วันอังคารที่ 2 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Parapneumonic Effusion & Empyema (adult)

Parapneumonic Effusion & Empyema (adult)

1. นิยาม (Definitions)

  • Parapneumonic effusion (PPE)
    Pleural effusion ที่เกิด “ร่วมกับ” หรือ “ข้างเคียง” pneumonia
  • Uncomplicated (simple) parapneumonic effusion
    • Free-flowing, sterile
    • Exudative แต่ pH ปกติ, glucose ปกติ, ไม่มี evidence of infection
  • Complicated parapneumonic effusion
    • มี evidence ของ infection:
      • pleural pH < 7.20 และ/หรือ
      • glucose < 40 mg/dL (2.2 mmol/L) และ/หรือ
      • LDH > 1000 IU/L หรือ
      • positive Gram stain/culture
    • มักมี loculation, pleural thickening
  • Empyema
    • มี “pus” ใน pleural space หรือ fluid ลักษณะ purulent
    • อาจมาจาก pneumonia, direct inoculation (trauma, surgery), esophageal rupture, spread จาก mediastinum/abdomen ฯลฯ
  • Complex effusion / loculated effusion – มี internal septation/loculations
  • Uniloculated effusion – ไม่มี internal septae (free-flowing หรือ fixed ก็ตาม)

2. ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • PPE/Empyema เป็น complication ของ pneumonia ราว 2–3% ของ pneumonia ทั้งหมด
  • ในผู้ป่วย pneumonia ที่นอน รพ.:
    • PPE พบได้ถึง 20–40%
    • ในกลุ่มนี้ 5–10% → empyema
  • แนวโน้มอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอีกใน 2–3 ทศวรรษที่ผ่านมา ทั้งผู้ใหญ่และเด็ก และสัมพันธ์กับ seasonal influenza ในผู้สูงอายุ
  • พบมากในผู้ชายเล็กน้อย

ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ

  • Aspiration, poor dental hygiene
  • Malnutrition, alcohol / injection drug use
  • Immunosuppression
  • อายุ <18 หรือ >65 ปี
  • Partially treated pneumonia, influenza
  • มี preexisting pleural effusion (HF, cirrhosis ฯลฯ) → เชื้อเติบโตง่าย
  • น่าสนใจ: inhaled glucocorticoid ใน COPD/asthma → pneumonia เพิ่ม แต่ PPE กลับลด (กลไกยังไม่ชัด)

3. พยาธิกำเนิด (Pathogenesis – 3 stages)

Stage 1 – Uncomplicated PPE

  • Interstitial fluid จาก pneumonia ซึมผ่าน visceral pleura
  • Exudate (protein >0.5 serum, LDH >0.6 serum แต่ <1000 IU/L)
  • WBC มัก neutrophilic แต่ pH & glucose ปกติ, ไม่มีเชื้อ

Stage 2 – Complicated PPE / Empyema (Fibrinopurulent)

  • เชื้อ invade pleural space → inflammation, fibrin deposition, loculations
  • ลักษณะ:
    • pH < 7.20
    • glucose < 40 mg/dL
    • LDH > 1000 IU/L
    • WBC สูง (neutrophil predominance)
  • ถ้าเป็น “หนองชัดเจน” เรียก empyema

Stage 3 – Organization (Chronic organizing phase)

  • เกิด fibrous peel หุ้มปอด → trapped lung, non-expandable lung
  • Pleura หนา อาจไม่สามารถ aspirate fluid ได้
  • มักค่อย ๆ ดีขึ้นใน 3–6 เดือน แต่อาจกลายเป็นพังผืดถาวรได้

4. เชื้อก่อโรค (Microbiology – Key organisms)

เชื้อหลัก (pyogenic bacteria)

  • Streptococcus pneumoniae – ตัวหลักใน CAP และ PPE/Empyema ชุมชน
  • Oral streptococci & anaerobes – มักมาจาก aspiration, polymicrobial
    • Anaerobes ที่พบบ่อย: Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, Bacteroides spp.
  • Staphylococcus aureus
    • ~10–15% ของ PPE/Empyema
    • สัดส่วนสูงใน hospital-acquired empyema (~1/3)
  • Gram-negative rods
    • E. coli, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Klebsiella (~8–10%)

Atypical bacteria – Legionella, Mycoplasma, Chlamydia → rare causes

เชื้อเฉพาะพื้นที่สำคัญ (สำหรับไทย)

  • Burkholderia pseudomallei (Melioidosis)
    • Endemic ใน Southeast Asia / Thailand
    • รายงานว่าทำให้ pleural infection ได้ถึง ~20% ในพื้นที่ชุกชุม → นึกถึงในผู้ป่วย DM, CKD, เกษตรกร

กลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงเชื้อเฉพาะ

  • DM → เสี่ยง Klebsiella pneumoniae empyema
  • Influenza → superinfection ด้วย S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes
  • Aspiration-prone (แอลกอฮอล์, poor dentition) → anaerobic empyema, course ค่อยเป็นค่อยไป

Mycobacteria

  • Tuberculous empyema – มักเป็นผลจาก reactivation TB ใต้ pleura
    • ติดต่อได้เชื้อ TB ใน pleural fluid (แตกต่างจาก TB pleurisy ที่ lymphocytic effusion, เชื้อใน fluid น้อย)
  • NTM: M. abscessus, M. avium, M. kansasii – rare

Fungi / Parasites / Virus

  • Fungal <1% – ส่วนใหญ่ Candida (disseminated, post-thoracic surgery), รองลงมา Cryptococcus, Aspergillus ใน immunocompromised
  • Parasites: Entamoeba histolytica, Echinococcus, Paragonimus
  • Virus ไม่ทำ empyema เอง แต่เปิดทางให้ bacterial superinfection

5. อาการและตรวจร่างกาย (Clinical Features)

  • คล้าย pneumonia: ไข้, ไอ, sputum, pleuritic chest pain, dyspnea
  • Empyema มัก course นานกว่า pneumonia alone (อาจมีอาการ >1–2 สัปดาห์)
  • Anaerobic infection → อาการค่อย ๆ เป็น เช่น weight loss, เบื่ออาหาร, malaise หลายสัปดาห์–เดือน

ตรวจร่างกาย

  • Dullness to percussion, ↓ breath sounds
  • ↓ fremitus (แต่ sign ไม่ sensitive)
  • Egophony อาจพบที่ขอบบนของ effusion

แนะนำ: ใน pneumonia ที่ ไข้/อาการไม่ดีขึ้น แม้ได้รับ appropriate antibiotics → ควรคิดถึง PPE/Empyema เสมอ

6. การสืบค้นวินิจฉัย (Diagnostic Evaluation)

6.1 Imaging

1.       Chest X-ray

o   Small subpulmonic effusion (<75 mL) – subtle

o   Blunting costophrenic angle เมื่อ >75–175 mL

o   Meniscus sign เมื่อปริมาณมาก

o   Loculated effusion → lenticular opacity, ไม่มี meniscus sign

o   Consolidation อาจบัง effusion และกลับกัน → ถ้าสงสัย ให้ต่อด้วย U/S หรือ CT

2.       Ultrasound

o   First-line เพื่อประเมินขนาด, ลักษณะ (free vs loculated) และนำทาง thoracentesis/chest tube

o   เหมาะมากสำหรับ bedside decision

3.       CT chest with contrast

o   Detect fluid >2 mL, ดู loculations, split pleura sign, pleural enhancement, pleural thickening

o   ช่วยแยก empyema vs lung abscess, ดู underlying pathology (abscess, tumor, esophageal rupture, diaphragmatic defect)

o   “Split pleura sign”: thickened enhancing visceral + parietal pleura แยกจากกันด้วย fluid >30 mm

MRI/PET ไม่มีบทบาท routine ยกเว้นสงสัย chest wall/spine involvement หรือ malignancy

6.2 Thoracentesis & Pleural Fluid Analysis

ข้อบ่งชี้

  • Pneumonia + pleural effusion ที่พอมีขนาด (โดยเฉพาะ >10 mm–2 cm) → ควร aspirate วินิจฉัย ยกเว้นเล็กมากหรือเสี่ยงสูง
  • ทำภายใต้ ultrasound guidance เป็นมาตรฐาน

สิ่งที่ต้องส่งตรวจ

1.       Cell count + Diff + Protein, LDH, Glucose

o   แยก transudate/exudate

o   Neutrophil predom → bacterial PPE

o   Lymphocytic → TB, malignancy, fungal

2.       Gram stain & Culture

o   Aerobic + anaerobic + mycobacterial + fungal ตามความจำเป็น

o   ควรใส่ fluid ลง blood culture bottle (aerobic + anaerobic) เพื่อเพิ่ม yield

o   Putrid smell → anaerobic infection มาก

3.       pH

o   เจาะด้วย arterial blood gas syringe, วัดภายใน 1 ชั่วโมง

o   หลีกเลี่ยง lidocaine/heparin/air ปน

o   pH <7.20 → ชี้ไปทาง complicated PPE/Empyema → แทบต้อง drain

o   ถ้ามี “pus ชัดเจน” ไม่จำเป็นต้องวัด pH เพื่อจัดเป็น empyema

4.       Cytology / Special stain

o   TB, malignancy, actinomycosis, nocardia ฯลฯ

o   จำไว้ว่ามะเร็งก็ทำให้ pH ต่ำ / glucose ต่ำได้

หมายเหตุสำคัญ

  • Pleural fluid จากแต่ละ locule อาจมีค่าต่างกัน → ถ้าผลไม่สอดคล้องกับภาพทางคลินิก ควรพิจารณาเจาะซ้ำจาก locule อื่น
  • Blood culture ควรส่งทุกราย ถึงแม้ positivity rate ไม่สูงมาก (~≤12%)

7. Differential Diagnosis

1.       Exudative pleural effusions อื่น ๆ

o   Malignancy, TB, PE, CTD (RA, SLE), pancreatitis, post-CABG, drug-induced ฯลฯ

2.       Pleural fluid acidosis / low glucose ที่ไม่ใช่ PPE/Empyema

o   Malignancy

o   Tuberculous pleuritis

o   Rheumatoid pleuritis, lupus pleuritis

o   Urinothorax

o   Misplaced central line infusing saline เข้า pleural space

o   Infection จาก urease-splitting organisms (Proteus) อาจมี pH สูงผิดปกติ

3.       Empyema vs Lung abscess (CT chest)

o   Empyema:

§  Lenticular, obtuse angle กับ chest wall

§  Smooth inner wall, compresses lung

o   Lung abscess:

§  Thick, irregular wall

§  Acute angle กับ chest wall

§  Erodes parenchyma มากกว่า

8. เกณฑ์วินิจฉัย & การแบ่งกลุ่ม

8.1 Uncomplicated parapneumonic effusion

  • Pleural effusion เล็ก, free-flowing
  • Exudate, neutrophilic, pH & glucose ปกติ, ไม่มีเชื้อ
  • โดยมาก ตอบสนองต่อ antibiotics อย่างเดียว ไม่ต้อง drainage
  • แต่ต้อง เฝ้าระวัง ถ้า clinical ไม่ดีขึ้น → imaging + thoracentesis ซ้ำ

8.2 Complicated parapneumonic effusion / Empyema

  • Parapneumonic effusion ที่มีอย่างน้อยหนึ่งในข้อ:
    • pH < 7.20
    • Glucose < 40 mg/dL (ถ้าไม่มีค่า pH)
    • LDH > 1000 IU/L
    • Positive Gram stain/culture
    • Loculated, pleural thickening, large effusion
    • ฝีในช่องเยื่อหุ้มปอด (pus, empyema)

หลักสำคัญด้านการรักษา (ในมุมวินิจฉัย)

  • Complicated PPE & Empyema → ต้อง “antibiotics + drainage” เป็นหลัก
  • Empyema = absolute indication for chest tube drainage

9. Risk Stratification – RAPID score

  • ใช้ RAPID score ประเมิน risk of mortality (3 และ 12 เดือน) ใน pleural infection
    • R – Renal (kidney failure)
    • A – Age
    • P – Purulence
    • I – Infection source (community vs hospital, ฯลฯ)
    • D – Dietary factors (เช่น hypoalbuminemia)
  • แบ่งกลุ่มต่ำ–กลาง–สูง ช่วยวางแผน intensity ของการรักษาและ follow-up

Management & Prognosis of Parapneumonic Effusion and Empyema

🔹นิยามสั้น ๆ

  • Parapneumonic effusion: มีน้ำในช่องปอดจากการอักเสบของปอด (pneumonia)
  • Uncomplicated PPE: Sterile, free-flowing → มักหายด้วยยาปฏิชีวนะ
  • Complicated PPE: Evidence of infection (pH <7.2, Glu <40 mg/dL, LDH >1000, positive Gram/culture, loculation)
  • Empyema: มีหนองชัดเจนใน pleural space → ต้องทำ drainage

🔹หลักการรักษา

1. Antibiotics – เริ่มทันที ไม่ต้องรอ drainage

  • ให้ครอบคลุม anaerobes เป็นหลัก
  • Community-acquired
    • Ceftriaxone หรือ Cefotaxime + Metronidazole
    • หรือ Ampicillin-sulbactam
    • ถ้าแพ้ penicillin → Carbapenem / Fluoroquinolone + Metronidazole
    • เพิ่ม MRSA coverage ถ้ามี risk (เช่น post-influenza)
  • Hospital-acquired
    • Vancomycin + Cefepime หรือ Piperacillin-tazobactam ± Metronidazole
    • หากใช้ piperacillin-tazobactam → พิจารณาใช้ Linezolid แทน Vanco ลด nephrotoxicity

หลีกเลี่ยง Aminoglycosides → pleural penetration ต่ำ และ inactive ใน acidic pus

📌 Duration

  • Uncomplicated: 1–2 สัปดาห์
  • Complicated PPE: 2–3 สัปดาห์
  • Empyema: 4–6 สัปดาห์ (IV → PO เมื่ออาการดีขึ้น)

🔹การระบายของเหลว (Drainage Strategy)

พิจารณา drain ทันที เมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง:

  • Empyema (pus)
  • Positive Gram stain / culture
  • Loculated effusion
  • ขนาด ≥½ hemithorax
  • Thickened pleura
  • Sepsis จาก pleural source
  • Pleural pH <7.2 (หลัง exclude causes อื่น)

วิธีการ

Situation

Management

Free-flowing, uniloculated

Chest tube / small-bore catheter (10–14F)

Loculated หรือไม่ดีขึ้น

Image-guided placement of additional drains

Failed initial drainage

tPA + DNase via chest tube

Organized/chronic stage (fibrothorax, trapped lung)

VATS ± decortication

🔹Intrapleural tPA + DNase

Indication: Failure of antibiotics + initial drainage
Regimen (MIST2):

  • tPA 10 mg + DNase 5 mg BID × 3 days (clamp 1 hr each dose)
    Effect: ลดการผ่าตัดและลด LOS
    Risk: Pleural hemorrhage (1–7%) → เลี่ยงใน coagulopathy

🔹Criteria for Tube Removal

  • Drainage <50–100 mL/day × 2–3 วัน
  • Lung re-expansion ดีใน imaging
  • อาการทางคลินิกดีขึ้น

ติดตาม Chest CT 4–6 สัปดาห์

🔹Treatment Failure → Management Pathway

1.       Re-evaluate antibiotics & culture

2.       Confirm drainage position (CT)

3.       Additional drains ± tPA/DNase

4.       VATS / Open thoracotomy (ถ้า stage 3, trapped lung หรือไม่ตอบสนอง)

🔹Prognosis

  • Mortality สูงขึ้นถ้าเป็น empyema (~15%)
  • แย่ลงในผู้สูงอายุ/มีโรคร่วมมาก/organ failure
  • RAPID score ใช้ประเมิน 3-month mortality:
    • Low risk ~2.3%
    • Medium ~9.2%
    • High ~29.3%

🔹ภาวะแทรกซ้อน

  • Pleural fibrosis, restrictive lung disease, trapped lung
  • Bronchopleural fistula
  • Empyema necessitans
  • Residual pleural thickening (อาจดีขึ้นใช้เวลาเป็นเดือน)

🔑 Clinical Pearls

  • “Pus = Drain” — empyema ต้อง drainage เสมอ
  • Pleural pH <7.2 = strong indicator for chest tube
  • CT สำคัญในการประเมิน response และ planning
  • Small-bore tube มักเพียงพอและปวดน้อยกว่า
  • tPA + DNase ช่วยลดผ่าตัดได้อย่างชัดเจน
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)