First-time seizure in adults
1) คำจำกัดความสำคัญ
- Seizure:
พฤติกรรม/อาการเปลี่ยนทันทีจากการ hypersynchronization
ของ cortical neurons
- Acute
symptomatic (provoked) seizure: เกิด “ตามหลัง/ขณะ” brain/systemic
insult เช่น stroke, TBI, CNS infection, alcohol/benzo
withdrawal, metabolic derangement (Na↓,
Glu↓/↑, Ca/Mg↓ ฯลฯ) —
โดยมาก เสี่ยงเกิด epilepsy ในอนาคตต่ำกว่า
unprovoked
- Unprovoked
seizure: ไม่สัมพันธ์เวลาใกล้ชิดกับ insult ชัดเจน; ถ้ามีโอกาสชักซ้ำ ≥60%
ใน 10 ปี หรือเข้าได้กับ epilepsy
syndrome ⇒ จัดเป็น Epilepsy
- Epilepsy:
(อย่างน้อยหนึ่งอย่าง)
1.
ชัก ≥2
ครั้ง ห่างกัน >24 ชม.
2.
ชัก 1 ครั้ง +
โอกาสชักซ้ำใน 10 ปี ≥60% (เช่น มี structural lesion, epileptiform EEG)
3.
ได้วินิจฉัย epilepsy
syndrome
2) สาเหตุที่พบบ่อย (จำแนกอย่างใช้งาน)
Provoked: Stroke/ICH/SAH/CVT/PRES, acute TBI, CNS
infection/abscess, eclampsia, HIE; metabolic (Glu↓/↑, Na↓, Ca↓,
Mg↓, uremia,
hyperthyroidism, porphyria), alcohol/benzo withdrawal, drug
intoxication/overdose (ตารางยาเสี่ยง), global
hypoperfusion/convulsive syncope
Unprovoked/Remote symptomatic: Mesial temporal sclerosis, cortical
dysplasia, tumor/brain mets, vascular malformation, neuroinfection เก่า (เช่น neurocysticercosis), prior TBI, post-stroke,
neurodegeneration (เช่น Alzheimer), genetic generalized
epilepsy (เช่น JME)
3) ประเภทชัก (ย่อ)
- Focal
aware / impaired awareness; อาจ focal → bilateral tonic-clonic
(เคยเรียก secondary generalized)
- Generalized:
tonic-clonic, absence/atypical absence, myoclonic, tonic, clonic, atonic
- Clues ว่าเริ่มจาก focal: มี aura, Todd
paralysis, focal deficit, lesion บน MRI, epileptiform
focal EEG
4) ประเมินครั้งแรก (ED/คลินิก) — เป้าหมาย 4 ข้อ
1.
ใช่ “ชัก” จริงหรือไม่ (vs
syncope, TIA, migraine, PNES ฯลฯ)
2.
ถ้าใช่ ⇒ provoked หรือ unprovoked
3.
ถ้า unprovoked ⇒
มี underlying pathology ใด
4.
ประเมิน risk of
recurrence เพื่อตัดสินใจเริ่มยา
4.1 ประวัติ/ตรวจร่างกายแบบโฟกัส
- ลำดับเหตุการณ์ก่อน-ขณะ-หลัง (postictal), เวลาเกิด
(ขณะหลับ/ตื่น), trigger (sleep deprivation, alcohol, acute illness,
menstruation, photic)
- ถาม prior subtle events (aura, myoclonic jerks ตอนเช้า—นึกถึง JME)
- Past Hx:
stroke/TBI/neoplasm/CNS infection/Alzheimer/autoimmune/renal-hepatic
dz/ETOH-SUD
- ยา/สารเสพติด เช่น anticancer, ATB (carbapenem, fluoroquinolones, 4th gen cep, isoniazid), pethidine, tramadol, psychiatric med, immunosuppressant, etc.
- ตรวจบาดเจ็บร่วม: ลิ้นกัดด้านข้าง (จำเพาะสูง), ไหล่หลุดหลัง, ศีรษะ; focal neuro signs
4.2 การตรวจพื้นฐาน
- POC
glucose (ทุกราย)
- Electrolytes
(Na, Ca, Mg), BUN/Cr, LFT, CBC, UA; พิจารณา serum lactate (สูงใน 2 ชม.แรก สนับสนุน generalized tonic-clonic), tox screen ตามดุลยพินิจ, β-hCG
ในหญิงวัยเจริญพันธุ์
- ECG
(ทุกรายที่มี loss of consciousness) เพื่อคัดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ/long
QT
4.3 Neuroimaging — เกือบทุกรายควรมี
- ทำทันที (CT non-contrast เริ่มต้น) ถ้ามี: focal deficit, AMS คงอยู่, ไข้/ปวดศีรษะมาก, focal-onset, head trauma, malignancy,
immunocompromise, alcohol misuse, anticoagulation/bleeding diathesis
- จากนั้นทำ MRI (epilepsy protocol) เมื่อ
CT ไม่ชี้ชัด
- Outpatient
MRI (epilepsy protocol) เร็วที่สุด เมื่อผู้ป่วยกลับ baseline,
neuro exam ปกติ, CT แรกปกติ/ยังไม่ได้ทำ
CT (โดยเฉพาะวัยหนุ่มสาวเพื่อลดรังสี)
- Epilepsy
MRI protocol (แกนหลัก): T1 + 3D T1 (1 mm),
axial/coronal T2, FLAIR, GRE/SWI; slice บาง <1.5
mm; coronal ตั้งฉาก hippocampus
4.4 EEG
- Urgent
cEEG 12–24 ชม. ถ้าไม่คืนสู่ baseline
ภายใน ~60 นาที หรือสงสัย non-convulsive
seizures/status
- Outpatient
EEG (± sleep deprivation, photic, hyperventilation) เมื่อกลับ
baseline — พบ epileptiform ~25% และเพิ่มโอกาสชักซ้ำอย่างมีนัยสำคัญ
- หมายเหตุ: EEG ปกติ ไม่ตัด
epilepsy
4.5 LP
- ทำเมื่อสงสัย CNS infection/meningeal process; ทำ หลัง r/o space-occupying lesion ด้วยภาพถ่ายแล้ว
4.6 แยกโรค (ย่อ)
- Syncope/convulsive
syncope, TIA, migraine, panic/psychogenic nonepileptic seizure (PNES), TGA
(>50 ปี), parasomnias (REM RBD, sleepwalking),
narcolepsy-cataplexy, toxic-metabolic myoclonus
- เบาะแส: ระยะเวลา (ชักมัก 1–2 นาที), ลำดับอาการ, postictal, ลิ้นกัดด้านข้างจำเพาะสูง;
urinary incontinence ไม่ช่วยมาก
5) การดูแลเบื้องต้น
- ส่วนใหญ่หยุดเองใน 1–2 นาที; เปิดทางเดินหายใจ, ป้องกันบาดเจ็บ, IV
access เผื่อชักยืด/ซ้ำ
- Status
epilepticus = ≥5–10 นาที
หรือชักถี่ไม่ฟื้นสติระหว่างคาบ ⇒ ตาม algorithm (benzodiazepine → IV antiseizure:
levetiracetam/fosphenytoin/valproate ฯลฯ)
- Provoked:
แก้สาเหตุ (Glu↓
ให้ dextrose+thiamine, Na↓ แก้อย่ารวดเร็วเกิน,
infection ให้ ATB ฯลฯ) อาจให้ short-term
ASM ระหว่างภาวะวิกฤตเพื่อกันชักซ้ำ
6) จะเริ่มยากันชัก (ASM) เมื่อไร? — “First unprovoked seizure”
ปัจจัยเพิ่ม risk of recurrence (≈30–50%
ใน 2 ปี; สูงขึ้นชัดเมื่อมีปัจจัยเหล่านี้):
- Epileptiform
EEG
- MRI
lesion เชิงสาเหตุ (เช่น stroke
scar, MTS, tumor, cortical dysplasia)
- ชักขณะนอนหลับ/หลังตื่น
- Remote
brain insult (post-stroke/TBI/CNS infection)
แนวทางปฏิบัติ: - ถ้ามีความเสี่ยงสูงข้างต้น ⇒ พิจารณาเริ่ม ASM ตั้งแต่ครั้งแรก
- ถ้าเสี่ยงต่ำ/ไม่แน่ชัด ⇒ แชร์ข้อมูล-ค่านิยมผู้ป่วย อาจ เฝ้าระวัง + นัด EEG/MRI
เร็ว
ตัวเลือก ASM แรกเริ่ม (ขึ้นกับชนิดชัก/เพศวัยเจริญพันธุ์/โรคร่วม/ปฏิกิริยาระหว่างยา): - Levetiracetam
500 mg bid → titrate 1–3
g/d (เริ่มง่าย, ปฏิสัมพันธ์ยาน้อย;
ระวังอารมณ์หงุดหงิด)
- Lamotrigine
(เริ่มช้าเพื่อกันผื่น): 25 mg/d 2 สัปดาห์
→ 50 mg/d 2 สัปดาห์ → 100
mg/d → 200–400 mg/d (เหมาะ focal/generalized บางชนิด; ดีในสตรีวัยเจริญพันธุ์)
- Valproate
250–500 mg bid → 10–15
mg/kg/d (เด่นใน generalized/JME; หลีกเลี่ยงในหญิงวัยเจริญพันธุ์จากความเสี่ยง
teratogenic/น้ำหนักขึ้น)
- อื่น ๆ: Topiramate, Oxcarbazepine/Carbamazepine (focal),
Lacosamide ฯลฯ
หมายเหตุ: เลือกยาตามชนิดชัก (หลีกเลี่ยงยาที่ทำ
absence/myoclonic แย่ลง เช่น carbamazepine ใน generalized)
7) เกณฑ์นอนรักษา/ส่งต่อ
Admit/สังเกต ถ้ามี:
postictal ยืด, ไม่กลับ baseline,
บาดเจ็บรุนแรง, status, มี systemic/neurologic
illness เฉียบพลัน, ต้องตรวจต่อเร่งด่วน/เข้าถึงผู้เชี่ยวชาญยาก
Neurology referral (เกือบทุกราย) หลัง
first seizure (ยกเว้น provoked ชัดและผลตรวจอื่น
ๆ ปกติพร้อมแก้สาเหตุแล้ว)
8) คำแนะนำความปลอดภัย/กฎหมาย
- เลี่ยงอาบน้ำในอ่างลำพัง/ว่ายน้ำเดี่ยว/ที่สูง/เครื่องจักรกล
- หลีกเลี่ยง sleep deprivation, alcohol เกิน,
ยาที่ลด seizure threshold
- ให้เอกสารคำแนะนำเป็นลายลักษณ์อักษร
- การขับขี่: มีกฎระเบียบแตกต่างตามท้องถิ่น/ประเทศ
ต้องงดขับช่วงหนึ่งหลังชักครั้งแรก—แนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามข้อกำหนดในพื้นที่ของตนและรับใบรับรองแพทย์ตามความจำเป็น
9) ชุดคำสั่ง (Order set) ที่แนะนำ (ผู้ใหญ่ ชักครั้งแรก)
Stat: POC Glu; ECG; Vitals/airway safety
Labs: Na, K, Cl, HCO₃⁻, Ca, Mg, BUN/Cr, AST/ALT, CBC,
UA, ± lactate (ภายใน 2 ชม.), tox
screen เฉพาะกรณี, β-hCG
(ถ้าควรตรวจ)
Imaging: CT head non-contrast (ถ้ามีข้อบ่งชี้เร่งด่วน),
นัด MRI brain (epilepsy protocol) เร็ว
EEG: cEEG ถ้าไม่คืน baseline ภายใน ~60
นาที/สงสัย non-convulsive; มิฉะนั้น นัด OPD
EEG (± sleep-deprived)
LP: เมื่อสงสัย CNS infection/SAH ช่วง
CT early-negative
Meds PRN: Midazolam IM/IN/IV หรือ Lorazepam IV สำหรับชักยืด; เริ่ม ASM ตามข้อบ่งชี้ด้านบน
Injury screen: ช่องปาก/ลิ้น, ศีรษะ,
ไหล่ (posterior dislocation)
|
เอกสารเวชระเบียน (Template สั้น ๆ)
Plan: workup ต่อ, เริ่ม/ยังไม่เริ่ม
ASM (เหตุผล), safety counseling, driving advice, นัด EEG/MRI/Neurology ภายใน … วัน |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น