Asthma (adult)
INTRODUCTION
- โรคหืดมีอาการคลาสสิก: intermittent dyspnea, cough, wheeze แต่ไม่จำเพาะ จำเป็นต้อง “ยืนยันความแปรปรวนของการอุดกั้นลมหายใจออก
(variable expiratory airflow limitation)” ควบคู่กับอาการ
- การวินิจฉัยอาศัย: ประวัติ/ตรวจร่างกาย + pulmonary function
testing; ไม่มี single gold-standard test
DEFINITION (แนวคิดใช้งาน)
- GINA:
โรคหืด = heterogeneous disease with chronic airway
inflammation + ประวัติอาการทางเดินหายใจที่
“แปรผันตามเวลาและความรุนแรง” ร่วมกับ “variable expiratory airflow
limitation”
- หลีกเลี่ยงคำว่า “reactive airways disease” ในวัยรุ่น/ผู้ใหญ่
(ใช้เฉพาะกรณีเด็กเล็กที่ยังยืนยันไม่ได้); RADS (reactive airway
dysfunction) → ใช้คำว่า acute irritant-induced asthma
CLINICAL FEATURES (ประวัติสำคัญ)
- อาการเด่น: wheeze, night cough, dyspnea, chest tightness
- ลักษณะสนับสนุน: episodic symptoms (ดี–แย่เป็นช่วง),
nocturnal symptoms, ชัดเจนหลัง triggers (exercise,
cold air, aeroallergens, viral infection), ดีขึ้นด้วย bronchodilator/ICS
- Trigger
เฉพาะ: pet dander (แมว/สุนัข),
dust mites, molds, pollens; AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease)
หลังใช้ COX-1 inhibitors
- Work-related:
นึกถึง occupational asthma หากสัมพันธ์กับเวลาทำงาน
- ประวัติ atopy ส่วนตัว/ครอบครัว
สนับสนุนการวินิจฉัย
- Features
ที่ทำให้สงสัยโรคอื่น: ไม่ดีขึ้นด้วย bronchodilator/OCS,
เริ่มอาการหลังอายุ >50 ปี,
pack-years >20, อาการหัวใจร่วม
PHYSICAL EXAM
- Polyphonic
expiratory wheeze พบบ่อย แต่ “ไม่บอกความรุนแรง”;
severe attack: tachypnea, accessory muscle use, prolonged expiration,
pulsus paradoxus
- Extrapulmonary:
allergic rhinitis, nasal polyps (นึกถึง AERD/Cystic
fibrosis ถ้าเกิดในวัยรุ่น), atopic dermatitis
- Clubbing
ไม่ใช่ asthma →
หาสาเหตุอื่น
PULMONARY FUNCTION TESTING (หัวใจของการวินิจฉัย)
Spirometry (ก่อนและหลัง bronchodilator)
- Obstruction:
FEV1/FVC < LLN (lower limit of normal)
- Reversibility
(แนวทางใหม่ 2022): >10% ของ “predicted
value” ของ FEV1 หรือ FVC หลัง bronchodilator ถือว่าบวก (เดิม ≥12%
และ ≥200 mL)
- Severity
ของ obstruction ดูจากระดับ FEV1
(mild/moderate/severe) — ไม่เท่ากับ asthma severity
- พึงระวัง: FEV1/FVC อาจปกติหลอกใน severe
obstruction ที่ exhalation ไม่สุด → ตรวจ
lung volumes หากสงสัย air-trapping/hyperinflation
Bronchoprovocation (Methacholine, Mannitol,
Exercise/Eucapnic hyperventilation)
- ใช้เมื่อ spirometry ปกติแต่สงสัยโรคหืด;
ผลลบ “ตัดโรค” ได้ค่อนข้างดี
- ผลบวกไม่จำเพาะ (พบได้ใน rhinitis/บางคนปกติ) —
ตีความร่วมบริบท
Peak Expiratory Flow (PEF)
- ใช้ติดตาม/ประเมิน trigger หรือ occupational
pattern มากกว่าการวินิจฉัยเบื้องต้น
- แปรปรวนวัน–คืนในปกติ 5–8% แต่ใน asthma
15–50%+
- ลด >20% เมื่อมีอาการและกลับสู่ฐานเมื่ออาการดีขึ้น
→ สนับสนุนโรคหืด
Fractional exhaled NO (FeNO)
- สูง (≥40–50 ppb) สนับสนุน
eosinophilic airway inflammation/ความน่าจะเป็น asthma
สูงขึ้น แต่ “ค่าปกติไม่ได้ตัดโรค”; ลดลงเมื่อได้
ICS/OCS
LABS & ALLERGY TESTS (คัดคน/ระบุ phenotype
ไม่ใช่เพื่อ “ยืนยัน/ปฏิเสธ” โรค)
- CBC +
differential: eosinophilia สนับสนุน T2-high (eosinophilic airway inflammation-atopy/IgE); eos
>1500/µL ให้คิดถึงสาเหตุอื่น (ABPA (allergic
bronchopulmonary aspergillosis), EGPA (eosinophilic granulomatosis with
polyangiitis), parasites (เช่น Strongyloides), drug
reaction)
- Total
IgE/specific IgE (immunoassay) หรือ Skin test: ใช้ยืนยัน sensitization ต่อ aeroallergens/คัดเลือกผู้เหมาะสมกับ biologics (เช่น Omalizumab)
- A1AT (alpha-1
antitrypsin) level ครั้งหนึ่งในผู้ไม่สูบบุหรี่ที่มี irreversible
obstruction
IMAGING
- CXR มักปกติ; ทำเมื่ออาการรุนแรง, atypical
features, difficult-to-control asthma หรือสงสัยโรคร่วม/แทรกซ้อน
- HRCT
เมื่อสงสัย bronchiectasis, bronchiolitis,
tracheomalacia, vascular anomaly, central airway obstruction
DIAGNOSTIC STRATEGY (ใช้ในคลินิกแบบทีละขั้น)
1.
อาการ/สัญญาณ “เข้าได้” กับ asthma
→ ทำ spirometry
pre/post bronchodilator
2.
ถ้า มี obstruction
และกลับสู่ปกติ/เพิ่ม FEV1 อย่างมาก (>15%
มักพบใน asthma) →
วินิจฉัยยืนยันสูง
3.
ถ้า obstruction แต่ reversibility น้อย/ไม่มี → พิจารณา:
o ทวนเทคนิค/ยาออกฤทธิ์ยาวที่เพิ่งใช้, ทำซ้ำตอนมีอาการ,
หรือรักษาลดอักเสบแล้วทดสอบซ้ำ
o ค้น differential อื่น (COPD, bronchiolitis,
central airway obstruction ฯลฯ)
4.
ถ้า spirometry ปกติ แต่สงสัยสูง → ทำอย่างใดอย่างหนึ่ง:
o broncho-provocation
test, หรือ
o serial
PEF/portable FEV1 วันละ 2 ครั้ง 2 สัปดาห์ (variability >20% + อาการ สนับสนุน),
หรือ
o ทดลองรักษา (therapeutic trial) ในเคส classic/รุนแรง พร้อมยืนยันด้วยข้อมูลวัตถุประสงค์ภายหลัง
5.
บันทึก trigger/แพทเทิร์นเวลา/สัมพันธ์งาน; พิจารณา allergy
testing/FeNO เพื่อ phenotype และแผนควบคุม trigger
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (จำแนกสำคัญ)
- COPD
(สูบ ≥20 pack-years, อาการต่อเนื่อง,
reversibility น้อย ไม่กลับสู่ปกติ)
- Bronchiectasis,
Constrictive bronchiolitis, Sarcoidosis (obstruction ได้, มักไม่ reversible)
- Upper/central
airway obstruction (monophonic wheeze/stridor, bronchodilator ไม่ช่วย; ดู flow-volume
loop/CT/bronchoscopy)
- Inducible
laryngeal obstruction (VCD), GERD, chronic rhinosinusitis,
post-viral cough, ACE-inhibitor cough, PE, HF,
panic disorder
- Obesity
เลียนแบบ/ซ้ำเติม dyspnea; พบ negative
BHR ได้สูงในผู้ที่ถูกวินิจฉัย asthma โดยไม่มีการทดสอบ
COMORBIDITIES ที่ทำให้ควบคุมยาก
- Allergic
rhinitis/chronic rhinosinusitis (± nasal polyps), GERD, obesity, OSA,
smoking/vaping, occupational exposures
- การจัดการโรคร่วมช่วยลด exacerbations
PRACTICAL PEARLS / PITFALLS
- อย่าพึ่งวินิจฉัย asthma โดยไม่มี objective
lung function: เสี่ยง over-/under-diagnosis
- Wheeze
ไม่เท่ากับ severity; การไม่มี wheeze
ไม่ได้ตัด severe obstruction (“silent chest”)
- ทบทวนเทคนิคการพ่นยาเสมอ ก่อนสรุปว่า “ไม่ตอบสนอง”
- ใช้ serial data (spirometry/PEF) ผูกกับอาการและการใช้ยา
→ เพิ่มความแม่นยำ
- ผล bronchodilator “บวก” อย่างเดียว ไม่จำเพาะต่อ
asthma (พบใน COPD/bronchiectasis ฯลฯ)
WHEN TO REFER
- วินิจฉัยไม่ชัด, atypical/complex cases,
difficult-to-control asthma, exacerbations บ่อย/รุนแรง,
แพ้ยาหรือมีผลข้างเคียงมาก, ต้องพิจารณา bronchoscopy/advanced
PFT/biologics, หรือสงสัย occupational asthma
|
MINI-ALGORITHM (สั้น ๆ
ใช้ข้างโต๊ะตรวจ)
|
Asthma management
เป้าหมาย
- คุมอาการให้ดำเนินชีวิตได้ “ปกติ” (เรียน/งาน/กีฬา/นอน)
- ลด future risk: exacerbations, การสูญเสียสมรรถภาพปอด,
ผลข้างเคียงยา
- 4 องค์ประกอบ: education, trigger minimization, monitoring
(อาการ+lung function), pharmacotherapy
Patient education & Action plan
- สอนโรค/trigger ส่วนบุคคล, แยก reliever vs controller
- ตรวจ-สอน inhaler technique ทุกครั้ง
(พิจารณา spacer/ลดจำนวนชนิดอุปกรณ์)
- เขียน Asthma Action Plan (อิงอาการ +
อาจใส่ PEF/FEV1 สำหรับผป. moderate–severe หรือ poor perceiver)
Trigger control
- คัดกรอง/ลด aeroallergens (ไรฝุ่น
เชื้อรา สัตว์เลี้ยง แมลงสาป หนู), irritants (ควัน,
กลิ่นฉุน), ไวรัส, exercise/cold
air, ฮอร์โมน/ความเครียด
- สงสัย occupational asthma เมื่ออาการสัมพันธ์การทำงาน/ดีขึ้นวันหยุด
→ ทำ serial PEF/FEV1 ก่อน–หลังเวร
วัคซีน & การติดเชื้อไวรัส
- แนะนำวัคซีนตามอายุ: Influenza, Pneumococcal, Tdap,
SARS-CoV-2, RSV (ตามข้อบ่งชี้)
- COVID-19/Influenza
antivirals:
- nirmatrelvir/ritonavir
มี interaction กับ LABA
salmeterol/vilanterol →
งด LABA 5 วันระหว่างยาต้านไวรัส +
ต่ออีก 3 วัน (เตรียม bronchodilator ทางเลือก)
- Zanamivir
หลีกเลี่ยงใน asthma (เสี่ยง bronchospasm)
- รักษา asthma control ต่อเนื่องแม้ระหว่างติดเชื้อ;
อย่าชะลอ OCS เมื่อเข้าเกณฑ์ exacerbation
Initial assessment & Monitoring
- ประเมินความถี่อาการ 4 สัปดาห์ย้อนหลัง,
ความเสี่ยง exacerbation, adherence/technique, QoL
- Spirometry:
baseline และอย่างน้อย ปีละครั้ง เมื่อคงที่; ถี่ขึ้นถ้าคุมไม่ดี/ปรับยา
- PEF
ใช้ติดตามแนวโน้มเมื่อ spirometry ทำไม่ได้/ไม่มี
- ใช้แบบสอบถามสั้น ๆ (เช่น Asthma Control Test)
การจำแนกความรุนแรง (ใช้งาน)
- คิดเป็น “ปริมาณการรักษาที่ต้องใช้เพื่อคุมได้” มากกว่า label
เดิม intermittent/persistent
- ระบุ severe asthma เมื่อ: ต้อง high-dose
ICS + ≥1 controller เพื่อคุม หรือ ยังคุมไม่ได้
แม้ optimize ปัจจัยร่วม
Comorbidities ที่กระทบการคุมโรค
- Allergic
rhinitis/Chronic rhinosinusitis (±polyps/AERD), GERD, Obesity/OSA,
COPD overlap (ACO), ABPA, Inducible laryngeal obstruction
(VCD), ภาวะจิตใจ/ความเครียด
- จัดการโรคร่วมเพื่อลด exacerbation
Biomarkers/Phenotype ที่ช่วยตัดสินใจยา
(โดยเฉพาะรายรุนแรง)
- T2-high:
eos ≥150–300/µL, FeNO ≥25–50
ppb, sensitization/IgE สูง → มักตอบสนองดีต่อ
ICS/biologics (anti-IL-5/5R, anti-IL-4Rα, anti-IgE, anti-TSLP)
- ตรวจซ้ำตอน off OCS เพื่อความแม่นยำ
Stepwise pharmacotherapy (โฟกัส ≥12
ปี ตามแนว GINA-style ใช้งานจริง)
Reliever ทุกขั้น: ให้ความสำคัญกับ “ICS-containing
reliever (AIR)” เพื่อลด exacerbations
- Step
1–2 (mild)
- Preferred:
as-needed low-dose ICS-formoterol (AIR: anti-inflammatory reliever)
เช่น Symbicort (160/4.5) 1 inhalation as need (อาการไม่หายใน 2-3 นาที ใช้ซ้ำอีกครั้ง max
12 inhalation/d)
- Alternative:
SABA PRN + ICS PRN ทุกครั้งที่ใช้ SABA หรือ daily low-dose ICS + SABA PRN
- Step
3
- Preferred:
MART (maintenance-and-reliever therapy) ด้วย low-dose
ICS-formoterol (ใช้ตัวเดียวทั้งประจำและ PRN)
- Alternative:
daily low-dose ICS/LABA + SABA PRN หรือ low-dose
ICS + LTRA
- Step
4
- Preferred:
MART ด้วย medium-dose ICS-formoterol
- พิจารณาเพิ่ม LAMA (tiotropium) หรือเปลี่ยนเป็น
medium-dose ICS/LABA fixed + reliever
- Step
5 (severe/difficult-to-treat)
- ส่งต่อ specialist เพื่อ phenotype/biologics
(anti-IgE / anti-IL-5 or 5R / anti-IL-4Rα
/ anti-TSLP), ± LAMA, พิจารณา macrolide
บางราย, หลีกเลี่ยง OCS ระยะยาวถ้าเป็นไปได้
เคล็ดลับ: ก่อน “step-up” ทุกครั้ง
ให้เช็ค diagnosis, adherence, inhaler technique,
triggers/comorbidities เสมอ
Follow-up & Step-down
- นัดติดตาม 1–6 เดือน ตามระดับคุมโรค; ทบทวน exacerbations
ใน 12 เดือน, FEV1/PEF, reliever
use, adherence/technique, AEs
- เมื่อคุมดี ≥3–6 เดือน → step-down
เพื่อลด dose/จำนวนยา
(เฝ้าระวังการเสื่อมการคุม)
- หลีกเลี่ยงหยุด ICS ทั้งหมดในผู้ใหญ่ยกเว้นเหตุผลจำเป็นและเฝ้าระวังใกล้ชิด
เมื่อต้อง “Refer”
- วินิจฉัยยังไม่ชัด/สงสัยโรคอื่น, life-threatening
exacerbation เดิม, ≥2 คอร์ส OCS/ปี หรือพึ่ง
OCS ต่อเนื่อง, ต้อง Step
5 (ผู้ใหญ่) / Step ≥4
(เด็ก), ควบคุมไม่ได้แม้ optimize
ปัจจัย, สงสัย/ต้อง biologics,
occupational asthma, ต้อง advanced tests
(skin test, FeNO, full PFT, bronchoscopy)
จุดที่พลาดบ่อย
- วินิจฉัย asthma โดย ไม่มี
objective lung function
- โทษ “ไม่ตอบสนองต่อยา” ทั้งที่เป็น technique/adherence
- ใช้ SABA ล้วน ๆ นานเกินโดยไม่มี anti-inflammatory
reliever (ICS-containing)
- มองข้าม comorbidities และ social
determinants (ที่อยู่อาศัย/มลพิษ/การเข้าถึงยา)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น