Initial Treatment of Epilepsy
🔹 1. บทนำ (Introduction)
- ผู้ป่วย epilepsy มีอัตรา mortality
สูงขึ้น ~3 เท่า และมีภาวะ psychiatric comorbidity บ่อย
- เป้าหมายของการรักษาเริ่มต้นคือ
1.
ลดการชักซ้ำ
2.
ปรับปรุงคุณภาพชีวิต
3.
ลดผลข้างเคียงจากยา
🔹 2. คำจำกัดความหลัก
|
คำ |
ความหมาย |
|
Seizure |
การชักจาก electrical
hypersynchrony ของสมอง |
|
Provoked (acute symptomatic)
seizure |
เกิดจากสาเหตุเฉียบพลัน
เช่น metabolic/toxic, trauma, CNS infection, stroke |
|
Unprovoked seizure |
ไม่มีเหตุเฉียบพลัน
อาจสัมพันธ์กับ lesion หรือ neurodegenerative
process |
|
Epilepsy |
มี ≥2
unprovoked seizures ห่างกัน >24 ชม.
หรือ 1 ชักที่มีโอกาสชักซ้ำ ≥60%
ใน 10 ปี |
🔹 3. การเริ่มยากันชัก
(ASM) หลังชักครั้งแรก
🧩 หลักพิจารณา
- ประเมินความเสี่ยงชักซ้ำ (recurrence risk)
- ประเมินความเสียหายถ้าชักซ้ำ
- ประเมินความเสี่ยงจากยา
- ค่านิยมและความต้องการของผู้ป่วย
⚠️ Recurrence Risk
|
ระดับความเสี่ยง |
ลักษณะ |
หมายเหตุ |
|
สูง |
มี epileptiform
EEG, remote symptomatic lesion (stroke, tumor, TBI, CNS infection), focal
neuro deficit, seizure ขณะหลับ, หรือ first
presentation ของ epilepsy syndrome |
ควรเริ่ม ASM
ทันที |
|
ต่ำ |
ไม่มี lesion,
EEG ปกติ, neuro exam ปกติ |
อาจเฝ้าระวังได้ |
|
ไม่แน่ชัด |
family/febrile seizure history |
ต้องใช้ดุลยพินิจ |
- ในผู้ใหญ่ทั่วไป ความเสี่ยงชักซ้ำใน 2 ปี ≈ 40–50%, ส่วนใหญ่ภายในปีแรก
- ในผู้สูงอายุ ความเสี่ยงคล้ายวัยหนุ่มสาว
🧮 ประโยชน์-โทษของการเริ่มยา
- Immediate
ASM → ลดความเสี่ยงชักซ้ำระหว่างกินยา (~30% relative risk
reduction)
แต่ ไม่ลด long-term mortality หรือโอกาสหายขาด - ไม่ต่างกันใน long-term remission (ดู SANAD
trials)
🩺 เกณฑ์แนะนำ
|
กลุ่ม |
แนวทาง |
|
High-risk (มีปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งข้างต้น) |
เริ่ม ASM |
|
Low-risk (EEG/MRI ปกติ, ไม่มี remote insult) |
อาจชะลอการรักษาได้
หากผู้ป่วยยอมรับได้ |
|
Second unprovoked seizure |
เริ่ม ASM ทุกราย |
🔹 4. การรักษาใน
Provoked Seizure
- ชักจากภาวะเฉียบพลัน (metabolic, stroke, trauma, infection) → แก้สาเหตุเป็นหลัก
- ให้ ASM ชั่วคราว ในช่วง
acute phase หากมีความเสี่ยงชักซ้ำ เช่น severe
stroke, TBI, meningitis
- หยุดยาเมื่อภาวะพื้นฐานหายแล้ว
🔹 5. การเลือกยา
Antiseizure Medication (ASM)
⚙️ หลักการ
- เริ่ม monotherapy ก่อน → ~50%
ควบคุมได้ด้วยยาตัวแรก
- เลือกตาม ชนิด seizure, comorbidity, profile
ของยา
- แบ่งเป็น broad-spectrum (ครอบคลุมทั้ง focal
+ generalized) และ narrow-spectrum (เฉพาะชนิด)
💊 First-line Choices (ตามชนิดชัก)
|
ชนิดของชัก |
ยาแนะนำแรกเริ่ม |
|
Focal ± secondary generalized |
Lamotrigine, Levetiracetam,
Oxcarbazepine, Carbamazepine, Lacosamide |
|
Absence |
Ethosuximide, Valproate,
Lamotrigine |
|
Generalized tonic-clonic |
Valproate, Lamotrigine,
Levetiracetam, Topiramate, Zonisamide |
|
Myoclonic |
Valproate, Levetiracetam,
Zonisamide, Clonazepam |
|
Tonic/atonic |
Valproate, Lamotrigine, Clobazam,
Levetiracetam |
🔹 6. Special Populations
👴 ผู้สูงอายุ
- ใช้ Lamotrigine หรือ Levetiracetam
→ ผลข้างเคียงต่ำ,
ปฏิสัมพันธ์ยาน้อย
- หลีกเลี่ยง: Carbamazepine, Phenytoin (interactions +
adverse effect สูง)
- ระวัง: ง่วง, เดินเซ, ล้มง่าย,
สับสน
👩🍼 หญิงวัยเจริญพันธุ์
- หลีกเลี่ยง Valproate (teratogenic สูงสุด)
- ตัวเลือกปลอดภัย: Lamotrigine, Levetiracetam
- ให้ Folic acid เสริมทุกราย
- คุมกำเนิดแบบ LARC (Long-acting
reversible contraception) ดีกว่าฮอร์โมน เพราะยาบางตัวลดระดับ
estrogen
- COC ลดระดับ lamotrigine ได้ → ปรับขนาดตามจำเป็น
💧 Chronic Kidney Disease
- ระวัง/ปรับขนาด: Gabapentin, Lacosamide, Levetiracetam,
Oxcarbazepine, Pregabalin, Topiramate, Zonisamide
- หลีกเลี่ยง Topiramate/Zonisamide ใน nephrolithiasis
หรือ metabolic acidosis
🍷 Liver Disease
- เลือก: Levetiracetam, Gabapentin, Pregabalin
- หลีกเลี่ยง: Valproate, Carbamazepine, Phenytoin, Felbamate
(hepatotoxic)
- ยาที่ metabolized ผ่านตับต้องปรับขนาด (Lamotrigine,
Phenobarbital, Topiramate, Zonisamide)
🔹 7. Comorbidities &
ASM Matching
|
โรคร่วม |
ASM ที่เหมาะ |
ควรหลีกเลี่ยง |
|
Depression/Bipolar |
Lamotrigine, Valproate,
Carbamazepine, Lacosamide |
Phenobarbital, Topiramate,
Vigabatrin (ซึมเศร้า) |
|
Psychosis |
หลีกเลี่ยง Levetiracetam,
Zonisamide, Perampanel |
|
|
Migraine |
Valproate, Topiramate, Gabapentin |
|
|
CVD / Hyperlipidemia |
Lamotrigine, Levetiracetam |
Carbamazepine (CYP inducer เพิ่ม lipid) |
|
Diabetes/Obesity |
หลีกเลี่ยง Valproate
(น้ำหนักขึ้น, insulin resistance); Topiramate ช่วยลดน้ำหนัก |
|
|
Hyponatremia risk
(SSRI/diuretics) |
หลีกเลี่ยง Carbamazepine,
Oxcarbazepine |
|
|
Blood disorder |
หลีกเลี่ยง Valproate,
Carbamazepine, Phenytoin, Ethosuximide |
🔹 8. Adverse Effects ที่สำคัญ
|
กลุ่มอาการ |
ตัวอย่างยา |
หมายเหตุ |
|
Cognitive impairment |
Phenobarbital > Phenytoin >
Valproate > Topiramate |
Gabapentin, Lamotrigine ดีกว่า |
|
Hypersensitivity
(SJS/TEN/DRESS) |
Carbamazepine, Oxcarbazepine,
Phenytoin, Lamotrigine, Phenobarbital |
ตรวจ HLA-B*1502
ในคนเชื้อสายเอเชีย |
|
Suicidal ideation |
พบได้ทุกกลุ่ม → ต้อง monitor
mood |
|
|
น้ำหนักขึ้น |
Valproate, Gabapentin,
Pregabalin, Carbamazepine |
|
|
น้ำหนักลด |
Topiramate, Zonisamide |
|
|
Bone loss |
Phenytoin, Phenobarbital,
Carbamazepine (induce vit D metabolism) |
🔹 9. Drug Interaction
Highlights
- Inducers
(ลดระดับยาอื่น): Carbamazepine, Phenytoin,
Phenobarbital, Primidone, Topiramate (บางส่วน),
Oxcarbazepine
- Inhibitors
(เพิ่มระดับยาอื่น): Valproate, Stiripentol
- Highly
protein bound (เพิ่ม toxicity ใน hypoalbuminemia):
Phenytoin, Valproate
- COC
ลด Lamotrigine level, estrogen เพิ่ม
clearance
🔹 10. Practical Initial
Choices (Summary Table)
|
Clinical context |
Preferred ASM |
Avoid / Caution |
|
Focal onset |
Lamotrigine / Levetiracetam /
Oxcarbazepine |
Phenytoin (interactions) |
|
Generalized tonic-clonic |
Valproate / Lamotrigine /
Levetiracetam |
Carbamazepine (บางชนิด) |
|
Absence |
Ethosuximide / Valproate |
Carbamazepine, Phenytoin |
|
Myoclonic |
Valproate / Levetiracetam |
Carbamazepine, Phenytoin |
|
Elderly |
Lamotrigine / Levetiracetam |
Carbamazepine, Phenytoin |
|
Female (childbearing) |
Lamotrigine / Levetiracetam |
Valproate |
|
Liver disease |
Levetiracetam / Gabapentin |
Valproate, Carbamazepine |
|
CKD |
Lamotrigine (หากไม่ต้องปรับมาก)
/ Levetiracetam (ปรับ dose) |
Topiramate, Zonisamide |
|
Psychiatric comorbidity |
Lamotrigine, Valproate |
Levetiracetam (หงุดหงิด),
Topiramate |
|
Migraine comorbidity |
Topiramate, Valproate |
- |
🔹 11. ข้อควรแนะนำต่อผู้ป่วย
- หลีกเลี่ยง: sleep deprivation, alcohol, flashing lights
- ห้ามขับขี่/ทำงานเสี่ยงจนพ้นช่วงที่กฎหมายกำหนด (ปกติ ≥6–12
เดือนหลัง seizure ล่าสุด)
- แนะนำ shower แทน bath; ห้ามว่ายน้ำลำพัง
- ติดตามผลข้างเคียง mood, ผื่น, น้ำหนัก, bone health
|
สรุป: เริ่ม ASM ทันทีในผู้ป่วยที่มี high-risk
factors, status epilepticus, หรือมี lesion/EEG
abnormality |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น