Pneumonia in children: Epidemiology, microbiology, pathogenesis
1) นิยามและคำศัพท์สำคัญ
- Pneumonia
/ pneumonitis = inflammatory condition ของปอด (visceral
pleura, connective tissue, airways, alveoli, vascular structures)
- LRTI
(lower respiratory tract infection) มักถูกใช้กว้าง รวม bronchitis,
bronchiolitis, pneumonia (เดี่ยวๆ หรือร่วมกัน)
- ในบริบทนี้ pneumonia = มักมี fever
+ respiratory symptoms และมี parenchymal
involvement (ตรวจร่างกายพบหรือมี infiltrates ใน chest radiography)
- Bronchiolitis
แยกโรค/แนวทางดูแลต่างหาก (สำคัญเพราะ RSV pneumonia ในเด็กเล็กมักเป็น extension ของ bronchiolitis)
2) Epidemiology
Incidence & hospitalization
- ประเทศทรัพยากรสูง: incidence โดยประมาณ
- <5
ปี: ~3.3/1000/ปี
- อายุ 0–16 ปี: ~1.45/1000/ปี
- เด็ก <5 ปีที่เป็น CAP ประมาณ ครึ่งหนึ่งต้อง admit
- การให้ pneumococcal conjugate vaccine (PCV) ทำให้อัตรา admit pneumonia ลดลงชัดเจน
(สังเกตได้หลังเริ่มใช้ PCV และลดลงต่อหลัง PCV13)
Resource-limited settings
- incidence
เด็ก <5 ปีสูงมาก (ระดับ ~231/1000/ปี ในข้อมูลปี 2015) และ
severe pneumonia มักต้อง admit (ประมาณ 50–80%)
Mortality
- ปี 2015: LRTIs เป็นสาเหตุเสียชีวิตระดับสูงในเด็ก/วัยรุ่นทั่วโลก
(รองจาก neonatal/preterm complications)
- ประเทศทรัพยากรสูง: case fatality ในเด็ก
<5 ปีที่ admit มัก <1%
- ประเทศทรัพยากรจำกัด: case fatality ในเด็ก
<5 ปีที่ admit มีช่วงกว้าง (0.3–15%)
Seasonality
- ทั้ง viral และ bacterial pneumonia พบได้ทั้งปี แต่พบบ่อยขึ้นช่วงอากาศเย็น
- กลไกเป็น multifactorial: environment (temperature, absolute
humidity, sunlight), host immunity, และพฤติกรรม (indoor
crowding)
- ในเขตร้อน pattern อาจไม่ชัด อาจ peak ได้ทั้งฤดูฝน/แล้ง
3) Risk factors
- Socioeconomic/household
crowding, family size มาก, เด็กวัยเรียนเป็นตัวนำเชื้อเข้าบ้าน
- Underlying
cardiopulmonary / chronic conditions เพิ่มความเสี่ยงและความรุนแรง
เช่น
- Congenital
heart disease, BPD, cystic fibrosis, asthma
- sickle
cell disease
- neuromuscular
disorders (โดยเฉพาะมี depressed consciousness)
- GI บางโรค (เช่น GERD, TEF)
- congenital/acquired
immunodeficiency
- Secondhand
smoke ทำลาย pulmonary defense (mucociliary +
macrophage) → เพิ่ม pneumonia โดยเฉพาะทารก <1 ปี (ยิ่งถ้าแม่สูบ)
- วัยรุ่น: alcohol/substance use → เพิ่ม aspiration
risk (cough/epiglottic reflex impairment) + alcohol สัมพันธ์กับเพิ่ม
colonization ของ aerobic gram-negative bacilli
4) Effect of vaccines
- Hib
vaccine และ PCV ลด invasive
disease จากเชื้อเหล่านี้ และลด pneumonia burden
- น่าสนใจ: PCV อาจลด viral-associated
pneumonia ได้ (ตีความว่า viral pneumonia ในเด็ก admit จำนวนหนึ่งมี concurrent
pneumococcal infection)
5) Pathogenesis (ภาพรวมที่ใช้เข้าใจอาการ/complication)
- Pneumonia
เกิดจาก
1.
host defense impairment, หรือ
2.
virulent organism, หรือ
3.
overwhelming inoculum
- มักเริ่มหลัง URTI →
เชื้อลง lower airway →
immune response →
inflammation
- ผลต่อ physiology: alveolar space มี WBC
+ fluid + debris →
- lung
compliance ลด, airway resistance เพิ่ม
- small
airway obstruction → atelectasis
/ air trapping
- V/Q
mismatch
- severe
infection อาจเกิด necrosis ของ bronchial/bronchiolar
epithelium หรือ pulmonary parenchyma
Acquisition
- ส่วนใหญ่แพร่โดย droplet จาก close
contact; fomites สำคัญในบาง virus (เช่น RSV)
- Typical
bacteria (เช่น S. pneumoniae) มักเริ่มจาก
nasopharyngeal colonization →
aspiration/inhalation; invasive disease มักเกิดเมื่อได้ new
serotype (incubation ~1–3 วัน)
- Atypical
bacteria (เช่น Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae) จับกับ respiratory epithelium และเข้า cell เพื่อ replication
- Viruses
แพร่ลง lower airway โดย contiguity
Normal host defenses (สรุปแนวคิด)
- Mechanical
barrier: nasal filtration, mucociliary clearance, cough, epiglottic reflex
- Humoral:
secretory IgA (upper airway), IgG/IgM (transudation),
complement, surfactant, opsonins
- Phagocytes:
alveolar macrophage (first line), interstitial macrophage, intravascular
macrophage; neutrophils
- Cell-mediated
immunity สำคัญต่อ virus/intracellular pathogens
6) Pathologic patterns (ช่วยเชื่อมกับภาพรังสี/ความรุนแรง)
Bacterial patterns
- Lobar
pneumonia (classic: S. pneumoniae)
- Bronchopneumonia
(พบได้ใน S. pyogenes, S. aureus)
- Necrotizing
pneumonia (เช่น aspiration, S. pneumoniae,
S. pyogenes, S. aureus)
- Caseating
granuloma (เช่น TB, endemic mycoses)
- Interstitial/peribronchiolar
with secondary parenchymal infiltration (viral pneumonia ที่ซ้อน bacterial)
Viral patterns
- Interstitial
pneumonia
- Parenchymal
infection
7) Etiology ของ CAP ตามอายุ
(แกนคิดที่ใช้จริง)
หมายเหตุ: ระบุ etiologic agent จริง “ยาก” เพราะมักอาศัย indirect tests (NP swab
PCR/serology/blood culture ฯลฯ), มี unknown
cause ~15–35% และ mixed infection ~23–33%
A) Infants (<1 ปี)
- Viruses
เป็นสาเหตุหลัก (โดยเฉพาะ < 2 ปีอาจ > 80%)
- Afebrile
pneumonia of infancy (อายุ ~2 สัปดาห์–3/4
เดือน): คลาสสิกคือ Chlamydia trachomatis; อื่น ๆ เช่น CMV, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum
- Bordetella
pertussis รุนแรงอาจมี pneumonia
B) Children <5 years
Viruses (พบบ่อยสุด)
- เด่นสุด: RSV
- รองลงมา: Influenza A/B, human metapneumovirus,
adenovirus (บาง serotype รุนแรง/complicated),
parainfluenza (มัก type 3), enterovirus D68,
coronaviruses (รวม SARS-CoV-2), rhinovirus
(บทบาทเป็นสาเหตุจริงยังถกเถียง), human bocavirus,
human parechovirus
Bacteria (สำคัญโดยเฉพาะเคสหนัก/complication)
- S.
pneumoniae = typical bacterial pathogen สำคัญแทบทุกวัยหลังพ้นช่วงไม่กี่สัปดาห์แรก
- Hib
พบได้น้อยในประเทศที่ฉีดวัคซีนครอบคลุม
- Nontypeable
H. influenzae, Moraxella catarrhalis
- S.
aureus (รวม CA-MRSA) และ S.
pyogenes แนวโน้มพบมากขึ้น โดยเฉพาะเคส necrosis/empyema
- Atypical
bacteria: M. pneumoniae, C. pneumoniae พบได้และอาจเพิ่มขึ้นแม้ใน
preschool
C) Children ≥5 years
- Typical:
S. pneumoniae ยังสำคัญ
- Atypical:
M. pneumoniae พบบ่อยขึ้น, และ C.
pneumoniae พบได้
- บทเรียนจากยุค COVID-19: SARS-CoV-2 อาจทำให้
pneumonia รุนแรงในเด็กโต/วัยรุ่นที่มี risk
factors (เช่น obesity)
- พื้นที่ที่ CA-MRSA prevalent: ต้องคิดถึงใน CAP
ที่มี empyema/necrosis โดยเฉพาะถ้าร่วมกับ
influenza อาจรุนแรงมาก
8) Aspiration pneumonia
- เชื้อเด่น: anaerobic oral flora
- anaerobic
streptococci (เช่น Peptostreptococcus), Fusobacterium
spp, Bacteroides spp, Prevotella melaninogenica
- Risk:
seizure, anesthesia, depressed consciousness, neurologic disease,
dysphagia, GERD, alcohol/substance use, NG tube, foreign body aspiration
9) Hospital-acquired pneumonia (HAP)
- นิยาม: เกิด ≥48 ชม.หลัง admit
และไม่อยู่ในช่วง incubation ตอนเข้า รพ.
- เชื้อเด่น: gram-negative bacilli, S. aureus
- ช่วงฤดูไวรัส: admit แล้วเสี่ยงติด RSV,
parainfluenza, influenza เพิ่มได้เช่นกัน
10) Special populations / environmental clues (ใช้เป็น “ตัวชี้นำ”)
Immunocompromised
- ครอบคลุมเชื้อทั่วไปทั้งหมด + เพิ่มโอกาส
- gram-negative
bacilli, S. aureus (โดยเฉพาะ neutropenia/WBC
defect)
- Legionella
(มักมี aquatic reservoir exposure)
- opportunistic
fungi: Aspergillus, Mucoraceae, Fusarium
- Pneumocystis
jirovecii (โดยเฉพาะ HIV)
- virus
ที่รุนแรงได้: RSV/adenovirus/influenza/parainfluenza/rhinovirus/hMPV,
SARS-CoV-2, measles, VZV, CMV, EBV (เกี่ยวข้องกับ LIP ในบางบริบท)
Cystic fibrosis
- เด็กเล็ก: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, H.
influenzae (nontypeable)
- ระยะหลัง: MDR gram-negatives (เช่น Burkholderia
cepacia, Stenotrophomonas, Achromobacter), รวมถึง Aspergillus
และ nontuberculous mycobacteria
Sickle cell disease
- Pneumonia
เพิ่มขึ้น; atypical (M. pneumoniae/C. pneumoniae) เกี่ยวข้องกับ acute chest syndrome ได้
- เชื้ออื่น: S. pneumoniae (functional asplenia), S.
aureus, H. influenzae
Geography / travel / exposure
- TB:
immigrants/สัมผัสกลุ่มเสี่ยง
- Endemic
fungi: Coccidioides (SW US), Blastomyces (SE/central US,
Great Lakes), Histoplasma (Ohio/Mississippi/Missouri river valleys และพบได้กว้าง) — clue เช่น bird
droppings/bat guano, construction, spelunking
- Hantavirus
cardiopulmonary syndrome: exposure ต่อ rodent
excreta (US บางพื้นที่เด่น)
- MERS:
Arabian Peninsula exposure
- Animal
exposure: Chlamydia psittaci (psittacosis) จาก birds,
Coxiella burnetii (Q fever) จาก parturient
sheep/goats/cattle/cats หรือ dust contaminated
|
Key takeaways สำหรับการใช้งานจริง 1. เด็กเล็กโดยเฉพาะ <5 ปี: viral
causes เด่นมาก (RSV นำ) แต่ต้องระวัง bacterial coinfection และ S.
pneumoniae / S. aureus / S. pyogenes ในเคสหนัก/มี empyema/necrosis 2. เด็ก ≥5 ปี: คิดถึง atypical
pathogens (Mycoplasma/Chlamydia pneumoniae) มากขึ้น 3. ประวัติ vaccine (Hib/PCV) ช่วยลดโอกาส invasive
bacterial disease และภาพรวม pneumonia burden 4. ประเมิน risk factors (smoke exposure, crowding,
chronic disease, immunocompromised, aspiration risks) + geography/exposure
เพื่อ “ล็อกเป้า” differential ที่สำคัญ (TB/endemic
fungi/zoonoses ฯลฯ) |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น