วันศุกร์ที่ 19 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Community-acquired pneumonia (CAP) in children: Treatment

Community-acquired pneumonia (CAP) in children: Treatment

Outpatient treatment

1) เกณฑ์เลือกผู้ป่วยรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Outpatient)

เหมาะกับ mild CAP เช่น

  • ไข้ไม่สูงมาก / อาการทั่วไปไม่หนัก
  • ไม่มีหรือมี respiratory distress เล็กน้อย
  • normoxia (โดยทั่วไป SpO₂ ≥90% ที่ room air; ใช้เกณฑ์ท้องถิ่นร่วม)
  • รับประทาน/ดื่มได้ พอรักษา hydration ได้
  • ผู้ดูแลดูแลได้ และมี follow-up ได้ภายใน 24–48 ชม.

ควรพิจารณา admit ถ้า (ตัวอย่างสำคัญ)

  • moderate–severe respiratory distress, SpO₂ <90%, grunting, AMS/toxic
  • dehydration/กินไม่ได้
  • อายุ <6 เดือน (ส่วนใหญ่ต้อง admit โดยเฉพาะสงสัย bacterial)
  • มีโรคร่วมสำคัญ/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง/ภาวะแทรกซ้อน/ผู้ดูแลไม่พร้อม

2) Supportive care (ต้องสั่ง/สอนผู้ดูแลให้ชัด)

  • จัดการ fever + pain (antipyretic/analgesic) เพื่อให้หายใจลึกและไอขับเสมหะได้ดีขึ้น (pleuritic pain ทำให้หายใจตื้น/ไอไม่ดี)
  • Hydration: เด็กเล็ก/มีหอบให้จิบน้ำ/นม ครั้งละน้อยแต่บ่อย
  • Nasal care: suction เบา ๆ ถ้าน้ำมูกอุด
  • หลีกเลี่ยง antitussives (ไม่มีประโยชน์ใน pneumonia)
  • เน้น สัญญาณอาการแย่ลง ที่ต้องกลับมาพบแพทย์/ER: retractions เพิ่ม, accessory muscle use, grunting, ซึมลง, กินไม่ได้, หอบมากขึ้น, เขียว/SpO₂ ต่ำ

3) Bacterial vs viral: หลักคิดก่อนให้ยาปฏิชีวนะ

  • Mild illness ส่วนใหญ่ ไม่ต้องตรวจ lab/CXR เพื่อแยกเชื้อ
  • แยกเชื้อ “ไม่ชัวร์” เพราะ overlap และ mixed infection ได้ถึง ~50%

ชวน bacterial (typical)

  • abrupt onset: fever/chills/cough + focal chest pain
  • ดู ill/toxic, มี respiratory distress และ exam แบบ focal → ให้ antibiotics

ชวน atypical

  • abrupt fever + headache/malaise/sore throat → ตามด้วย dry cough แย่ลงเรื่อย ๆ ± wheeze/rales → ให้ antibiotics (มัก macrolide)

ชวน viral

  • gradual onset หลัง URTI, ไม่ toxic, lung findings diffuse/bilateral ± wheeze
  • ไม่ให้ antibiotics (แต่บางไวรัสมี antiviral เช่น influenza, COVID-19 ในกลุ่มเสี่ยง)

แนวโน้มยุคหลัง PCV

  • เด็กเล็ก <5 ปี CAP ส่วนใหญ่เป็น viral
  • เด็ก ≥5 ปี: atypical เป็นสัดส่วนสำคัญ (ประมาณ 20–35% ในข้อมูลผู้ป่วย admit)

4) Empiric antibiotics (ผู้ป่วยนอก) — เลือกตามอายุ/รูปแบบอาการ

4.1 อายุ 1 ถึง <6 เดือน

  • Bacterial CAP ในช่วงนี้มักรุนแรง/มี hypoxia → โดยทั่วไปควร admit
  • ข้อยกเว้นที่ “อาจลอง outpatient” ได้ (คัดเลือกมาก): afebrile pneumonia of infancy (มัก 1–3 เดือน; ได้ถึง 2 สัปดาห์–4 เดือน)
    • clue: focal findings หรือ staccato cough/tachypnea หลัง URTI, ไม่ hypoxic และยัง afebrile
    • สาเหตุเด่น: Chlamydia trachomatis → รักษาตาม regimen ของ Chlamydia (แยก topic)

อย่าพลาด Pertussis

  • Afebrile pneumonia ในทารก <4 เดือนที่สงสัย B. pertussis → admit (เสี่ยง apnea/seizure/PH/death)

4.2 อายุ ≥6 เดือน ถึง <5 ปี (presumed bacterial CAP)

First-line (แนะนำทั่วไป): high-dose amoxicillin

  • Amoxicillin 90 mg/kg/day แบ่งวันละ 2–3 ครั้ง
  • Max 4 g/day
  • เหตุผล: ครอบคลุม S. pneumoniae ดีที่สุด, ทนได้ดี, ราคาถูก

เมื่อไรพิจารณา standard dose

  • ถ้าฉีดวัคซีนครบ + พื้นที่ที่ penicillin-nonsusceptible pneumococcus ต่ำมาก
  • แต่โดยปฏิบัติหลาย guideline ยังนิยม high-dose

ถ้าอาการชวน atypical มาก

  • พิจารณา macrolide แทน amoxicillin (แม้ในวัยก่อนเข้าโรงเรียนได้ แต่โดยรวม atypical ยังพบบ่อยสุดในเด็กโต)

4.3 อายุ ≥5 ปี

โดยมากเริ่ม macrolide (azithromycin)

  • Azithromycin: 10 mg/kg day 1 แล้ว 5 mg/kg/day อีก 4 วัน
  • Max: 500 mg day 1, ต่อด้วย 250 mg/day
  • เหตุผล: ครอบคลุม M. pneumoniae (พบบ่อยในวัยนี้)

แต่ถ้า presentation ชวน typical มาก

  • abrupt fever/chills + focal chest pain → เลือก amoxicillin high-dose เหมือนกลุ่ม <5 ปี (เน้น S. pneumoniae)

ถ้าแยกไม่ออก

  • ทางเลือก: amoxicillin + macrolide หรือบางกรณีเลือกยาอื่นตามบริบท (เช่น levofloxacin)

ข้อควรระวัง: macrolide-resistant M. pneumoniae

  • ถ้าให้ macrolide แล้วไม่ดีขึ้นตามคาด ต้องคิดถึง resistance และปรับยา/ตรวจ PCR ตามความพร้อมของพื้นที่

5) Special populations / ข้อยกเว้นสำคัญ

5.1 Penicillin allergy (สรุปเชิงปฏิบัติ)

  • mild non-IgE, ไม่ใช่ serious delayed reaction: amoxicillin มักยังปลอดภัย (พิจารณาประวัติละเอียด/ทำ oral challenge หากเหมาะ)
  • ถ้าต้องเลี่ยง penicillin แต่ไม่ใช่ anaphylaxis: อาจใช้ extended-spectrum cephalosporin (เช่น cefuroxime axetil, cefpodoxime) ในพื้นที่ที่ pneumococcus resistant ต่ำ
  • IgE-mediated หรือ serious delayed reaction: ตัวเลือกที่ใช้ได้ตามสถานการณ์ ได้แก่ clindamycin / levofloxacin / linezolid

5.2 กินยา/ดื่มไม่ได้

  • ให้ ceftriaxone 50–75 mg/kg IM/IV 1 dose แล้วเริ่ม oral เมื่อดีขึ้น
  • ถ้ายังกินไม่ได้ → พิจารณา admit
  • ไม่ควรใช้ ceftriaxone routine ถ้ากินยาได้ (แพง/ไม่ดีกว่า oral)

5.3 Aspiration pneumonia จาก swallowing dysfunction

  • แนะนำ amoxicillin-clavulanate (คำนวณตาม amoxicillin component) 40–50 mg/kg/day แบ่ง 2–3 ครั้ง
  • Max 1.75 g/day (amoxicillin component)
  • ถ้าแพ้ penicillin แบบรุนแรง: clindamycin (ทุกวัย) หรือ moxifloxacin (adolescents) ตามข้อบ่งชี้

5.4 เมื่อไรใช้ amoxicillin-clavulanate “ขนาดสูง”

  • เด็ก unimmunized อายุ 6 เดือน–5 ปี หรือมี chronic lung disease → เพิ่มโอกาส H. influenzae / M. catarrhalis

5.5 Fluoroquinolones / doxycycline

  • FQ (levofloxacin/moxifloxacin): ไม่ใช่ first-line เด็ก แต่ใช้ได้เมื่อไม่มีทางเลือก/สงสัย resistant หรือ failure หลัง regimen มาตรฐาน
  • Doxycycline: ครอบคลุม atypical รวมถึง macrolide-resistant M. pneumoniae; ข้อกังวลเรื่องฟันเหลืองใน <8 ปี “ไม่แข็งแรง” เท่าเดิม (แต่ใช้ตามข้อบ่งชี้และดุลยพินิจ)

6) ระยะเวลารักษา (bacterial CAP ผู้ป่วยนอก)

  • เด็ก ≥6 เดือนที่ improving และ follow-up ได้: 5 วัน
  • ถ้า follow-up ไม่แน่ใจ: 7 วัน
  • หลักฐานสนับสนุน short course (3–5 vs 7–10 วัน) ใน uncomplicated CAP โดยรวม failure ใกล้เคียงกัน แต่การนำไปใช้กับเด็กโตต้องระวัง (เด็กเล็กในงานวิจัยจำนวนมากเป็น viral predominance)

7) Viral CAP และ antiviral (ผู้ป่วยนอก)

  • Viral ส่วนใหญ่ = supportive care
  • แต่ถ้า ill-appearing + abrupt onset/focal pain → คิดถึง bacterial coinfection → รักษาครอบทั้งสอง
  • Influenza: ให้ oseltamivir เร็วที่สุดในเด็กที่ high risk หรือสงสัย influenza ขณะไวรัสกำลังระบาด
  • COVID-19: เด็กกลุ่มเสี่ยงบางรายอาจเข้าเกณฑ์ antiviral (เช่น remdesivir หรือ nirmatrelvir-ritonavir) ตามแนวทางเฉพาะโรค/อายุ/ข้อห้าม

8) Monitoring & follow-up

  • นัด/ติดตาม ภายใน 24–48 ชม. (โทรหรือมาพบ)
  • เด็กที่อาการดีขึ้น ไม่ต้อง follow-up CXR (รวมถึง round pneumonia ที่เริ่มต้นมี CXR)
  • คาดหวัง improvement:
    • bacterial/atypical: ดีขึ้นใน 48–72 ชม. ไออาจนานหลายสัปดาห์; DOE ได้ 2–3 เดือน
    • viral: ดีขึ้น 3–7 วัน; ส่วนใหญ่หายภายใน 1 เดือน (ไออาจยืดได้)

9) Treatment failure (แนวทางเป็นขั้นตอน)

9.1 ไม่ดีขึ้นใน 48–72 ชม. หรือไอไม่เริ่มดีขึ้นหลังจบยา 2–3 สัปดาห์

คิดถึง 4 กลุ่มใหญ่

1.       Alternative/coincident dx: foreign body, asthma/bronchiolitis mimic, noninfectious lung disease

2.       Complications: effusion/empyema, necrotizing pneumonia, abscess

3.       Antibiotic issue: ไม่ครอบคลุมเชื้อจริง / resistant organism

4.       Underlying condition: immunodeficiency, anatomic abnormality, exposure เฉพาะถิ่น

พิจารณา CXR (และการตรวจเพิ่ม) เมื่อ persistent symptoms 2–3 สัปดาห์หลังจบยา หรือสงสัยภาวะแทรกซ้อน

9.2 ปรับยาตาม regimen เริ่มต้น

  • เริ่มด้วย beta-lactam เดี่ยว แล้วไม่ดีขึ้น → เติม macrolide (cover atypical)
  • เริ่มด้วย macrolide เดี่ยว แล้วไม่ดีขึ้น → ถ้ามี M. pneumoniae PCR (throat swab) ให้ตรวจ
    • PCR positive → สงสัย macrolide-resistant → เปลี่ยนเป็น levofloxacin หรือ doxycycline
    • PCR negative/ตรวจไม่ได้ → เติม high-dose amoxicillin (cover pneumococcus)
  • ได้ beta-lactam + macrolide แล้วยังไม่ดีขึ้น → เปลี่ยนเป็น clindamycin / linezolid / fluoroquinolone ตาม risk (คิดถึง resistant + S. aureus) และทบทวนว่าอาจเป็น viral ได้

9.3 อาการ “แย่ลง”

  • หอบมากขึ้น, hypoxia, toxic, dehydration/กินไม่ได้ → ส่ง admit + ทำ workup inpatient (CXR, labs, microbiology)

 Inpatient treatment

1) นิยามเชิงปฏิบัติ (Terminology)

แบ่ง CAP ที่ต้อง admit เป็น 3 กลุ่ม (มีผลต่อการเลือกยา)

1.       Nonsevere uncomplicated CAP

o   Admit ด้วยเหตุผลอายุ/ดูแลที่บ้านไม่ได้/อาการไม่รุนแรง

o   ไม่มี complication

2.       Severe uncomplicated CAP

o   มี severe respiratory distress, SpO₂ <90%, AMS, CRT ≥2 sec

o   ยังไม่มี complication

3.       Complicated CAP

o   มี parapneumonic effusion/empyema, necrotizing pneumonia, lung abscess

o   ต้อง broad coverage + อาจต้อง invasive intervention

2) Indications for hospitalization / PICU (จำให้แม่น)

Admit

  • อายุ <3–6 เดือน
  • SpO₂ <90% RA
  • กินไม่ได้ / dehydration
  • Moderate–severe respiratory distress (RR >70 <1y, >50 เด็กโต, grunting, apnea)
  • Toxic appearance
  • โรคร่วมสำคัญ (CHD, CLD, immunodeficiency, neuromuscular)
  • Complication
  • เชื้อเสี่ยงรุนแรง (เช่น S. aureus, GAS)
  • Failure of outpatient therapy 48–72 ชม.

PICU

  • ต้อง NIV / mechanical ventilation
  • Hypoxemia ต้อง FiO₂ >0.5 เพื่อคง SpO₂ >92%
  • Apnea ซ้ำ
  • Shock / hemodynamic instability
  • AMS
  • กลุ่มเสี่ยงสูง (เช่น sickle cell, PID)

3) Infection control (แนวคิดง่าย ใช้จริง)

  • Admit ใหม่: Contact + Droplet ทุกเคสที่สงสัย respiratory infection
  • ปรับตามเชื้อ:
    • RSV / hMPV → Contact
    • Influenza, Mycoplasma → Droplet
    • Adenovirus → Contact + Droplet
    • Measles → Airborne
    • Varicella → Airborne + Contact
    • MRSA → Contact (+ droplet หากมีเสมหะ)

4) Pretreatment evaluation (ก่อนให้ยา)

ควรทำทุก inpatient CAP

  • CBC + diff
    • WBC >15,000 → ชวน typical bacterial
    • Leukopenia + sick → severe bacterial
    • Eosinophilia → afebrile pneumonia of infancy (C. trachomatis)
  • Inflammatory markers (CRP, PCT)
    • ช่วย “probability” และติดตาม response
    • PCT <0.1 ng/mL → แทบตัด typical bacterial
  • Electrolytes (hyponatremia / SIADH พบบ่อย)
  • CXR ทุกเคสที่ admit (ดู effusion/complication)
  • Microbiology
    • Rapid viral PCR
    • Blood culture
    • Sputum (ถ้าให้ได้)

5) Supportive & adjunctive care (สิ่งที่ต้องทำ/ไม่ควรทำ)

ทำ

  • Antipyretic / analgesic (ลด WOB, pleuritic pain)
  • Oxygen เป้า SpO₂ ≥92%
  • HFNC / NIV / MV ตาม severity
  • IV isotonic fluid หากกินไม่ได้ (ระวัง SIADH)

ไม่แนะนำ routine

  • ❌ Antitussives
  • ❌ Chest physiotherapy (ถ้า uncomplicated CAP)
  • ❌ Systemic steroid (ยกเว้นมี indication อื่น เช่น asthma exacerbation)

6) Empiric antimicrobial therapy (หัวใจสำคัญ)

A) Nonsevere uncomplicated CAP

อายุ 4 สัปดาห์ – <6 เดือน

  • Ceftriaxone / Cefotaxime
  • คิดถึง C. trachomatis ถ้า afebrile + staccato cough → macrolide

อายุ 6 เดือน – <4 ปี

  • Fully immunized + PRSP (Penicillin-Resistant Streptococcus Pneumoniae) <25%
    → Ampicillin หรือ Penicillin G
  • Not fully immunized หรือ PRSP ≥25%
    → Ceftriaxone
  • ถ้าชวน atypical → เพิ่ม macrolide

อายุ ≥4 ปี

  • Typical bacterial → Ampicillin / Penicillin G (หรือ Ceftriaxone)
  • Atypical เด่น → Macrolide เดี่ยว
  • Mixed picture → Beta-lactam + macrolide
  • แพ้ beta-lactam (IgE) → Levofloxacin

หมายเหตุ: ไม่จำเป็นต้องให้ beta-lactam + macrolide ทุกเคส

B) Severe uncomplicated CAP

ไม่เข้า PICU

  • Ceftriaxone + Azithromycin
  • ถ้าสงสัย S. aureus → เพิ่ม Vancomycin หรือ Clindamycin
  • Influenza season → พิจารณา Oseltamivir

เข้า PICU

  • Vancomycin + Nafcillin/Oxacillin + Ceftriaxone + Azithromycin
    • เหตุผล: Nafcillin ดีกว่า vanco สำหรับ MSSA
  • ทางเลือก: Linezolid (ถ้าใช้ vanco/nafcillin ไม่ได้)
  • หรือ Ceftaroline + Azithromycin

C) Complicated pneumonia

Parapneumonic effusion / empyema / necrotizing pneumonia

  • Ceftriaxone + Clindamycin
  • ใช้ Vancomycin ถ้า clinda-resistance ≥15% หรือแพ้ clinda
  • อาจใช้ Ceftaroline monotherapy ในบางกรณี
  • ต้องพิจารณา drainage

Lung abscess

  • Ampicillin-sulbactam
    หรือ Ceftriaxone + Clindamycin
  • ระยะรักษานาน (ดูด้านล่าง)

D) Special situations

  • Aspiration pneumonia → Ampicillin-sulbactam หรือ Clindamycin
  • Hospital-acquired pneumonia
    • Piperacillin-tazobactam / Cefepime / Meropenem
    • Vancomycin หรือ Linezolid ถ้าสงสัย MRSA
  • Immunocompromised → Broad spectrum + consult ID

7) Pathogen-directed therapy (เมื่อรู้เชื้อ)

  • Influenza / COVID-19 / VZV → antiviral ตามข้อบ่งชี้
  • GAS → Penicillin G / Ampicillin
  • MSSA → Oxacillin / Nafcillin / Cefazolin
  • MRSA → Vancomycin หรือ Linezolid
  • No pathogen + improving → switch เป็น oral ที่ spectrum ใกล้เคียง

8) ระยะเวลาการรักษา

  • Uncomplicated CAP (admit) → รวม 5–7 วัน
  • Complicated CAP → 3–4 สัปดาห์
    หรือ ≥2 สัปดาห์หลัง afebrile + clinical improvement
    (บางที่ใช้ ESR <20 เป็น marker)

9) Monitoring & treatment failure

ควรดีขึ้นภายใน 48–72 ชม.

ติดตาม:

  • Temp, RR, HR, SpO₂
  • WOB, mental status
  • Intake / hydration

ถ้าไม่ดีขึ้น

คิดถึง

  • Dx อื่น (foreign body)
  • Resistant organism / coverage ไม่พอ
  • Complication
  • Immunodeficiency

→ ส่ง lab ซ้ำ, repeat imaging, ทำ microbiology เพิ่ม
→ อาจต้อง BAL / aspiration / biopsy ในรายรุนแรง

10) Discharge criteria (ใช้เป็น checklist)

  • Vitals ดีขึ้น, SpO₂ ≥90% RA
  • กินได้
  • WOB ลด
  • Afebrile ≥12–24 ชม.
  • Caregiver ให้ยาที่บ้านได้
  • บ้านปลอดภัย / follow-up ได้

11) Follow-up & prognosis

  • ไม่จำเป็นต้อง follow-up CXR ถ้า uncomplicated และ asymptomatic
  • Complicated CAP → CXR 2–3 สัปดาห์หลัง discharge
  • Prognosis ดีมากในประเทศทรัพยากรสูง
    Mortality <1/1000/ปี, ลดลงชัดหลัง PCV
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)