Acute Exacerbation of Asthma (adult)
1) เป้าหมายการรักษา (Goals)
- Reverse
airflow limitation เร็วที่สุด ด้วย SABA
ซ้ำ + systemic glucocorticoid
- แก้ hypoxemia/hypercapnia และป้องกันการทรุดลงสู่
respiratory failure
- คัดกรองภาวะแทรก/โรคอื่น (pneumonia, pneumothorax,
anaphylaxis ฯลฯ)
- เตรียมแผนต่อเนื่อง: คอร์ส systemic
steroid ระยะสั้น + เริ่ม/เพิ่ม ICS และ as-needed
anti-inflammatory reliever (AIR) ก่อนกลับบ้าน
2) การประเมินความรุนแรง (Triage
& Severity)
สัญญาณ severe/ใกล้ life-threatening
- RR
>30/min, HR >120/min, ใช้ accessory muscles, พูดได้เป็นคำ/วลีสั้น ๆ, เหงื่อแตก, pulsus
paradoxus >12 mmHg
- ความไวต่ำ (sensitivity 50%) →
ใช้ตัวชี้วัดเชิงวัตถุร่วม (lung function)
Objective
- PEF/FEV1:
severe = ≤50% predicted/personal best; moderate 50–69%
- SpO₂:
monitor ต่อเนื่องในทุกรายที่ปานกลาง–รุนแรง
- ABG
ข้อบ่งชี้: PEF <25% predicted หรือ
<150 L/min หลัง initial SABA, แย่ลงแม้รักษา,
ทำ PEF ไม่ได้, สงสัย
hypercapnia (สติลด, RR ช้าผิดปกติ,
bradycardia, myoclonus)
- CXR:
ไม่จำเป็นทุกราย; ทำเมื่อไข้/pleuritic
pain/Leukocytosis/SpO₂ ต่ำ/สงสัย complication
หรือก่อน admit
ระวังโรคร่วม/แยกโรค
- Pneumonia/bronchiectasis,
ABPA, AERD, Anaphylaxis, Pneumothorax/pneumomediastinum, PE, ILO (vocal
cord dysfunction), HFpEF, GERD ฯลฯ
3) การรักษาในห้องฉุกเฉิน (ED
Management)
3.1 Oxygen
- ให้เมื่อ SpO₂ <90% หรือปานกลาง–รุนแรง;
เป้าหมาย SpO₂ ~92–95% (≥95%
ในครรภ์)
- ระวัง over-oxygenation ในผู้มีความเสี่ยง hypercapnia
(ACO (asthma-COPD overlap): เป้า 90–94%
3.2 Bronchodilators (ชั่วโมงแรก)
- SABA
(Albuterol/Salbutamol)
- Neb:
2.5–5 mg q20min ×3 จากนั้น q1–4h ตามอาการ (รุนแรงมากอาจ continuous 10–15 mg/h ใน ICU)
- MDI
+ spacer: 4–8 puffs q20min ×3 แล้วห่างเป็น q1–4h
- เฝ้าระวัง tachycardia, tremor, hypokalemia, lactic
acidosis
- SAMA
(Ipratropium) – เพิ่มใน moderate–severe
- Neb
500 mcg หรือ MDI 4–8 puffs q20min ×3,
ต่อได้ทุกชม. นาน ≤3 ชม.
- หยุด เมื่อ admit ยกเว้น
refractory/ICU/ACO/β-blocker
trigger
- หมายเหตุ: Neb ~ MDI+spacer หากเทคนิคถูกต้อง
3.3 Systemic Glucocorticoids (ให้เร็วภายในชั่วโมงแรก)
- ช่วยเร่งฟื้นและลด relapse; ออกฤทธิ์คลินิก ~4–6
ชม.
- โดสทั่วไป (ผู้ใหญ่): Prednisone 40–60 mg/day (หรือ Methylprednisolone 32–48 mg/day)
- ICU/วิกฤต อาจเริ่ม Methylpred
60–80 mg q6–12h ช่วงแรก (ไม่แนะนำ mega-dose 500
mg)
- IV
= PO หากดูดซึมได้ เลือก PO
- Budesonide
nebulizer ไม่มีบทบาทใน acute exacerbation
3.4 Adjuncts
- IV
Magnesium sulfate 2 g over 20 min: พิจารณาใน severe
ไม่ตอบสนอง เริ่มต้น/ใกล้ life-threatening
(หลีกเลี่ยงซ้ำในไตเสื่อม)
- หลีกเลี่ยง: theophylline/aminophylline, empiric
antibiotics (ยกเว้นสงสัย bacterial), เริ่ม
LTRA แบบเฉียบพลัน (ยกเว้น AERD)
3.5 Sedation/Anxiolysis
- เลี่ยง benzodiazepines (เสี่ยงกดหายใจ);
โฟกัส bronchodilation + coaching หายใจช้า-ลึก
4) การประเมินผลหลังชั่วโมงแรก (Disposition)
- ดีมาก/พร้อมกลับ: อาการดีขึ้น, PEF
>80% predicted/personal best, SpO₂ คงที่,
self-care ได้
- สังเกตต่อ 1–3 ชม.: อาการดีขึ้นบางส่วน,
PEF 60–80% → พิจารณาเป็นรายกรณี (ใหม่แก่โรค, มี ED/Hosp
บ่อย, รับ steroid อยู่,
ปัจจัยจิตสังคม)
- รับไว้รักษา/ICU: อาการแย่ลง, PEF ลด/SpO₂ ลด, ทำ self-care ไม่ได้, severe symptoms ต่อเนื่อง
เกณฑ์ที่ชี้นำการ Admit
- ไม่ดีขึ้นหลัง SABA ซ้ำ + systemic
steroid ช่วงสังเกต
- ต้องให้ออกซิเจนต่อเนื่องเพื่อคง SpO₂ ตามเป้าหมาย
- PEF <60%
คงอยู่, มีปัจจัยเสี่ยง fatal
asthma, home setting ไม่สนับสนุนการดูแล
5) Life-Threatening Exacerbation
- ข้อบ่งชี้พิจารณาใส่ท่อ/IMV: สติแย่ลง,
หายใจช้าลงผิดสัญชาตญาณ, เหนื่อยล้า,
รักษาไม่ได้ผล, SpO₂ <92%
แม้ face mask O₂, PaCO₂
ขึ้น/Acidosis
- NIV:
อาจลองระยะสั้นในผู้ร่วมมือดี ไม่มีข้อบ่งชี้ใส่ท่อเร่งด่วน
- Rescue
(เฉพาะเคสคัดเลือก/หลักฐานจำกัด): Ketamine
infusion, inhalational anesthetics (iso/sevo), Heliox (ถ้าสงสัย
upper airway), ECMO (refractory)
6) การดูแลในโรงพยาบาล (Inpatient)
- SABA:
ค่อย ๆ ห่างจาก hourly →
q4–6h; เปลี่ยนเป็น MDI+spacer เมื่อไหว
เพื่อสอนเทคนิค
- Systemic
steroid: ต่อเนื่อง; IV → PO ทันทีที่รับประทานได้
- ICS:
เริ่ม/กลับมาให้เร็ว (ใช้โอกาสสอนเทคนิค) ± พิจารณา LABA เมื่อความถี่ SABA ลดลง
- คัดกรองสาเหตุไม่ตอบสนอง: virus (PCR),
pneumonia/sinusitis (ภาพ/เพาะเชื้อ/IgE/procalcitonin ตามดุลยพินิจ), COPD overlap, GERD, HFpEF ฯลฯ
- งดเพิ่มโดส steroid แบบสองเท่าโดยอัตโนมัติ หากไม่ชัดว่าจำเป็น; หลีกเลี่ยง theophylline
7) แผนจำหน่าย (Discharge Plan)
7.1 Systemic steroid (คอร์สสั้น)
- เกือบทุกรายที่ถึงขั้น ED/Admit ควรได้ครบคอร์ส
- Prednisone
40–60 mg/day × 5–7 วัน (ไม่ต้อง taper
หาก ≤3 สัปดาห์และให้
ICS คู่ขนาน)
- ทางเลือก: Dexamethasone 12–16 mg/day × 1–2 วัน (บางงานใกล้เคียง 5 วัน pred ในเคสไม่ซับซ้อน)
7.2 Controller & Reliever หลังกลับบ้าน
- เริ่ม/เพิ่ม ICS (step up ≥1 ขั้น หรือถึง step 4 ชั่วคราว) + สอนเทคนิคให้ชัด
- Anti-inflammatory
reliever (AIR):
- Albuterol-budesonide
(≥18
ปี) หรือ ICS-formoterol as-needed
- หรือแนวทาง ใช้ low-dose ICS ทุกครั้งที่ใช้
SABA
- จัดทำ asthma action plan + นัดติดตาม 2–7
วัน (อย่าพลาดช่วง golden
follow-up)
8) สิ่งที่ “ไม่แนะนำ” ใน ED/Admit
- Empiric
antibiotics (ยกเว้นสงสัย/ยืนยัน bacterial
sinusitis/pneumonia)
- Methylxanthines
(theophylline/aminophylline)
- Hydration
เกินจำเป็น, expectorants, antihistamines, chest PT
- เริ่ม LTRA แบบเฉียบพลัน (เว้น AERD)
9) ประเด็นเฉพาะกลุ่ม
- ตั้งครรภ์: แนวทาง เหมือนเดิม;
ให้ความสำคัญ O₂ (SpO₂ ≥95%)
มากกว่ากังวลยากระทบทารก (hypoxemia เสี่ยงกว่า)
- ผิวเข้ม/อุปกรณ์ pulse ox: อาจ อ่านค่าสูงเกินจริง
ช่วง SpO₂ 80–90% →
เผื่อ margin เป้าหมายเล็กน้อย
|
Quick Doses & Triggers (สรุปสั้น)
|
Acute Asthma Exacerbation (<12 ปี)
เป้าหมายการรักษา
- Reversal
ของ airflow obstruction เร็วที่สุด
- แก้ hypoxemia / hypercapnia ถ้ามี
- ลดโอกาสนอน รพ. และลด relapse หลังกลับบ้าน
การคัดกรองความรุนแรง (ใช้ PIS/PRAM ช่วย)
- Mild:
alert ปกติ, wheeze เฉพาะ expiration,
I:E ≈ 1:1, SpO₂ >95%
- Moderate:
tachypnea, wheeze ตลอด expiration (±inspiration), I:E
≈
1:2, accessory ใช้ชัด, SpO₂ 92–95%
- Severe
/ impending RF: พูดประโยคสั้นไม่ได้, I:E >1:2,
aeration แย่, SpO₂ <92% (หรือ
<90% อันตราย), cyanosis/อ่อนแรง/altered
mental status/CO₂ สูง
แนวทางรักษาตามความรุนแรง (ชั่วโมงแรก)
Mild
- Albuterol
(SABA) via MDI+VHC/Spacer หรือ SVN (small
volume nebulizer); q20min × วิเคราะห์ซ้ำ (ได้สูงสุด 3 dose ตามอาการ)
- ให้ systemic steroid หากไม่ดีขึ้นชัดเจนหลัง
1 dose หรือมีประวัติ exacerbation รุนแรง/ถี่
Moderate
- Albuterol
+ Ipratropium (SAMA): nebulize q20min ×3 หรือ continuous
1 ชม.
- Systemic
glucocorticoid ภายใน 30–60 นาที (DEX
รับประทานมักสะดวกกว่า)
Severe
- Continuous
albuterol + ipratropium (ชั่วโมงแรก)
- IV
methylprednisolone (หากต้องเจาะ IV อยู่แล้ว)
- IV
magnesium sulfate 50 mg/kg (max 2 g) over 20 min
- IM/SC
epinephrine หรือ terbutaline หาก aeration
แย่มาก/ร่วมมือ nebulize ไม่ได้
ขนาดยาที่ใช้งาน (ฉบับย่อ)
- Albuterol
(MDI+VHC/Spacer): 4–8 puffs/ครั้ง (เด็กเล็กอาจ 1/4–1/3
puff/kg; max ~8 puffs), q20min ตามอาการในชั่วโมงแรก
- Albuterol
(SVN): 0.15 mg/kg/ครั้ง (min 2.5 mg; max 5 mg),
q20min × ประเมินซ้ำ; Continuous 5–20 mg/h ตามน้ำหนัก
- Ipratropium:
<20 kg = 250 mcg, ≥20 kg = 500 mcg ต่อ dose; ให้ร่วม 2–3 dose แรกเท่านั้น
- Systemic
steroid (oral preferred): Dexamethasone 0.6 mg/kg (1–2 วัน; max 12–16 mg/วัน) หรือ Prednisolone/Prednisone
1–2 mg/kg/day (3–5 วัน; max 60 mg)
- IV
MgSO₄: 50 mg/kg (max 2 g) over 20 min
- IM/SC
Epinephrine: 0.01 mg/kg (1 mg/mL; max 0.5 mg), q20min × สูงสุด 3
- IV
Terbutaline (กรณี refractory/ใกล้ล้มเหลว):
10 mcg/kg bolus →
0.3–0.5 mcg/kg/min เพิ่มทีละ 0.1–0.5
mcg/kg/min q30min (max ~3 mcg/kg/min ใน ED)
ออกซิเจน/การหายใจ
- ช่วยด้วย O₂ เพื่อคง SpO₂
≥92% (nebulized meds ควรพ่นด้วย O₂
6–8 L/min)
- NPPV
(CPAP/BPAP) พิจารณาในรายรุนแรงที่ยังไม่ต้องใส่ท่อ
- Intubation:
พิจารณาเมื่อ SpO₂ <90% แม้ให้
O₂, เหนื่อยล้า, CO₂
สูง/แย่ลง, ไม่ร่วมมือ/อาการทรุด
การเฝ้าระวัง
- วัด RR/HR/SpO₂/งานหายใจ/alertness
ทุก 20–30 นาทีในชั่วโมงแรก
- PEFR
ใช้ได้ในเด็กโต/ความร่วมมือดี (ถ้ามีค่า personal best จะมีประโยชน์)
- ABG
ไม่จำเป็นในรายส่วนใหญ่; ใช้เมื่อเข้าหอผู้ป่วยหนัก/ประเมิน
plateau
การตรวจเพิ่มเติม
- CXR
ไม่จำเป็นทุกราย; พิจารณาเมื่อ:
ไข้สูง >39°C, focal sign, crepitus/air-leak, hypoxemia
persistent, severe/diagnosis ไม่ชัด
- ประเมิน alternative Dx/ร่วมโรค:
viral bronchiolitis (<2 ปี), atypical pneumonia,
FBA, rhinosinusitis, GER, obesity ฯลฯ
หากตอบสนองไม่ดี/รุนแรงต่อเนื่อง
- ต่อ continuous albuterol (งด ipratropiumต่อหลัง 3 ชม.แรก)
- เติม IV MgSO₄ หากยังไม่ได้ให้
- IV
terbutaline ถัดจาก MgSO₄ หากยังคงรุนแรง/ใกล้ล้มเหลว
- ปรึกษา PICU/วิสัญญี; พิจารณา NPPV/Intubation
เกณฑ์ Admit (พิจารณาร่วมคลินิก+สังคม)
- ต้องให้ SABA ถี่กว่า q4h, ต้องใช้ออกซิเจน, ดื่มน้ำไม่ได้, อาการทรุดเร็วในอดีต, poor adherence, เคยใช้ steroid
ล่าสุด, การเข้าถึงระบบสุขภาพ/การดูแลที่บ้านไม่พร้อม
- PICU:
mental status ผิดปกติ, impending RF, ประวัติ
severe/ICU
เกณฑ์กลับบ้าน
- อาการดีขึ้นชัด + aeration ดีขึ้น และ คงที่
≥60 นาที หลัง SABA ล่าสุด
- ผู้ปกครองเข้าใจ แผนการใช้ยา/สังเกตอาการเสี่ยง/แผนกลับมารพ.
ยากลับบ้าน
- Quick-relief
มีพร้อม (albuterol หรือ ICS-formoterol
ตามแนวทาง)
- ถ้าได้ systemic steroid ใน ED → ให้ต่อคอร์สสั้น
(เช่น DEX 1–2 วัน หรือ Pred 3–5 วัน; ไม่ต้อง taper <10 วัน)
- Controller
(ICS): เริ่มได้ตั้งแต่ ED หากมีข้อบ่งใช้
เพื่อไม่ให้ตกหล่น
เวชศึกษา/ติดตาม
- Asthma
action plan (เป็นลายลักษณ์), เทคนิคใช้
MDI+Spacer/Mask, trigger control
- Follow-up
ภายใน 1 สัปดาห์ กับ PCP/ผู้เชี่ยวชาญ
ไม่แนะนำเป็น routine ใน
ED
- LTRAs,
IV methylxanthines (theophylline/aminophylline), ยาปฏิชีวนะ
(เว้นสงสัย bacterial), hydration/expectorant/antihistamine/Chest
PT (ถ้าไม่บ่งข้อบ่งใช้)
หมายเหตุปฏิบัติที่สำคัญ
- Ipratropium
ให้เฉพาะช่วงแรก (2–3 dose/≤3
ชม.): ประโยชน์อยู่ที่ลด admit/ปรับปรุง FEV₁/PEF ช่วงชั่วโมงแรก;
ต่อเนื่องยาวไม่เพิ่มผลและอาจเพิ่มอาการไม่พึงประสงค์
- ให้ systemic steroid เร็ว แม้ดีขึ้นหลัง SABA แรก หากยังเข้าเกณฑ์ true
exacerbation หรือมี ปัจจัยเสี่ยง
- COVID-19: ดำเนินการตามมาตรฐานเดิม; ถ้าพ่น nebulizer ในพื้นที่อากาศปิด ให้ PPE ตามความเสี่ยงของหน่วยงานคุณ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น