วันจันทร์ที่ 3 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Tachyarrhythmias (ventricular rate ≥100 bpm)

Tachyarrhythmias (ventricular rate ≥100 bpm)

1) ประเมินด่วน

  • ABC + Monitor + IV + 12-lead ECG (ถ้าไม่มั่นคง ให้ rhythm strip แล้วไป cardioversion ก่อน)
  • Hemodynamic instability? (SBP↓/shock, ACS-like chest pain, acute HF, altered mental status, syncope)
    • ถ้าไม่ใช่ sinus tachycardia → synchronized cardioversion ทันที

2) อ่าน ECG แบบเร็ว

1.       QRS แคบ (<120 ms) หรือกว้าง (≥120 ms)?

2.       จังหวะสม่ำเสมอ (regular) หรือไม่ (irregular)?

3.       มองหา P wave, AV relationship, rate ~150 → นึกถึง atrial flutter

3) แนวทางตามกลุ่มจังหวะ

A) Narrow QRS – Regular

  • Sinus tachycardia → รักษาสาเหตุ (hypovolemia, sepsis, PE, pain, fever, thyrotoxicosis ฯลฯ) พิจารณา IV β-blocker เฉพาะกรณีจำเป็น
  • AVNRT/AVRT/AT/Atrial flutter
    • ไม่มั่นคง → Sync cardioversion
    • มั่นคง (SVT-type):

1.       Vagal maneuvers

2.       Adenosine IV: 6 mg push → 12 mg → 12 mg (หลีกเลี่ยงในสงสัย pre-excitation/AF with WPW)

3.       หากไม่สำเร็จ → diltiazem/verapamil IV หรือ metoprolol IV

    • Atrial flutter: พิจารณา rate control/anticoagulation เหมือน AF; อาจต้อง cardioversion

B) Narrow QRS – Irregular

  • Atrial fibrillation / Flutter-variable / MAT
    • ไม่มั่นคง → Sync cardioversion
    • มั่นคง → Rate control เป้าหมาย HR <110 bpm (ถ้า EF ปกติ)
      • β-blocker IV (เช่น metoprolol 2.5–5 mg IV q5min max 15 mg)
      • หรือ diltiazem IV (ห้ามใน HFrEF ชัดเจน)
      • Digoxin ใช้จำกัด
    • Anticoagulation:
      • AF <48 ชม. → พิจารณา cardiovert + ให้ยาต้านการแข็งตัว
      • AF ≥48 ชม./ไม่ทราบเวลา → ให้ OAC ≥3–4 สัปดาห์ก่อน หรือทำ TEE-guided แล้ว OAC ต่อ ≥4 สัปดาห์

C) Wide QRS – ถือว่า VT จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

  • ไม่มั่นคง/มีชีพจร → Sync cardioversion (ให้ยานอนหลับถ้าได้)
  • Pulseless → ตาม ACLS (defibrillation)
  • มั่นคง (คิดว่า VT) → เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง
    • Electrical cardioversion หรือ
    • Amiodarone IV (150 mg over 10 min → infusion) / Procainamide / Lidocaine ตามบริบท
  • WCT จาก SVT with aberrancy (ทราบแน่) → จัดการแบบ SVT (แต่ถ้าไม่แน่ใจ ปฏิบัติเป็น VT)

D) Irregular Wide QRS

  • Torsades de pointes (polymorphic VT + QT ยาว)
    • Defibrillation หากไม่มั่นคง
    • MgSO₄ 1–2 g IV over 10–15 min, พิจารณา overdrive pacing / isoproterenol (pause-dependent TdP)
  • Polymorphic VT (QT ปกติ; มัก ischemia) → Defib, β-blocker, amiodarone, urgent cath
  • AF with pre-excitation (WPW; irregular wide) → ห้าม AV nodal blockers (adenosine, β-blocker, verapamil, diltiazem, digoxin)
    • ใช้ Procainamide หรือ ibutilide; ถ้าไม่มั่นคง → Sync cardioversion

4) ขนาดยาที่ใช้บ่อย (ฉุกเฉิน)

  • Adenosine IV: 6 mg → 12 mg → 12 mg rapid push (flush ตาม)
  • Metoprolol IV: 2.5–5 mg q5min จนถึง 15 mg
  • Diltiazem IV: 0.25 mg/kg bolus → 0.35 mg/kg; แล้ว infusion 5–15 mg/h (หลีกเลี่ยง HFrEF)
  • Amiodarone IV (VT/AF rate): 150 mg/10 min → 1 mg/min 6 ชม. → 0.5 mg/min 18 ชม.
  • Magnesium sulfate (TdP): 1–2 g IV over 10–15 min; repeat ได้
  • Synchronized cardioversion (พลังงานโดยประมาณ):
    • SVT/AF: 50–200 J (biphasic; เริ่มต่ำแล้วไต่)
    • Atrial flutter: 50–100 J
    • Monomorphic VT (มีชีพจร): 100–200 J

5) ข้อควรระวังสำคัญ

  • สงสัย WPW + AF (irregular wide) → ห้าม adenosine/β-blocker/verapamil/diltiazem/digoxin
  • Hypotension/acute HF/HFrEF → เลี่ยง non-DHP CCB; ใช้ β-blocker อย่างระมัดระวัง
  • Sinus tachycardia คืออาการของโรค → เน้นแก้สาเหตุ ไม่กดหัวใจโดยไม่จำเป็น

สรุป Flow สั้นๆ

1.       ไม่มั่นคง? → ถ้า ไม่ใช่ sinus → Sync cardioversion/Defib

2.       มั่นคง → ดู QRS (แคบ/กว้าง) + regular/irregular

3.       Narrow-regular → Vagal → Adenosine → AV nodal blockers

4.       Narrow-irregular (AF) → Rate control + Anticoag (ตามเวลาเริ่ม)

5.       Wide (assume VT) → Cardioversion/Amiodarone; TdP → MgSO₄

6.       Pre-excited AF → Procainamide/ibutilide หรือ cardioversion (ห้าม AVN blockers)

Electrical Cardioversion & Defibrillation

คำจำกัดความ

  • Cardioversion (Synchronized shock): ปล่อยพลังงาน ซิงค์กับ QRS เพื่อยุติ organized tachyarrhythmias (เช่น AF/Flutter, AVNRT/AVRT, monomorphic VT)
  • Defibrillation (Unsynchronized shock): ปล่อยพลังงานแบบ ไม่ซิงค์ สำหรับ disorganized rhythms (VF/pulseless VT)

กลไกโดยย่อ

  • ช็อกทำให้ ดีโพลาไรซ์เนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับ reentry พร้อมกัน → ทำให้วงจร refractory และหยุดกระแสไฟฟ้าผิดปกติ
  • ความสำเร็จขึ้นกับ กระแส/ความหนาแน่นกระแส ที่ถึงกล้ามเนื้อหัวใจ + impedance ทรวงอก + ชนิด/ระยะเวลาของ arrhythmia

Waveform

  • Biphasic เป็นมาตรฐาน: มีประสิทธิภาพสูงกว่า/ใช้พลังงานต่ำกว่า Monophasic (อัตรา success สูงกว่า, ผิวหนังบาดเจ็บน้อยกว่า)

ตำแหน่งแผ่นช็อก (Electrode Position)

  • มาตรฐาน:
    • Anterolateral (AL): ใต้กระดูกไหปลาร้าขวา + ช่องระหว่างซี่โครงซ้ายด้านล่างหน้าไหล่
    • Anteroposterior (AP): หน้าอกซ้ายเหนือ apex + หลังซ้ายใต้กระดูกสะบัก
  • ถ้าไม่สำเร็จ สลับเวกเตอร์ (AL ↔ AP); ใน AF refractory/VF refractory การเปลี่ยนเวกเตอร์ช่วยเพิ่มโอกาสสำเร็จ

ขนาดแผ่น: ~12 ซม. ดีสุด; กดให้แน่น, อกแห้ง/โกนขน, ใช้เจลนำไฟฟ้า

พลังงานเริ่มต้นที่แนะนำ (Biphasic; เพิ่มขั้นถัดไปหากไม่สำเร็จ)

Cardioversion (SYNCH)

  • AF ใหม่/คงอยู่: 120–200 J → 200–300 J → 300–360 J
  • Atrial flutter / AVNRT / AVRT / SVT อื่น ๆ: 50–100 J → 100–200 J
  • Monomorphic VT (มีชีพจร): 100–200 J → 200–300 J → 300–360 J

Defibrillation (UNSYNCH)

  • VF / Pulseless VT: 200 J → 300 J → 360 J (หรือ max ของเครื่อง)
    • Refractory VF: พิจารณา Vector-change (AP) หรือ Double Sequential External Defibrillation (DSED) (สองเครื่อง ช็อกตามกันอย่างรวดเร็ว) + ทำตาม ACLS

หมายเหตุ: เครื่อง AED biphasic บางรุ่นตั้งค่า fixed 200 J หรือ escalating 200/300/360 J อยู่แล้ว

ขั้นตอนปฏิบัติ (Checklist แบบสั้น)

1.       ประเมิน/เตรียมผู้ป่วย: ABC, O₂/ดูดเสมหะพร้อม, Monitor 3/12 leads, IV, ไล่สาเหตุที่แก้ได้ (hypoxia, K/Mg ต่ำ, ยา)

2.       Sedation/Analgesia (สำหรับ cardioversion): ตัวอย่าง midazolam/fentanyl หรือ etomidate/propofol ตามบริบท + อุปกรณ์ทางเดินหายใจพร้อม

3.       ตั้งโหมด:

o   Cardioversion → SYNC (ไฟสัญลักษณ์ “sync” ติดและเห็น marker บน QRS)

o   Defibrillation → UNSYNC

4.       ตำแหน่งแผ่น: AL หรือ AP; แนบแน่น กดให้แน่น; เอาแพตช์ยาหัวใจ/นิโคตินออก

5.       ความปลอดภัย: “ถอย!” ไม่มีใครแตะตัวเตียง/ผู้ป่วย, เอา O₂ nasal cannula ให้ห่าง จุดปล่อยประกายไฟ

6.       ช็อก ตามพลังงานที่กำหนด → ประเมินจังหวะ/ชีพจรทันที

7.       ถ้าไม่สำเร็จ: เพิ่มพลังงาน → เปลี่ยนเวกเตอร์ → ทบทวนสาเหตุ (อิเล็กโทรไลต์/ยา/lead contact)

8.       หลังช็อก: เฝ้า ECG/ความดัน, รักษาต่อเนื่อง (ยาควบคุมอัตรา/antiarrhythmic/anticoagulation สำหรับ AF ตามข้อบ่งชี้)

ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จ

  • Device: waveform (Biphasic > Monophasic), ตำแหน่งแผ่น, ขนาดแผ่น, แรงกด/การสัมผัสผิว, พลังงานที่เลือก
  • Patient: Transthoracic impedance (อากาศในปอดช่วงหายใจเข้า↑, ขนหน้าอก, ผิวเปียก), ชนิด/ความเป็นระเบียบของจังหวะ (VT mono < VF ต้องพลังงานมากกว่า), ระยะเวลาที่เกิดอิริทเมีย (ยิ่งนานยิ่งยาก)
  • ยา: Na-channel blockers เพิ่ม threshold; Sotalol/ibutilide/อะดรีนาลีน ลด threshold

กรณีพิเศษ/ข้อควรระวัง

  • Pre-excited AF (WPW + AF, irregular wide): ห้าม adenosine/β-blocker/verapamil/diltiazem/digoxin → เลือก procainamide/ibutilide หรือ คาร์ดิโอเวิร์ตซิงค์ ถ้าไม่มั่นคง
  • Torsades de pointes: Defib ถ้าไม่มั่นคง + MgSO₄ 1–2 g IV; พิจารณา overdrive pacing / isoproterenol (pause-dependent TdP)
  • Pacemaker/ICD ใต้ผิวหนัง (CIED): วางแผ่น AP และ หลีกเลี่ยงทับอุปกรณ์ เพื่อลดการทำลาย CIED
  • ผิวหนังไหม้/กล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บ พบน้อยในทางคลินิกด้วย biphasic และเทคนิคที่ถูกต้อง
  • Pregnancy: ทำได้เมื่อมีข้อบ่งชี้; วางแผ่นมาตรฐาน, ปกป้องทางเดินหายใจแม่เป็นหลัก
  • Peds: ใช้แผ่นขนาดเด็ก/พลังงานตามน้ำหนักและคู่มือเครื่อง

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้

  • ผิวหนังไหม้/ระคายเคือง, หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบอื่นชั่วคราว, ลิ่มเลือดหลุด (AF long-standing ที่ cardiovert โดยไม่มีแผน anticoagulation/TEE), ภาวะกดหายใจจากยา sedation

เอกสารที่ควรบันทึก

  • จังหวะก่อนช็อก, พลังงาน/จำนวนครั้ง, ตำแหน่งแผ่น, SYNC/UNSYNC, ยาที่ให้และขนาด, จังหวะหลังช็อก, ภาวะแทรกซ้อน, แผนการดูแลต่อเนื่อง (rate/rhythm control, anticoagulation, EP referral)

Pearls

  • AF/Flutter/SVT ใช้ SYNC เสมอ; VF/pulseless VT ใช้ UNSYNC
  • ถ้า ไม่ติด SYNC marker บน QRS → ห้ามกดช็อกแบบ cardioversion
  • เพิ่มพลังงานเร็ว + เปลี่ยนเวกเตอร์ มักช่วยมากกว่าช็อกซ้ำพลังงานเดิม
  • ระหว่าง defib ตัดการให้ออกซิเจนให้ห่าง เพื่อหลีกเลี่ยงไฟลุกไหม้จากประกายไฟ

Narrow QRS Tachycardia

📌 1. นิยาม (Definition)

  • Tachycardia = HR >100 bpm (ผู้ใหญ่)
  • Narrow QRS tachycardia = QRS <120 ms → impulse มาจาก above ventricles (SA node, AV node, atria, His bundle)

📌 2. การจำแนกชนิด (Classification)

2.1 Paroxysmal SVT (PSVT)

ลักษณะ: abrupt onset/termination, regular rhythm

  • AVNRT (most common in adults) – reentry in AV node (slow-fast pathway)
  • AVRT (most common in children) – via accessory pathway (orthodromic type common)
  • Atrial tachycardia (AT) – focal automaticity/reentry
  • SANRT – reentry at SA node (rare)
  • Junctional tachycardia (JT) – ectopic junctional focus, often post-MI/digoxin toxicity

2.2 Non-paroxysmal / Other Narrow QRS Tachycardias

  • Sinus tachycardia / inappropriate sinus tachycardia (IST)
  • Atrial fibrillation (AF) – irregularly irregular
  • Atrial flutter (AFL) – macroreentry, atrial rate 250–350 bpm, sawtooth wave
  • Multifocal atrial tachycardia (MAT) – ≥3 P-wave morphologies
  • Fascicular VT (rare, narrow QRS presentation)

📌 3. Clinical Manifestations

  • Symptoms: palpitations, dizziness, dyspnea, chest discomfort
  • Severe: hypotension, near-syncope, syncope if HR >250 bpm
  • Comorbid heart disease → symptoms มากขึ้น

📌 4. Initial Assessment

  • ประเมิน hemodynamic instability ก่อน (BP, consciousness, chest pain, shock)
  • Unstable → synchronized cardioversion ทันที

📌 5. ECG-Based Diagnostic Approach

Step 1: Regular vs Irregular Rhythm

Rhythm

Diagnosis

Regular

AVNRT, AVRT, AT, sinus tachycardia

Irregular

AF, AFL with variable block, MAT

Step 2: Assess Onset / Termination

  • Abrupt → PSVT
  • Gradual → Sinus tachycardia

Step 3: P-wave Identification

P-wave Findings

Likely Rhythm

Sinus-like

Sinus tachycardia, AT, SANRT

Retrograde / inverted in inferior leads

AVNRT, AVRT, JT

Sawtooth (flutter waves)

Atrial flutter

No visible P wave

AVNRT, AVRT, AF

Step 4: RP Interval

  • Short RP (<½ RR): typical AVNRT, AVRT, AT, JT
  • Long RP (>½ RR): atypical AVNRT, orthodromic AVRT, AT

📌 6. Diagnostic Maneuvers

  • Vagal maneuvers (Valsalva, carotid massage)
  • Adenosine IV push (6 mg → 12 mg)
    → ถ้า terminate = AVNRT / AVRT / SANRT
    → ถ้าแค่ unmask P waves = diagnosis easier

📌 7. Role of Electrophysiology Study (EPS)

  • ใช้เมื่อ:
    • Diagnosis unclear
    • Planned catheter ablation
    • Refractory or recurrent SVT

Wide QRS Complex Tachycardia (WCT)

1) นิยาม/ภาพรวม

  • Narrow QRS <120 ms → activation ปกติผ่าน His–Purkinje ⇒ มักเป็น SVT (เหนือ/ใน AV node)
  • Wide QRS ≥120 ms → activation ผิดปกติ เพราะ:

1.       VT (กำเนิดใต้ AV node),

2.       SVT with aberrancy (intraventricular conduction delay/BBB),

3.       Pre-excited SVT (antegrade over an accessory pathway)

คลินิกจริง: ส่วนใหญ่ของ WCT คือ VT; ผิดพลาดอันตรายคือวินิจฉัยเป็น SVT แล้วให้ยากลุ่มผิด

2) Initial approach – ประเมินความคงตัวก่อน (Stability first)

  • Unstable (hypotension, ischemic chest pain, acute HF, altered mental status) → synchronized cardioversion ทันที (sedate ได้ให้ก่อน), ถ้า pulseless → defibrillation (ACLS)
  • Stable → monitor ต่อเนื่อง, ซักประวัติสั้น ๆ + 12-lead ECG + rhythm strip แล้วเข้าสู่วินิจฉัย

ประวัติที่เพิ่มโอกาส VT: อายุ >35 ปี, CAD/MI เดิม, cardiomyopathy/HF, มี ICD, เคยมี VT; ยาที่เกี่ยวข้อง TdP/QT prolongation (antiarrhythmics, macrolides/fluoroquinolonesบางตัว, antipsychotics ฯลฯ)

Lab แรก ๆ: K+, Mg2+, troponin (ถ้ามีอาการ ischemia/ไม่คงตัว), ระดับยา (digoxin/quinidine/procainamide ตามกรณี), CXR หากสงสัยโครงสร้างหัวใจ/ภาวะปอดร่วม

3) ECG quick screen (ทำคู่ขนานกับประวัติ)

1.       Regular vs Irregular

o   Irregular WCT → นึกถึง AF with aberrancy หรือ polymorphic VT

2.       Axis

o   Right superior (northwest) axis หรือ axis shift >40° จาก baseline → ชอบ VT

3.       AV dissociation / Fusion–Capture beats

o   เห็น P แยกจาก QRS, หรือ fusion / capture beats → วินิจฉัย VT

4.       QRS duration & morphology

o   ยิ่งกว้างยิ่งเอียงไปทาง VT (โดยเฉพาะ RBBB-like >140 ms, LBBB-like >160 ms)

o   Concordance (V1–V6 โพลาริตีเดียวกันทั้งหมด) → ชี้ไปทาง VT (specific สูง)

เคล็ดลัด: มี AV dissociation, fusion/capture, extreme axis, concordance = VT จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่

4) Diagnostic algorithms ที่ใช้บ่อย

A) Brugada criteria (stepwise; ถ้าผ่านข้อใดข้อหนึ่ง ⇒ VT)

1.       V1–V6 ไม่มี RS complex (concordance) → VT

2.       ถ้ามี RS: Longest RS interval >100 ms → VT

3.       หา AV dissociation → VT

4.       QRS morphology (V1/V2 และ V6) เข้าข่าย VT → VT

ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ทั้งหมด → ถือเป็น SVT (ยกเว้น antidromic AVRT)

B) Vereckei (aVR) approach

  • Initial R in aVR หรือ Vi:Vt ≤1 → สนับสนุน VT
  • ความไวใกล้เคียง Brugada; บางกรณีแปลเร็วและผิดพลาดน้อยลง

C) Limb leads algorithm / Bayesian approach

  • aVR monophasic R, inferior leads negativity, opposing polarity patterns → เอนไปทาง VT
  • Bayesian: เริ่ม prior odds ~4:1 ให้ VT แล้วปรับตาม LR ของแต่ละ sign

5) VT vs Antidromic AVRT (pre-excited, wide, regular)

  • แยกยากเพราะทั้งคู่ activate myocardium โดยตรง
  • ชี้นำด้วยอายุอ่อน/ไม่มีโครงสร้างหัวใจ (เอน AVRT), แต่ workup/การรักษาปลอดภัย ให้คิด VT จนกว่าจะพิสูจน์ได้

6) Diagnostic/Therapeutic maneuvers (เฉพาะ stable + เฝ้าระวังใกล้ชิด)

  • Vagal maneuvers / Adenosine: ช่วยทั้งวินิจฉัยและรักษาได้ในบาง SVT
  • ระวังมาก ใน WCT ที่สงสัย pre-excited AF หรือ ไม่แน่ชัด ⇒ adenosine/verapamil/diltiazem อาจทำให้แย่ลง
  • ถ้าไม่มั่นใจ ⇒ ปฏิบัติราวกับ VT ปลอดภัยกว่า

7) Rules of thumb ที่ใช้ได้จริง

  • เมื่อไม่แน่ใจ = VT (treat as VT) เพราะ:
    • VT พบบ่อยกว่า SVT-aberrancy หลายเท่า โดยเฉพาะอายุ >35 หรือมี MI เดิม
    • ให้การรักษา VT กับ SVT ผิดชนิด → อันตราย; แต่รักษา SVT แบบ VT มักปลอดภัยกว่า
  • Regular WCT ที่ HR ≈150 bpm → คิดถึง Atrial flutter with 2:1 (แต่ต้องมีหลักฐานอื่นประกอบ ไม่ใช่ยึด rate อย่างเดียว)
  • Fusion/Capture beats = วินิจฉัย VT ได้เลย
  • Concordance ใน precordial leads → specific สูงสำหรับ VT

สรุปแผนปฏิบัติ

1.       แยก Unstable vs Stable → Unstable = Sync cardioversion

2.       Stable → 12-lead ECG + Rhythm strip

3.       มองหา: Regularity → Axis → AV dissociation → Fusion/Capture → QRS width → Concordance

4.       ใช้ Brugada (หรือ Vereckei) ตัดสินใจ

5.       ไม่แน่ใจ → ถือว่า VT และให้การรักษาตาม VT pathway

6.       ส่งต่อ/ปรึกษา EP เมื่อจำเป็น
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)