Acute Exacerbation of COPD (AECOPD)
นิยาม (GOLD)
- เหตุการณ์ที่ dyspnea/cough/sputum แย่ลงภายใน
≤14 วัน อาจมี tachypnea/tachycardia ร่วม
เกี่ยวข้องกับ การอักเสบเฉพาะที่/ systemic จากการติดเชื้อ มลพิษ หรือสิ่งกระตุ้นทางเดินหายใจ
- Cardinal
symptoms: ไอมากขึ้น, เสมหะมาก/เปลี่ยนลักษณะ,
หายใจลำบากมากขึ้น
ระบาดวิทยา/พยากรณ์
- ความถี่กำเริบสัมพันธ์ความรุนแรงโรคและ ประวัติการกำเริบก่อนหน้า
(ตัวทำนายที่ดีที่สุด)
- อัตรา readmission สูง (ปีถัดมา ~64% หลังจำหน่ายด้วย AECOPD)
ปัจจัยเสี่ยงต่อการกำเริบ
- อายุมาก, productive cough, ระยะเวลาป่วยนาน,
เคยใช้ antibiotics/OCS, นอน
รพ. ปีก่อน
- Chronic
mucus hypersecretion/mucus plug, eosinophil สูง (>340/µL),
theophylline, ยากดการหายใจ (opioid, benzo, sedative,
gabapentinoid)
- Comorbid:
IHD/HF/DM; ผู้หญิงเสี่ยงมากกว่าชายเล็กน้อย
- เพิ่มเติม/ตัวบ่งชี้: GERD, LV diastolic
dysfunction, pulmonary hypertension (CT PA:A>1), IgG ต่ำ (โดยเฉพาะ IgG1/IgG2)
ตัวกระตุ้น (Triggers)
- ~70%:
ติดเชื้อไวรัส/แบคทีเรีย (atypical พบน้อย)
- ~30%:
มลพิษ/สภาพอากาศ, PE, ไม่ทราบสาเหตุ
- คุณภาพอากาศแย่ (PM2.5/PM10/O₃/NO₂/CO) → เพิ่มอาการ/นอน
รพ.; เครื่องกรองอากาศในบ้าน ช่วยอาการในบางการศึกษา
- อุณหภูมิต่ำ → เพิ่มกำเริบ; อุณหภูมิสูง → เพิ่มนอน
รพ.
- อื่น ๆ: MI, HF, aspiration, pulmonary embolism (PE)
(งานบางชุดพบ PE 15–25% ในผู้ป่วย AECOPD
นอน รพ.; purulent sputum ลดโอกาส PE)
อาการและตรวจร่างกายเด่น
- หอบเร็ว ไอ มี/ไม่มีเสมหะ, wheeze,
tachypnea/tachycardia, ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ,
พูดยาวไม่ได้
- สับสน/ซึม, asterixis →
นึกถึง hypercapnia
- ควรค้นหาไข้, hypotension, bibasilar crackles, pitting edema
→ ชี้นำโรคร่วม
การประเมินและการวินิจฉัย (ED/เร่งด่วน)
ขั้นต่ำตามความรุนแรง
- SpO₂,
CXR (คัดกรอง PNA/PTX/edema/effusion; ถ้าชัดเจนน้อยและสงสัย
PE → CTPA
ตามความเหมาะสม)
- CBC,
electrolytes, glucose; ECG (arrhythmia/ischemia)
- ABG
ถ้าสงสัย acute (on chronic) hypercapnic acidosis หรือคาดว่าต้องช่วยหายใจ
- Viral
testing: influenza/SARS-CoV-2 ตามฤดูกาล/อาการ
- Procalcitonin/CRP:
ไม่แนะนำเป็นตัวตัดสินหลักเรื่อง antibiotics; CRP อาจช่วย stratify ได้ถ้าผลเร็ว
- Sputum
culture: เฉพาะกลุ่มเสี่ยงผลลัพธ์แย่/เสี่ยง Pseudomonas
หรือ ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ
การจัดระดับความรุนแรง (GOLD)
- Mild:
Dyspnea VAS <5, RR<24, HR<95, SaO₂
≥92% (±CRP<10) → รักษาด้วย short-acting
bronchodilators
- Moderate:
≥3
เกณฑ์ (Dyspnea≥5, RR≥24, HR≥95,
SaO₂<92% หรือเปลี่ยน >3%, CRP≥10)
→ SABA/SAMA + antibiotics
และ/หรือ oral glucocorticoids
- Severe:
เกณฑ์ moderate + ABG มี hypercapnia
(PaCO₂>45) และ pH<7.35 → SABA/SAMA + antibiotics
+ OCS/IVCS, พิจารณา NIV/IMV
แผนประเมินแยกโรค (DDx) ที่ห้ามพลาด
- HF/ADHF,
arrhythmia (AF), pneumonia, pneumothorax, PE
- CXR และ EKG ช่วยแยก; CTPA เมื่อ
CXR ไม่ชี้ชัดและสงสัย PE (โดยเฉพาะไม่มีเสมหะเป็นหนอง,
dyspnea/hypoxemia เด่น)
ED Quick Checklist (ปฏิบัติการเร่งด่วน)
1.
ประเมินชีพจร/SpO₂/ABG
(ถ้าจำเป็น), ควบคุมออกซิเจนให้ 88–92%
2.
Nebulized SABA ± SAMA (ipratropium); พิจารณา MDI+Spacer หากเหมาะ
3.
Systemic glucocorticoid: ให้เร็วใน
moderate–severe
4.
Antibiotics เมื่อมีหลักฐานบ่งชี้
(เช่น เสมหะหนอง/จำนวนมากขึ้น, ไข้, WBC/CRP สูง, PNA)
5.
ประเมิน สิ่งกระตุ้น/ติดเชื้อ/PE/HF
พร้อมกัน
6.
NIV (BiPAP/CPAP) หากมี acidosis/hypercapnia
หรืองานหายใจมาก; เตรียมแผน intubation
หากล้มเหลว
7.
วางแผน Admission vs
Discharge ตามการตอบสนอง, ความถี่ bronchodilator
ที่ยังต้องใช้, O₂ requirement, ปัจจัยสังคม
|
ประเด็นปฏิบัติสำคัญ
|
Management
1) นิยามสั้น ๆ
- อาการเด่นแย่ลงภายใน ≤14 วัน: ไอมากขึ้น,
เสมหะมาก/ข้นหรือเปลี่ยนสี, หอบมากขึ้น
± tachypnea/tachycardia/hypoxemia →
มักจากติดเชื้อทางเดินหายใจ/มลพิษ/สิ่งระคายทางเดินหายใจ
2) ขั้นตอนเริ่มต้น (Initial
approach)
- ยืนยัน Dx + คัดแยกโรคสำคัญร่วม/เลียนแบบ:
HF/MI/arrhythmia, Pneumonia, Pulmonary embolism (PE)
- ตัดสินใจ Triage:
- รับไว้ รพ./ICU ถ้า: ภาวะคุกคามชีวิต,
ต้องการช่วยหายใจ, O₂ ต้องสูง,
AMS, ซึม/เขียว, ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจชัด,
ตอบสนอง OPD/ED ไม่ดี, โรคร่วมรุนแรง, severe airflow limitation, social support ไม่พอ
- รักษานอก รพ. ได้ถ้าอาการไม่รุนแรง,
มีการสนับสนุนที่บ้าน, เข้าใจสัญญาณอันตรายและกลับมาพบแพทย์ได้
3) การจัดระดับความรุนแรงที่ใช้บ่อย
- Rome
(OPD): mild / moderate / severe (ดู dyspnea VAS,
RR, HR, SpO₂, CRP)
- Inpatient
(GOLD):
- No
RF / Acute non-life-threatening RF / Acute life-threatening RF
(ดู RR, ใช้กล้ามเนื้อช่วย, AMS,
FiO₂ ที่ต้องใช้, PaCO₂/pH)
4) แนวทางรักษาภาพรวม
A) ทุกคน (OPD/ED/INPT)
- Bronchodilator
ออกฤทธิ์สั้น
- SABA:
albuterol MDI 2 puff q1–2h ×≤3 dose แล้ว q2–4h
PRN; หรือ neb albuterol 2.5 mg/3 mL q1–2h ×≤3
แล้ว q2–4h PRN
- SAMA
+ SABA (เหมาะ ED/INPT หรือถ้าไม่ได้ใช้
LAMA ประจำ):
- Neb
ipratropium 0.5 mg + albuterol 2.5 mg (รวม 3
mL) q1–2h ×≤3 แล้ว q2–4h PRN (หลีกเลี่ยง >6 dose ใน 12 ชม.แรก)
- ดำเนินการตรวจไวรัสตามฤดูกาล: influenza/COVID-19 (พิจารณาเริ่ม antiviral เร็วถ้าสงสัยสูง)
- ออกซิเจนแบบไตเตรท เป้า SpO₂
88–92% (PaO₂ ~60–70 mmHg) →
หากต้องใช้ FiO₂ สูงผิดปกติ
ให้คิดถึงสาเหตุอื่นของ hypoxemia
- อุปกรณ์: nasal cannula →
simple mask → Venturi
mask (ควบคุม FiO₂ ได้แม่น) → NRB
(ไม่ค่อยจำเป็น) → HFNC (เลือกใช้เฉพาะกรณี)
B) OPD (รักษาที่บ้าน/คลินิก)
- SABA
± SAMA ตามข้างต้น
- กลุ่ม Moderate (Rome): เพิ่ม Prednisone
40 mg PO OD × 5 วัน (ช่วง 5–14
วันได้ตามตอบสนอง; คิดถึงผลข้างเคียง
โดยเฉพาะผู้ป่วย DM/HTN)
- ทางเลือก ถ้าเลี่ยง systemic
steroid: budesonide ขนาดสูง (เช่น
budesonide–formoterol 320/9 mcg 1 puff QID ชั่วคราว)
- ยาปฏิชีวนะ (OPD): ให้ถ้า ≥2
จาก 3 cardinal (หอบมากขึ้น, เสมหะมากขึ้น/หนืด, เสมหะเป็นหนอง)
หรือมีหลักฐานติดเชื้อแบคทีเรีย
- คง LAMA/LABA เดิม ระหว่างกำเริบ
(ถ้าเทคนิคพ่นทำได้)
- ติดตามอาการที่บ้าน + ให้ action plan/สัญญาณอันตราย
C) ED / Inpatient
- SAMA+SABA
(เน้น nebulizer ขับอากาศ
ไม่ใช้ออกซิเจนขับ เพื่อลด O₂-induced hypercapnia)
- Systemic
glucocorticoid (เกือบทุกราย):
- Non-ICU:
Prednisone 40 mg PO OD × 5 วัน (เทียบเท่า IV ได้)
- ICU/รุนแรงมาก: เริ่ม Methylprednisolone 60 mg IV q12h แล้วไล่ลดสู่ขนาดมาตรฐานเร็วเมื่อดีขึ้น
- ไม่ต้อง taper หากรวมเวลารักษา ≤14 วันและฟื้นตัวดี
- Antibiotics
(INPT): ให้ทุกรายที่ต้องนอนโรงพยาบาล โดยเลือกตาม risk
stratification และ local resistance
- Ventilatory
support
- NIV
(BiPAP): first-line เมื่อ acute/acute-on-chronic
hypercapnic acidosis (PaCO₂>45 และ pH<7.35)
หรืองานหายใจมาก
- HFNC:
ใช้คัดสรรเมื่อทน NIV ไม่ได้/เด่น hypoxemia
ไม่มี acidosis
- Intubation/IMV:
เมื่อ NIV ล้มเหลว/ห้ามใช้
หรือมีข้อบ่งชี้ชัดเจน
- Magnesium
sulfate IV 2 g/20 นาที: พิจารณาในรายที่รุนแรง/ไม่ตอบสนอง
bronchodilator เร็ว (หลีกเลี่ยงในไตเสื่อม)
- สนับสนุนอื่น ๆ: เลิกบุหรี่ + NRT, VTE
prophylaxis, คุมสมดุลน้ำ, โภชนบำบัด
(ถ้าขาดสารอาหาร)
5) การประเมินซ้ำเมื่อ “ไม่ดีขึ้นใน 24–48
ชม.”
- ค้นหา/ตัดโรคที่เลียนแบบหรือร่วม: PNA/ไวรัส,
HF, PE, PTX, MI/arrhythmia, tracheomalacia, diaphragm dysfunction ฯลฯ
- ทบทวน ตารางให้ยาพ่น/เทคนิคการพ่น, adherence, ยังสูบบุหรี่/สัมผัสมลพิษหรือไม่
6) วางแผนจำหน่าย (Discharge
planning)
- อธิบายโรคและ inhaler technique, ปรับ long-acting
bronchodilators ± ICS ตามข้อบ่งชี้, ประเมิน O₂ ที่บ้าน,
นัดติดตามเร็ว, ส่ง pulmonary
rehab, วัคซีน, แผนป้องกันกำเริบครั้งหน้า
(action plan)
7) สิ่งที่ “ไม่แนะนำ” ใน AECOPD
- Mucoactive
agents (เช่น NAC) ในระยะกำเริบ –
ไม่มีประโยชน์ชัด
- Methylxanthines
(aminophylline/theophylline) – ไม่เพิ่มประสิทธิผล
แถมผลข้างเคียง
- Nebulized
Mg – หลักฐานไม่สนับสนุน
- Chest
physiotherapy เชิงกล (ถ้าไม่มี bronchiectasis)
– ไม่ช่วยและอาจกระตุ้นหลอดลมเกร็ง
|
Mini Order Set (ใช้งานด่วนในเวร)
|
Antibiotic therapy ใน COPD
Exacerbation
1. ทำไมต้องคิดเรื่อง Antibiotic?
- สาเหตุหลักของ COPD exacerbation คือ respiratory
tract infection (viral ~50–70%, bacterial ~30%)
- การให้ antibiotic มีประโยชน์ชัดเจนเฉพาะในบางกลุ่ม:
✅ ลด treatment failure, mortality (ใน ICU), ↓ ventilation days, ↓ readmission
2. เกณฑ์ให้ Antibiotic (Indications)
|
สถานการณ์ |
ให้ Antibiotic
หรือไม่ |
|
≥2 จาก 3
cardinal symptoms →
Dyspnea ↑, Sputum
volume/viscosity ↑,
Sputum purulence ↑ |
✅ ให้ |
|
ต้องนอน รพ. หรือใช้
NIV/IMV |
✅ ให้ |
|
มี Pneumonia
ชัดเจน (fever + consolidation) |
✅ ให้ (ตาม CAP
guideline) |
|
มีแค่ 1 ใน 3 symptoms, ไม่รุนแรง, ไม่ต้อง
admit |
❌ ไม่แนะนำ |
|
มี wheezing เด่น โดยไม่มี purulence |
❌ infection น้อย → งด antibiotic |
หมายเหตุ: GOLD guideline ใช้หลัก “3 symptoms หรือ 2 symptoms +
purulent sputum”
3. เชื้อหลักที่เจอใน COPD
Exacerbation
- Mild-moderate
(OPD): H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis
- Severe
หรือ frequent exacerbation / chronic steroids /
bronchiectasis: + Pseudomonas aeruginosa
4. Antibiotic ที่ใช้ (Empiric
Selection)
A) Outpatient – No high-risk factors
→
Target: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis
ทางเลือก:
- Azithromycin
500 mg PO OD หรือ Clarithromycin
- Cefuroxime
/ Cefpodoxime / Cefdinir
- TMP-SMX
(สำรอง)
ไม่แนะนำ: Doxycycline,
Amoxicillin เดี่ยว
B) Outpatient – มี risk for poor
outcomes (FEV1<50%, ≥2 exacerbations/yr, HF, ≥65
yrs) แต่ไม่เสี่ยง Pseudomonas
→ ใช้ broad ขึ้น:
- Amoxicillin-clavulanate
- Respiratory
fluoroquinolone: Levofloxacin 500 mg PO OD/ Moxifloxacin 400 mg PO OD
C) มี risk for Pseudomonas
- Previous
Pseudomonas in sputum
- FEV1
< 30%, bronchiectasis
- Steroid
ระยะยาว หรือ broad antibiotic ≤3 เดือนที่แล้ว
ให้:
- Ciprofloxacin
(PO/IV)
- หรือ Levofloxacin (ถ้าไม่มีประวัติดื้อ Pseudomonas
มาก่อน)
- พิจารณา sputum culture ทุกราย
D) Inpatient (ไม่ต้อง ICU, ไม่เสี่ยง Pseudomonas)
- Levofloxacin
500 mg IV/PO OD
- หรือ Moxifloxacin 400 mg IV/PO OD
- หรือ Ceftriaxone / Cefotaxime
E) Inpatient + Pseudomonas risk
- Piperacillin-tazobactam
/ Cefepime / Ceftazidime
- อาจต้อง dual therapy (↑
coverage) เช่น add aminoglycoside, fluoroquinolone
5. Duration
|
Setting |
ระยะเวลา |
|
OPD |
5 days (บางกรณี Azithro
3 วัน) |
|
Inpatient |
5–7 days |
|
ใช้ IV → oral switch เมื่อกินยาได้
& stable |
|
|
>7 วัน? |
ไม่จำเป็น ถ้าไม่มี complication |
6. อย่าสับสนว่า biomarker จะช่วยได้มาก
- CRP,
Procalcitonin → มีงานวิจัย แต่ไม่แนะนำใช้เดี่ยว ๆ ในการตัดสินใจเริ่ม antibiotic
- Clinical
judgment + cardinal symptoms = ยังเป็นตัวหลัก
7. ควรประเมินซ้ำใน 48–72 ชม.
ถ้าไม่ดีขึ้น → ตรวจ:
- Sputum
C/S (ถ้ายังไม่ได้ส่ง)
- ทบทวน diagnosis (HF, PE, Pneumonia, Pneumothorax)
- ประเมินการใช้ bronchodilator + steroid, O₂,
ventilatory support
📌 Fast Clinical Memory
Aid
ให้ antibiotic ใน COPD
Exacerbation เมื่อ:
✅
“2 ใน 3” หรือ “ต้อง admit/NIV/IMV”
เลือกยาโดยดู 3 อย่าง:
1.
จำนวน symptom
2.
ต้องนอน รพ. หรือไม่
3.
มี risk Pseudomonas หรือไม่
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น