG:
t½ ~25 ชม. → ต้องอย่างน้อย 4–5 วันที่ขนาดเป้าหมาย
4) การติดตาม (Monitoring)
ความถี่พบแพทย์
- เริ่มยา/คุมยังไม่ดี: ทุก 1–3 เดือน
- คงที่ดี: ทุก 6–12 เดือน
- ทุกครั้ง: ความถี่ชัก, AEs, adherence, พิจารณา CBC, LFT, RFT, drug levels ตามข้อบ่งชี้
Seizure diary (แนะนำมาก)
- ติดตามการตอบสนอง, AEs, และ ตัวกระตุ้น
(นอนน้อย, เครียด/กังวล, แอลกอฮอล์, ฮอร์โมน, สิ่งเร้าแสง/เสียง/กลิ่น)
5) การตรวจระดับยา (Therapeutic Drug
Monitoring; TDM)
ทำเมื่อมีข้อบ่งชี้
- กำหนด individual therapeutic concentration สำหรับผู้ป่วยรายนั้น
- สงสัย พิษจากยา, ไม่คุม/ชักแทรก (breakthrough),
ประเมิน adherence
- ช่วง PK เปลี่ยนแปลง: เด็ก/สูงอายุ, โรคร่วม, เปลี่ยนสูตรยา,
ตั้งครรภ์, เพิ่ม/หยุดยาที่มีปฏิสัมพันธ์
เทคนิค
- เก็บ ระดับ trough (ก่อนโดสถัดไป)
โดยเฉพาะยาครึ่งชีวิตสั้น (VPA, CBZ, LEV)
- วัด free level ในยาที่ protein-bound
สูง: Phenytoin, Valproate
- การปรับยา อย่าอิงระดับยาอย่างเดียว—ต้องประกอบอาการ/ประวัติ
ยาเฉพาะที่ควรทราบ
- Phenytoin:
ดัชนีรักษาแคบ, nonlinear PK → เพิ่มขนาดเล็กอาจดันระดับสูงมาก;
therapeutic โดยทั่วไป 10–20 mg/L (แต่แปรผันรายบุคคล)
- Valproate:
โดยมากคุมได้ที่ 50–100 mg/L (สูงกว่านี้ได้หากทนได้และจำเป็น)
- Carbamazepine:
โดยมาก 4–12 mg/L (ทั้งประสิทธิภาพและพิษทับซ้อน)
- Levetiracetam:
TDM ไม่จำเป็นเป็นกิจวัตร (ยกเว้น
ตั้งครรภ์)
- Lamotrigine:
ความสัมพันธ์ level–efficacy ไม่ชัด;
AEs เพิ่มเมื่อ >10 mg/L แต่ผู้ป่วยบางรายทนได้สูงกว่านั้น
หลักฐานโดยรวม
- การทำ TDM แบบ routine สำหรับ newer ASMs ไม่ชัดว่าช่วย outcome;
เน้น อิงคลินิก + ทำเมื่อมีข้อบ่งชี้
6) Wearables / Long-term EEG
- อุปกรณ์สวมใส่ (accelerometry/EMG/EDA/HRV) มี sensitivity
สูง สำหรับ generalized
tonic-clonic, แต่ false alarms ยังสูง
- Subcutaneous
ultra-long-term EEG มีศักยภาพเรื่องการพยากรณ์/ตรวจจับ
แต่ยังจำกัดในงานวิจัย
7) ปัญหา Nonadherence
พบบ่อย: 26–79%
ผลกระทบ: เพิ่ม mortality
(~3.3x), ER/hospitalization, กระดูกหัก, head injury, ค่าใช้จ่าย
ปัจจัยเสี่ยง: อายุน้อย, ซึมเศร้า/กังวล, ความจำแย่; ลดลงในเพศหญิง/อายุมาก/พบแพทย์เฉพาะทาง
กลยุทธ์เพิ่ม adherence
- ให้ความรู้ + เครื่องมือช่วยจำ: calendar, alarm, pillbox
- Behavioral
interventions (เช่น motivational interviewing +
self-monitoring) ช่วย adherence/ระดับยา/คุณภาพชีวิต
ดีกว่า ให้ความรู้เพียงอย่างเดียว
- ทบทวน AEs และคุยเป้าหมายการรักษาเพื่อลด
“หยุดยาเอง”
8) เมื่อตัวยาแรก “ล้มเหลว” หรือมีชักแทรก
- ถ้า ทนยาได้ และอาการ ดีขึ้นแต่ยังไม่หมด → เพิ่มยา (add-on)
- ถ้า ทนไม่ได้/มี AEs หรือ ไม่ดีขึ้นเลย
→ สับเปลี่ยนยา (substitution)
- โอกาสปลอดชัก 12 เดือน:
- หลัง เปลี่ยนยาเพราะ AEs ≈
~50%
- หลัง ล้มเหลวเรื่อง efficacy โอกาสสำเร็จ
ต่ำกว่า (~10–20%)
- พิจารณาเลือกยา กลไกต่างกัน (ยึดชนิดชักเป็นหลัก;
เลี่ยงยาที่ทำให้ชักแย่ลงใน GGE)
9) การใช้ยาสามัญ (Generic
Substitution)
- มาตรฐาน bioequivalence: AUC/Cmax ช่วง 80–125%
(90% CI)
- หลักฐานคุณภาพสูง: ไม่ด้อยกว่า แบรนด์ทั้งด้าน ควบคุมชัก/ความปลอดภัย;
ลด cost อย่างชัดเจน
- ข้อสังเกต: “refilling effect” (ช่วงเปลี่ยนกล่อง/รีฟิล)
เพิ่ม breakthrough seizures ได้ ไม่ว่าจะแบรนด์หรือเจเนอริก
→ เน้น ห้ามขาดยา, ให้ผู้ป่วยเตรียมยาสำรอง
- หากผู้ป่วย “generic-brittle” ให้ เฝ้าระวังระดับยา/อาการ
ช่วงเปลี่ยน
10) โครงแบบติดตามในเวชปฏิบัติ (Practical
Checklist)
ก่อนเริ่มยา
- ✔
ยืนยันชนิดชัก/กลุ่มโรค, คัดกรองปัจจัยโอกาสชักซ้ำสูง
- ✔
คุย SUDEP/ข้อจำกัดการขับขี่/งานเสี่ยง/แอลกอฮอล์–คาเฟอีน
- ✔
เลือก monotherapy ที่เหมาะกับชนิดชัก
+ โรคร่วม + ภาวะเฉพาะ (ตั้งครรภ์/ไต/ตับ/ปฏิสัมพันธ์ยา)
ระหว่างไตเตรท
- ✔
“เริ่มต่ำ ค่อยๆ เพิ่ม”; กำหนด เป้าหมาย
dose/time to steady state
- ✔
นัดติดตาม 1–3 เดือน; เฝ้าระวัง ผื่น/อารมณ์/ง่วง/เดินเซ
- ✔
พิจารณา TDM แบบมีข้อบ่งชี้
(ดูข้อด้านบน)
- ✔
ให้ผู้ป่วยใช้ seizure diary
เมื่อคงที่
- ✔
ติดตาม 6–12 เดือน + labs ตามความเหมาะสม
- ✔
ประเมิน adherence, วางแผนกรณี เดินทาง/รีฟิล
- ✔
ทบทวน ตัวกระตุ้นชัก และ เป้าหมายคุณภาพชีวิต
|
Key Take-Home
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น