Community-acquired pneumonia (CAP) in children: Clinical features, Dx, severity, ddx, complications, tests
1) นิยาม
- CAP
= acute infection ของ pulmonary parenchyma ที่ “ได้เชื้อจากชุมชน” แยกจาก hospital-acquired
pneumonia
- Walking
pneumonia มักหมายถึงอาการไม่มาก ยังทำกิจวัตรได้
(พบได้บ่อยใน atypical CAP)
2) Clinical presentation
2.1 อาการ/อาการแสดงหลัก (ทุกวัย)
- โดยมากมี fever + cough ± tachypnea / increased
work of breathing ตามความรุนแรง
- ในเด็กที่ admit ด้วย pneumonia ยืนยันด้วย CXR: พบได้บ่อย เช่น cough
(~95%), fever (~90%), anorexia, dyspnea, retractions
- ไม่มี sign ใด pathognomonic แต่ ยิ่ง fever+cough+respiratory findings นานขึ้น → โอกาสเป็น pneumonia เพิ่ม
2.2 ตามช่วงอายุ
- Infants/young
children: อาจมาด้วย feeding difficulty,
fussiness, restlessness มากกว่า cough; อาการอาจ subtle
- บางรายมีแค่ fever + leukocytosis (occult pneumonia)
- Older
children/adolescents: อาจมี pleuritic chest
pain (ไม่สม่ำเสมอ)
- อาจ present ด้วย abdominal pain
(referred pain จาก lower lobe) หรือ nuchal
rigidity (จาก upper lobe)
3) แยก typical bacterial vs atypical
vs viral (จำไว้ว่า “ทับซ้อนกันมาก”)
ลักษณะคลาสสิกช่วย “เดา” ได้ แต่ แยกไม่ได้ชัวร์
และมี mixed bacterial/viral ได้ถึง ~50%
3.1 Typical bacterial CAP
- มัก abrupt onset: fever/chills, cough, focal
chest pain ± นำมาก่อนด้วย URTI ไม่กี่วัน
- เด็กมักดู ill/toxic, respiratory distress อาจปานกลาง–รุนแรง
- ฟังปอดอาจ focal และพบไม่มาก
- เชื้อสำคัญ: S. pneumoniae (พบบ่อยสุดทุกวัยหลังพ้น
neonatal), รองลงมา S. aureus, GAS;
Hib ยังพบได้ถ้าพื้นที่ vaccine coverage ต่ำ
- สิ่งที่ “ชี้ไปทาง bacterial มากขึ้น”:
- sepsis
signs, localized pleuritic pain, หรือมี complications
(เช่น effusion/empyema, necrosis, cavitation)
3.2 Atypical bacterial CAP
- มักมีอาการ systemic/constitutional เด่นและค่อยเป็นค่อยไป:
malaise, myalgia, headache, photophobia, sore throat,
conjunctivitis, rash
- ตามด้วย dry/nonproductive cough ที่ค่อยแย่ลง
แม้ systemic symptoms ดีขึ้น
- Wheezing
พบได้บ่อย
- เชื้อหลัก: Mycoplasma pneumoniae และ Chlamydia
pneumoniae
- M.
pneumoniae = common bacterial cause ในเด็กสุขภาพดีอายุ ≥5
ปี
- Hoarseness
พบได้ทั้งคู่ แต่ C. pneumoniae พบบ่อยกว่า
- จุดสำคัญของ M. pneumoniae: อาจมี extrapulmonary
manifestations (ผื่นตั้งแต่ urticaria → MIRM (Mycoplasma
pneumoniae-Induced Rash and Mucositis)/SJS,
hemolytic anemia, hepatitis, myocarditis/pericarditis, neuro complications
ฯลฯ)
Afebrile pneumonia of infancy (2 สัปดาห์–4
เดือน; มัก 1–3 เดือน)
- คลาสสิก: Chlamydia trachomatis (แต่ CMV,
M. hominis, Ureaplasma ก็เป็นได้)
- ลักษณะ: insidious rhinorrhea/tachypnea → staccato cough; ตรวจพบ diffuse inspiratory crackles ± conjunctivitis
3.3 Viral CAP
- gradual
onset + มี URTI prodrome (rhinorrhea/congestion)
- มักไม่ toxic; ฟังปอดมัก diffuse/bilateral
- Wheezing
พบได้ โดยเฉพาะใน viral/atypical
- เด็ก <2 ปี CAP ส่วนใหญ่เป็น
viral (>80%)
- บางไวรัสมีผื่นจำเพาะร่วมได้ (เช่น measles, varicella)
4) Clinical course (คาดหวังการตอบสนอง)
- Typical/atypical
bacterial: ถ้ารักษาถูกต้องมัก ดีขึ้นใน 48–72
ชม.
- cough
อาจเหลือ หลายสัปดาห์; dyspnea on exertion อาจนาน 2–3 เดือน
- Viral:
มักดีขึ้น 3–7 วัน, อาการโดยรวมหายภายใน ~1 เดือน (ไออาจยืดได้ โดยเฉพาะบางเช่น SARS-CoV-2)
5) Clinical evaluation (สิ่งที่ต้องทำในครั้งแรก)
5.1 Objectives
1.
ระบุ syndrome: pneumonia vs
bronchiolitis vs asthma ฯลฯ
2.
ประเมิน etiology แบบคร่าว ๆ (bacterial/viral/atypical)
3.
ประเมิน severity → ตัดสินใจ admit
5.2 History ที่ช่วย “ชี้นำ”
- อายุ, ลักษณะอาการและระยะเวลา,
exposure/ระบาด, vaccine status, โรคประจำตัว,
previous pneumonia, prior antibiotics
- คิดถึง: drug-resistant risk, foreign body/anatomic
abnormality (โดยเฉพาะ recurrent pneumonia)
5.3 Physical examination จุดสำคัญ
General appearance
- เด็กเล็ก: ดูการตื่นตัว การกิน การปลอบได้
- ทุกวัย: mental status + cyanosis (จำว่า hypoxemia
อาจไม่มี cyanosis)
- <3
เดือน toxic appearing → full sepsis evaluation
Fever
- nonspecific;
แต่ในเด็กเล็กบางราย fever เป็นอาการเดียวของ
occult pneumonia
- เคสที่ “ควรนึกถึง occult pneumonia”: เด็กเล็กมีไข้สูง
(เช่น ≥39°C) + ไม่มี focal
sign + WBC สูงมาก (แนวคิด: fever + marked
leukocytosis อาจมี CXR pneumonia ได้)
Respiratory distress (สำคัญสุดต่อ severity/decision
admit)
- tachypnea,
SpO₂ <90% RA, increased WOB (retractions, nasal
flaring, grunting, accessory use), apnea, AMS
- Hypoxemia
= severe disease / admission indication
- Grunting
สัมพันธ์กับ severe disease/ใกล้ respiratory
failure
ประเด็นเรื่อง tachypnea
- มีประโยชน์ แต่ early course อาจไม่แม่นเท่า signs อื่น
- “ไม่มี tachypnea” ช่วย exclude
pneumonia ได้ระดับหนึ่ง
- signs ที่เพิ่มโอกาส
pneumonia มากกว่า: retractions, nasal
flaring, head bobbing, hypoxemia
Lung exam
- ที่เข้ากับ pneumonia: crackles, sign consolidation
(decreased BS, bronchial BS, egophony, bronchophony, whispered
pectoriloquy, ↑tactile
fremitus, dullness)
- Wheezing:
พบมากกว่าใน viral/atypical และเป็น
clue ของ bronchiolitis/asthma
- Pleural
effusion clue: chest pain with splinting, dullness, distant BS, pleural
rub
6) การตั้งวินิจฉัย + CXR ควรทำเมื่อไร
6.1 หลักวินิจฉัยแบบคลินิก
- วินิจฉัย pneumonia จาก fever +
cough + evidence infectious pulmonary process + respiratory
distress signs
- sign
ที่เพิ่ม likelihood: tachypnea, nasal flaring,
grunting, retractions, hypoxia
- mild
CAP ในเด็กที่ดูดี: ไม่จำเป็นต้องทำ imaging หรือ microbiologic testing เพื่อ “confirm”
6.2 Chest
radiograph
- ไม่จำเป็นใน outpatient mild pneumonia ที่รักษาได้
- ควรทำเมื่อ:
- admit เพื่อ confirm/ดู complication/extent
- recurrent pneumonia หรือสงสัย foreign
body/anatomic abnormality
- สงสัย effusion/complication
Interpretation notes
- CXR แยก bacterial vs viral vs atypical ไม่ reliably
- Viral
มักเป็น interstitial infiltrates
- สิ่งที่ชวน bacterial มากขึ้น: lobar/segmental
consolidation (specific กว่า sensitive), round
pneumonia (มัก S. pneumoniae),
cavitation/pneumatocele/large effusion/necrosis
- Hilar/mediastinal
adenopathy → คิดถึง TB/fungal (แต่ pneumococcus
ก็เป็นได้)
- CXR อาจ “ยังไม่ขึ้น” early disease; hypovolemia อาจทำให้ดูปกติได้ก่อนเติมสารน้ำ
Views
- 4 ปี: PA upright เพื่อลด cardiac shadow
- เด็กเล็ก: AP supine ทำง่าย/immobilize ง่าย
- lateral
view: หลักฐานไม่เป็นเอกฉันท์ แต่บาง guideline แนะนำในผู้ป่วย admit; lateral decubitus ช่วยหา
effusion
7) Severity assessment และ setting
of care
- ประเมินจาก respiratory distress + overall
appearance/behavior + การกินดื่ม/ความรู้สึกตัว
- Mild:
tachypnea น้อย/ไม่มี, SpO₂
≥90% RA, mental status ปกติ
- Severe:
severe tachypnea, SpO₂ <90%, grunting, AMS
- ปัจจัยที่สัมพันธ์ severe: hypoxemia, AMS, age <3–6 เดือน, dyspnea, multilobar infiltrates, moderate/large
effusion
Indications for admission (ภาพรวม)
- moderate–severe
respiratory distress, hypoxemia, toxic appearance, caregiver ดูแลที่บ้านไม่ได้
- เด็กอายุ <6 เดือนจำนวนมากมักพิจารณา admit
8) Differential diagnosis (จุดหลอกบ่อย)
- Viral
URI with cough: มีไข้+ไอได้ แต่ ไม่มี respiratory
distress
- Bronchiolitis:
ไข้ไม่สูงมาก (มัก ≤38.3°C),
wheeze เด่น, พบมากปีแรกของชีวิต,
น้อยหลังอายุ >2 ปี
- Asthma:
ไอ+wheeze โดยมาก ไม่มีไข้
- Asthma
+ viral infection: อาจถูกวินิจฉัยเป็น CAP ได้ง่าย; infiltrate อาจเป็น atelectasis
→ ต้องคิดก่อนให้
antibiotic
- Foreign
body aspiration: aspiration event อาจไม่ถูกเห็น
- Other
causes of tachypnea (เด็กเล็ก): HF, sepsis,
metabolic acidosis
- Vaping-associated
lung injury (วัยรุ่น/young adults): คล้าย pneumonia (SOB, fever, chest pain)
- Noninfectious
mimics: PAP (Pulmonary alveolar proteinosis), eosinophilic pneumonia,
acute interstitial pneumonitis, COP (cryptogenic organizing pneumonia) ฯลฯ
- Lemierre
syndrome (วัยรุ่น/young adults): เริ่มด้วย
pharyngitis →
septic thrombophlebitis IJV (Fusobacterium) →
septic emboli ปอด
9) Complications (คิดเมื่อ “ไม่ดีขึ้น/ดู septic/อาการยืด”)
1.
Parapneumonic effusion / empyema: อาจมาพร้อมหรือเกิดหลังเริ่มยาไม่กี่วัน
2.
Necrotizing pneumonia: นึกถึงเมื่อ
ไข้นาน/ดู septic; มักมากับ effusion/empyema
o เชื้อเด่น: S. pneumoniae (serotype 3/19 กลุ่ม),
รองลงมา S. aureus, GAS (และมีรายงานกับ M.
pneumoniae/Legionella/Aspergillus)
o Confirm
ได้ด้วย Doppler US / CXR / contrast CT (US อาจเห็นเร็ว)
3.
Lung abscess: consolidation persistent,
round/masslike, bulging fissure; มักตาม aspiration 1–2 สัปดาห์
o เชื้อพบบ่อย: anaerobes + S. aureus
o ส่วนใหญ่ (80–90%) หายด้วย antibiotics +
drainage ผ่าน bronchial tree ถ้าไม่มี obstruction
4.
Pneumatocele: คลาสสิกกับ S.
aureus; มัก involute เอง แต่เสี่ยง pneumothorax
ได้
5.
Hyponatremia/SIADH: พบได้บ่อย
(มัก mild) แต่สัมพันธ์ LOS/complication/mortality → ระวัง fluid
management และติดตาม Na โดยเฉพาะผู้ป่วย admit
10) Additional diagnostic testing (เมื่อไรควร
“ไล่ตรวจ”)
10.1 ใครควรได้ microbiologic
evaluation
- โดยหลัก: เด็กที่
admit
ควรมีการประเมินเชื้อ (เพราะ severe/complicated risk สูงกว่า)
- แต่จำว่า clinical+radiology แยกเชื้อไม่ชัวร์ → ใช้เพื่อ
guide/ปรับ antibiotic และดูภาวะแทรกซ้อน
10.2 Micro tests ที่ใช้บ่อย
- Blood culture: ในผู้ป่วย admit (bacteremic pneumonia ยุค PCV
พบได้ระดับไม่สูง แต่มีความหมาย โดยเฉพาะ complicated/ICU/immunosuppression)
- Sputum Gram stain/culture:
ทำได้เฉพาะเด็กที่ “ไอเสมหะออกมาได้” (มัก ≥5
ปี); เด็กเล็กมักกลืนเสมหะ
- induced
sputum: yield สูงแต่ตีความยาก (colonization) +
unpleasant
- Pleural
fluid: effusion มากกว่าขั้น minimal → thoracentesis (ได้ทั้ง Dx/Tx) และควรเก็บก่อน antibiotic
ถ้าเป็นไปได้
- ถ้าได้ antibiotic ไปแล้ว: พิจารณา PCR pleural fluid
(เช่น S. pneumoniae / GAS / S. aureus)
10.3 Rapid diagnostic testing
- แนะนำในผู้ป่วย admit เพื่อ treatment/cohorting
- ทำโดย RT-PCR
NP swab
(RSV, Flu A/B, SARS-CoV-2 ฯลฯ)
ได้ผลเร็ว
- ข้อควรจำ: ผลไวรัสบวก “ไม่ตัด” bacterial
coinfection โดยเฉพาะเคสหนัก
- PCR เพิ่มเติม:
- M. pneumoniae PCR (throat swab) ช่วยในเคสเข้าได้ (โดยเฉพาะมี extrapulmonary)
- S.
pneumoniae PCR จาก respiratory sample อาจเป็น colonization; แต่ pleural
fluid/abscess PCR ช่วยแยก infection ได้ดีกว่า
10.4 Less common/targeted tests
- TB:
IGRA/TST เมื่อมี exposure/ปัจจัยเสี่ยง/foreign
travel
- Legionella
urine antigen (serogroup 1) เมื่อ immunocompromised
หรือ outbreak/อาคาร/เรือ
- Histoplasma
antigen/antibody เมื่อมี exposure soil + bird/bat
droppings ใน endemic area
- ไม่แนะนำ pneumococcal urine antigen ในเด็ก
(false positive/colonization)
- ไม่ทำ routine serology สำหรับ S.
pneumoniae / Mycoplasma / Chlamydia (มักไม่เปลี่ยนการรักษา)
- เทคนิคใหม่ (เช่น cell-free plasma sequencing /
transcriptional profiling) ยังรอหลักฐาน/การเข้าถึง—อาจมีบทบาทใน
immunocompromised ที่ไม่อยาก invasive
10.5 Critical microbes
- ถ้าสงสัยเชื้อพิเศษจากอาการจำเพาะ/close contact/มี outbreak →
ต้องตรวจเพราะ แนวทางรักษาแตกต่าง และมี public
health implication
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น