Asthma in pediatric (<12 ปี)
Epidemiology, initial evaluation, and diagnosis
INTRODUCTION
- Asthma
เป็น chronic disease ที่พบบ่อยมากในเด็กทั่วโลก
(prevalence ประมาณ 1–18% แล้วแต่ประเทศ)
- การวินิจฉัยต้องอาศัย history + physical exam +
diagnostic studies และต้องคิด differential
diagnosis ของ wheeze/cough โดยเฉพาะ
infants/young children ที่ทำ spirometry
เพื่อพิสูจน์ reversible airflow obstruction ทำได้ยากและไม่ routine
- เป้าหมายการวินิจฉัย:
1.
พิสูจน์ variable
expiratory airflow limitation (ถ้าทำได้)
2.
มี reversibility
3.
exclude alternative diagnoses
EPIDEMIOLOGY (ภาพรวมที่ควรรู้)
- Asthma
prevalence แตกต่างกันมากระหว่างประเทศ
(มักสูงในประเทศรายได้สูง)
- ในสหรัฐฯมีแนวโน้ม “เพิ่มขึ้นในยุค 1980–1990” แล้วชะลอ/plateau
ในช่วงหลัง; ปี 2020 prevalence เด็กประมาณ ~5.8% (ลดจากช่วงก่อนหน้าในหลายรายงาน)
- Disparities
ยังชัด: พบสูงกว่าในกลุ่ม socioeconomic ต่ำ/urban;
ใน US พบสูงใน Puerto Rican และ non-Hispanic Black children
- เพศก่อน puberty: boys > girls แต่ช่วง
adolescence มักกลับทิศ
- Exacerbation
rates ในเด็ก US ลดลงช่วงหนึ่ง
แต่ยังมีความผันผวนตามปี/ปัจจัยแวดล้อม
HISTORY (หัวใจของการวินิจฉัย)
โฟกัส 4 แกน: symptoms,
pattern, triggers/atopy, risk factors
Symptoms ที่พบบ่อย
- Cough
และ wheeze (พบบ่อยสุด)
- Breathlessness,
chest tightness/pressure, chest pain
- Poor
school performance/fatigue อาจสะท้อน nocturnal
symptoms
Cough pattern ที่ชวนคิด asthma
- Nocturnal
cough
- Seasonal
recurrent cough
- Triggered
by cold air/exercise/laughing/allergen/crying
- Cough
>3 weeks (โดยเฉพาะหลัง URI)
เด็กบางราย “cough เป็นอาการเดียว”
(cough-variant asthma)
Wheeze pattern ที่ช่วยแยกโรค
- Asthma
wheeze มัก polyphonic
- Severe
obstruction อาจได้ทั้ง insp+exp wheeze
- Monophonic
wheeze ชวนคิด central airway obstruction (เช่น tracheomalacia)
- Inspiratory
monophonic/stridor ชวนคิด upper airway
obstruction (เช่น vocal cord dysfunction/ILO)
- Silent
chest ระหว่าง exacerbation = medical emergency
Pattern ของอาการ (typical patterns)
- Intermittent
exacerbations มีช่วงปกติคั่น
- Chronic
symptoms มีช่วงแย่เป็นพัก ๆ
- Morning
“dipping” (เช้าแย่ กลางวันดีขึ้น)
Triggers/precipitants ที่สำคัญ
- Viral
URIs = trigger สำคัญที่สุดทุกวัย (รวม infants)
- Exercise-induced
bronchoconstriction (EIB): พบบ่อยมากในเด็ก asthmatic
และอาจเป็นอาการเดียว
- มักเริ่มระหว่างออกกำลังต่อเนื่อง/หลังหยุดออกกำลัง 5–10 นาที และค่อยกลับ baseline ภายใน 30–45
นาที
- Weather
(cold air, hot humid, thunderstorm ฯลฯ)
- Secondhand
tobacco smoke = external risk factor สำคัญมาก
- Vaping/secondhand
e-cigarette aerosol: มีข้อมูลสนับสนุนว่าเกี่ยวข้องกับ pulmonary
function/inflammation และ exacerbation odds
- Allergens
(dust mite, cockroach/rodent, pets, pollens, molds)
- Indoor
irritants: NO₂ จาก gas stove,
smoke/particulates, sprays, perfumes, cleaning products ฯลฯ
- Stress:
เป็น trigger ได้ แต่ไม่ควรโทษ stress
จนกว่าจะ exclude ปัจจัยอื่น + ต้องคุม asthma
ให้ดีพอ
Additional history ที่ “ต้องถามเพิ่ม”
- Personal
atopy (eczema, allergic rhinitis), food allergy
- Family
history of asthma/atopy (เพิ่ม pretest probability)
- Environment
ทุกที่ที่เด็กอยู่: home/school/daycare/ญาติ
- Past
medical history: neonatal course, FTT, recurrent infections, systemic
symptoms → ชวนคิดโรคอื่น
- Comorbidities:
OSA, GERD, chronic rhinosinusitis
- Medication
history: adherence, technique, dosing interval, response to albuterol
- Health
care utilization: ED/hospital/PICU, oral steroid bursts → บ่งชี้ poor
control และ future risk
- School
attendance/performance, physical activity limitation
- Psychosocial
factors (access to care, family stress, financial burden)
PHYSICAL EXAMINATION
- ระหว่าง exacerbation: tachypnea, hypoxia, wheeze,
retractions, prolonged expiratory phase (รายละเอียดแยกจาก acute
management)
- ระหว่างไม่กำเริบ: มักปกติ
ถ้ามี abnormal signs ตอน baseline → ชวนคิด severe disease/suboptimal control/comorbidity เช่น - wheeze/decreased
air entry, prolonged expiratory phase
- allergic
rhinitis/sinusitis signs, eczema
- nasal
polyps (ในเด็กควรนึกถึง CF/primary ciliary
dyskinesia)
- increased
AP diameter (air trapping)
- Obesity:
สัมพันธ์กับ asthma incidence/severity ได้
แต่ causality ยังไม่ชัด (reverse causation เป็นไปได้)
DIAGNOSIS (แกนหลัก 3 ข้อ)
วินิจฉัย asthma เมื่อมี compatible
history + (เมื่อทำได้) มีหลักฐานว่า:
1.
Variable expiratory airflow limitation
2.
Reversible obstruction
3.
Exclusion of alternative diagnoses
Spirometry ปกติ หรือไม่มี reversibility
ระหว่าง exacerbation ไม่ตัดทิ้ง asthma
ถ้าสงสัยมาก → ทำ trial of asthma medication และดู response
SPIROMETRY (preferred test; ทำในเด็ก ≥5
ปีเมื่อสงสัย)
- วัด FVC, FEV1, FEV1/FVC
- นิยาม obstruction ที่ใช้บ่อย: FEV1
<80% predicted และ FEV1/FVC <0.85 (อ้างอิงตาม age/height/sex/race)
- Bronchodilator
response (BDR): ทำ pre/post bronchodilator
- เกณฑ์ classic: FEV1 ↑
≥12%
(จาก adult data)
- ในเด็กอาจใช้ cut-off ≥8% ได้เหมาะกว่าในบางงาน
- FEV1/FVC
มัก sensitive ต่อ impairment;
FEV1 มีความสัมพันธ์กับ risk ของ future
exacerbation
- FEF25–75
อาจช่วยในเด็กที่ FEV1 ปกติแต่สงสัย small-airway
involvement (ยังต้องหลักฐานเพิ่ม)
- Peak
flow: effort-dependent/variability สูง → ไม่ใช้เดี่ยว
ๆ เพื่อ “diagnose” (ใช้ติดตามได้ แต่ serial
spirometry ดีกว่า)
เด็ก <5 ปี
- Spirometry
มักทำไม่ได้ → ใช้ trial of therapy + clinical response เป็นหลัก
- Impulse
oscillometry (IOS) เป็นทางเลือก (ต้อง cooperation
แบบ passive) แต่ไม่ widely
available
ANCILLARY STUDIES (ใช้ “เลือกเคส” ไม่ใช่ routine)
- Allergy
testing (skin/in vitro): มีประโยชน์เมื่อประวัติสิ่งแวดล้อมชี้ชัด
เพื่อวาง avoidance; food allergy testing ทำเมื่อมี story
ที่สอดคล้องจริง
- FeNO:
ใช้เป็น adjunct เมื่อ diagnosis
uncertain
- Bronchoprovocation
testing (methacholine/cold air/exercise): เมื่ออาการชวนคิด
asthma แต่ spirometry ปกติ +
ไม่ตอบสนองต่อ trial
- ต้องทำใน specialized facility
- หลีกเลี่ยงถ้า FEV1 <50% predicted
- Chest
radiograph: แนะนำเมื่อ ไม่ตอบสนองต่อ initial
therapy หรือสงสัย alternative dx/complication
- Sweat
chloride test: low threshold เมื่อมีภาพเข้ากับ CF
(malabsorption/FTT/recurrent pneumonia ฯลฯ)
- Modified
barium swallow: เมื่อสงสัย aspiration/swallowing
dysfunction
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
- Wheeze/cough
ไม่ใช่ pathognomonic ของ asthma
- ต้องคิดโรคอื่น โดยเฉพาะใน very young children และเมื่อ:
- fail
to respond ต่อ asthma therapy
- history/physical
มี red flags ของ alternative dx
ตัวอย่างกลุ่มที่ต้องนึกถึง: upper airway obstruction/ILO, foreign body, congenital airway anomalies, vascular ring, CF, aspiration/GERD-related, chronic infection, PCD, tracheomalacia ฯลฯ
INDICATIONS FOR REFERRAL (asthma specialist)
ส่งต่อ pulmonologist/allergist เมื่อ:
- Diagnosis
uncertain
- Difficult-to-control
asthma / frequent exacerbations
- Medication
side effects problematic
- Suspect
alternative pulmonary disease / ต้องทำ advanced
testing/bronchoscopy
- ต้อง evaluate allergic triggers/food allergy หรือคุม
allergic rhinitis/conjunctivitis ยาก
Assessment of severity/control, การเริ่ม controller, และการติดตาม/ปรับยา ในเด็ก <12 ปี
CONCEPT หลัก
- การรักษา asthma อิงจาก
1.
Severity (ในผู้ป่วยที่
“ยังไม่ได้” on daily therapy)
2.
Control (ในผู้ป่วยที่
“กำลัง” on daily controller therapy)
- เป้าหมายคือ ลด impairment (อาการ/ข้อจำกัดกิจกรรม)
และลด future risk (exacerbations, oral glucocorticoid
bursts, hospitalization ฯลฯ)
1) ASSESSMENT OF SEVERITY (ผู้ป่วยยังไม่ on
daily therapy)
นิยาม
- Asthma
severity = intrinsic intensity of disease
- ประเมินจาก 2 domain:
- Impairment
(ช่วง 2–4 สัปดาห์ล่าสุด)
- Risk
(โดยเฉพาะจำนวน exacerbations ใน 12
เดือนที่ต้องใช้ oral glucocorticoids)
- จัดระดับ severity โดยเอา “หมวดที่รุนแรงที่สุด”
ที่พบ (worst category wins)
- Severity
ไม่ได้ทำนายความรุนแรงของแต่ละครั้งของ exacerbation
(mild asthma ก็เกิด severe exacerbation ได้)
องค์ประกอบที่ใช้ประเมิน
Impairment
- Frequency
ของ symptoms
- Nighttime
awakenings
- SABA
use เพื่อ symptom relief (ไม่รวม prophylaxis
ก่อน exercise)
- Activity
limitation
- Spirometry
(ถ้าทำได้)
Risk
- จำนวนครั้งที่ต้อง oral glucocorticoids ในปีที่ผ่านมา (+ดูความรุนแรง/ความใกล้ล่าสุดประกอบ)
เมื่อไรควรประเมิน
- หลัง confirm diagnosis หรือครั้งแรกที่เจอผู้ป่วย
(ก่อนเริ่ม controller)
- ถ้าพบตอนมาด้วย exacerbation ให้ถามอาการ/การใช้
SABA “ก่อนเริ่มกำเริบครั้งนี้” เพื่อประเมิน baseline
impairment
2) INITIATION OF THERAPY (เริ่ม controller
อย่างไรโดยหลักคิด)
- ระดับ severity ขณะ “ยังไม่ใช้ controller”
→ กำหนด step
ของ initial therapy
- เด็กเล็กมาก (โดยเฉพาะ <5 ปี) ต้องคำนึงถึง risk
of persistent asthma และ phenotype (เช่น recurrent virus-induced wheezing) ร่วมด้วย
- รายละเอียดเลือกยาราย step (ICS dose, add-on ฯลฯ)
ไปอยู่ในหัวข้อ “controller therapies” แยกต่างหาก
แต่หลักการคือ:
- Persistent
asthma → ควรมี daily controller therapy (มักเริ่มด้วย
inhaled glucocorticoids)
3) SEVERITY ในผู้ป่วยที่ “on daily
therapy”
- ในคนที่ใช้ controller อยู่แล้ว ประเมิน “control”
สำคัญกว่า severity
- แนวคิดใหม่: severity สะท้อน “ความยากในการทำให้คุมได้”
(difficulty achieving control)
- เช่น คุมได้แต่ต้องใช้ 3 controllers ถึงจะคุมอยู่
→ ถือว่า severe asthma ได้
- Severity
ถูก influence โดย
- phenotype
- environmental/social
factors (smoke, PM2.5/pollution, stress/violence)
- adherence
+ inhaler technique
- comorbidities
4) ASSESSMENT OF CONTROL (หัวใจของการติดตาม)
นิยาม (NAEPP)
- Asthma
control = ระดับที่ therapy ลด/กำจัด
manifestations ของ asthma
- ประเมินทั้ง
- impairment
+ risk
- และ treatment adverse effects
Persistent symptoms (impairment) = risk factor ต่อ severe exacerbations (risk) แม้ predictors
ไม่เหมือนกันทั้งหมด
ประเด็นใน history ที่ควรถามทุก
follow-up
- Medications:
ชื่อยา/ขนาด/ความสม่ำเสมอ (adherence), adverse effects
- Medical
utilization (ED/urgent care/hospital, oral steroid bursts)
- School
attendance/performance
- Physical
activity limitation
- Psychosocial
factors
Standardized questionnaires (ช่วยได้มากในคลินิก)
- ACT
/ Childhood ACT (อายุ 4–11 ปี)
- TRACK
(preschool) — มีส่วนประเมิน risk ผ่าน oral
glucocorticoid use ใน 12 เดือน
- PACCI
- Asthma
APGAR (Activities, Persistent triGgers, Asthma meds, Response) เน้น “actionable items” เช่น trigger,
adherence, technique
Objective testing
- Spirometry
(ทำได้ตั้งแต่อายุ ~5 ปี)
ใช้ร่วมกับอาการ/การใช้ยา
- FeNO
เป็น adjunct ในรายที่ยัง uncertain
หลัง history+exam+spirometry
Modifiable factors ที่พบบ่อยใน poor
control
- Underuse
of controller medications (พบบ่อยมาก)
- Trigger
exposure (animal dander, dust mite) →
ต้องทำ environmental control
- Secondhand
cigarette smoke / vaping
- caregiver
beliefs/expectations ต่ำต่อประโยชน์ของ controller
- household
competing priorities (งาน/เงิน/ความปลอดภัย/ปัญหาครอบครัว
ฯลฯ)
5) MONITORING & DOSE ADJUSTMENT
Timing ของการ re-evaluate หลังเริ่ม controller
- Moderate–severe
persistent asthma: 2–4 สัปดาห์
- Mild
persistent asthma: 4–6 สัปดาห์
(เพราะโดยทั่วไปต้อง 2–6 สัปดาห์จึงจะเห็น response ต่อ intervention)
ความถี่ follow-up หลังจากนั้น
(อิง control)
- Well-controlled:
โดยมากทุก ~3 เดือน (ปรับตาม severity/บริบท)
- Not
well-controlled: follow-up 2–6 สัปดาห์
- Very
poorly controlled: follow-up ~2 สัปดาห์ หลัง step-up
Step-up therapy
- Escalate
ได้ทุกเวลาเมื่อ control ไม่ดี
- ต้องเช็ค adherence + technique + trigger + comorbidities ก่อน เพิ่มยา
- ต้องคุยเรื่อง adverse effects สำคัญ เช่น
- montelukast:
neuropsychiatric/behavioral symptoms
- high-dose
inhaled glucocorticoids: growth effects/adrenal suppression (โดยเฉพาะถ้า dose สูงนาน)
Step-down therapy
- พิจารณาเมื่อคุมได้ อย่างน้อย 3 เดือน
- ปรับตาม: baseline severity, ความยากในการคุม,
trigger burden
- มักลองลดช่วง summer; ระวังช่วงเปิดเทอม/ฤดู viral
season
- ถ้ามี ongoing exposures (smoke/เลี่ยงสัตว์ไม่ได้ในบ้าน/รร./daycare)
→ ลดช้าลง
- หลังลด ให้ reassess ใน 1–2 เดือน และพยายามลดให้เหลือ regimen ต่ำสุดที่ยังคุมได้
Acute exacerbations ระหว่างติดตาม
- ต้อง intensify management ทุกเมื่อ รวมถึง oral
glucocorticoids ตามข้อบ่งชี้ และกลับไปใช้แผน acute
exacerbation pathway
|
Practical takeaways (เอาไปใช้ในคลินิก)
|
Long-term controller therapy สำหรับ persistent asthma ในเด็ก <12 ปี
GOALS
- คุมอาการ + ลด exacerbations ด้วยยาน้อยที่สุด และ side effects น้อยที่สุด
- เน้น “control” มากกว่า “severity” เมื่อผู้ป่วย on controller แล้ว
(แต่ก่อนเริ่มยาให้ classify severity เพื่อเลือก initial step)
CONTROLLER OPTIONS (ภาพรวม)
หลัก ๆ ที่ใช้ในเด็ก <12 ปี
1.
Inhaled glucocorticoids (ICS) =
first-line controller
2.
ICS + LABA (เฉพาะร่วมกับ ICS
เท่านั้น; ห้าม LABA monotherapy)
3.
Leukotriene receptor antagonist (LTRA) (เช่น montelukast) = alternative/add-on บางราย
4.
LAMA (tiotropium) ≥6 ปี = add-on ใน severe symptomatic asthma ที่คุมไม่อยู่
5.
Biologics ≥6 ปี (เช่น anti-IgE,
anti-IL-4R, anti-IL-5/5R) = step-up ใน severe asthma
phenotype เหมาะสม
Rarely used as daily control
- chronic
oral glucocorticoids, chromones, theophylline (เพราะ benefit/harms ไม่คุ้ม + monitoring/side
effects)
1) ICS (Inhaled glucocorticoids) – “ตัวหลัก”
ทำไมเป็น first-line
- anti-inflammatory
ที่ effective ที่สุดใน asthma
- ลดทั้ง impairment (symptoms, activity limitation) และ risk (exacerbations, decline of lung function)
- dose-response
ค่อนข้าง “flat” →
benefit ส่วนใหญ่ได้ที่ low dose, เพิ่ม dose ได้ประโยชน์เพิ่มไม่มากแต่ side
effects เพิ่ม
Time course (จำให้แม่น)
- symptom
improvement อาจเร็ว, inflammation ลดได้ภายในชั่วโมง
- lung
function ดีขึ้นต่อเนื่อง ~4 สัปดาห์แล้ว
plateau
- อาจใช้ถึง ~3 เดือนกว่าจะ “นิ่ง” → การปรับ
dose ระยะยาวมักเว้นช่วงพอสมควร
- หยุดยา → control ค่อย ๆ กลับแย่ลง (benefit มัก “อยู่เฉพาะตอนใช้”)
จุดสำคัญด้าน “disease modification”
- ICS สำคัญต่อการคุมโรค แต่ ไม่เปลี่ยน natural history
หลังหยุดยา (โดยรวม)
Adverse effects (ภาพรวม)
- ผลต่อ adult height โดยรวม “เล็กน้อย”
- เน้นลด risk ด้วย “lowest effective
dose” + device/technique ที่ถูกต้อง
2) LTRA (เช่น montelukast) – ทางเลือก/เสริม
บทบาท
- less
effective than ICS สำหรับคนส่วนใหญ่ แต่บางรายตอบสนองดี
- ใช้ได้เป็น
- alternative
ใน mild persistent (โดยเฉพาะ adherence/technique
inhaler แย่)
- add-on
ในบางราย (แต่ทายล่วงหน้าไม่ได้ว่าใครจะ respond)
Safety note สำคัญ
- boxed
warning: serious neuropsychiatric events (รวม suicidal
thoughts/actions) → ต้อง counsel ให้ชัดเจน + เฝ้าระวัง
3) LABA – ใช้ “ร่วมกับ ICS เท่านั้น”
- ช่วยคุมอาการ/กลางคืน/กัน exercise-induced
bronchoconstriction
- ห้าม LABA monotherapy (ไม่ครอบคลุม inflammation
+ safety)
- formoterol
= fast onset (ใกล้ albuterol)
salmeterol/vilanterol = slower onset - เด็ก: evidence โดยรวมชี้ว่า add LABA → lung function ดีขึ้น + ลด rescue use; ผลต่อ exacerbations
อาจไม่เด่นกว่าเพิ่ม ICS ทุก outcome
ดังนั้น “ไม่คุม → add LABA” มักดีกว่า “เพิ่ม ICS dose” แต่ต้องยืดหยุ่นตามราย
4) LAMA (tiotropium) ≥6 ปี
- add-on
ใน severe symptomatic asthma ที่คุมไม่อยู่บน
ICS + maintenance อื่น ๆ
- ไม่ใช่ initial therapy และไม่ใช่ sole
therapy
- เพิ่ม lung function/อาจลด exacerbations
บางการศึกษา; patient-important outcomes
(symptoms/rescue use) อาจไม่ต่างชัด
5) Biologics ≥6 ปี (เลือกตาม phenotype)
ใช้ใน severe asthma ที่คุมไม่อยู่แม้ optimize standard therapy
- Omalizumab
(anti-IgE): ต้องมี allergic sensitization ต่อ perennial aeroallergen + IgE/weight อยู่ในเกณฑ์
dosing
- Dupilumab
(anti-IL-4Rα):
moderate-to-severe asthma (มัก eosinophilic/type 2); มีประโยชน์ในคนที่มี atopic dermatitis ร่วม
(ใช้ dosing ตาม AD ได้)
- Mepolizumab
/ Benralizumab (anti-IL-5/5R): severe eosinophilic asthma (ดู blood eosinophils ± FeNO/อื่น ๆ
ตามแนวทางสถานที่)
INITIATING CONTROLLER THERAPY (สรุปแบบใช้งานจริง)
A) Mild persistent asthma (Step 2)
Preferred: low-dose daily ICS
Alternatives (เลือกกรณี):
- intermittent
low-dose ICS ให้ “เมื่อใช้ SABA” (symptom-based) บาง guideline/บางบริบท
แต่โดยหลัก: ยังแนะนำ daily มากกว่า intermittent ในเด็ก; ถ้าล้มเหลว (ต้อง unscheduled visit หรือ oral steroids) → กลับไป daily - daily
LTRA (ถ้า inhaler adherence/technique เป็นปัญหาหนัก) แต่ต้องชั่ง neuropsychiatric risk
B) Moderate persistent asthma (โดยแนวคิด Step
3)
- โดยทั่วไป “ไม่คุมด้วย low-dose ICS” → add LABA (โดยเฉพาะถ้าใช้
fast-onset LABA เช่น formoterol ในบาง
regimen)
- ทางเลือก: medium-dose ICS หรือ ICS
+ LTRA (เลือกตาม phenotype/ความร่วมมือ/side
effects)
C) Severe persistent asthma (Step 4–5+)
- มักต้อง medium/high-dose ICS + LABA (ตามอายุ/step)
- ถ้ายังคุมไม่อยู่ (≥6 ปี): เพิ่ม tiotropium
→ ถ้ายังไม่คุม
พิจารณา biologics ตาม phenotype
- chronic
oral glucocorticoids ควรเป็นทางเลือกสุดท้ายจริง ๆ (เพราะ
toxicity สูง) และปัจจุบันมักหลีกเลี่ยงได้มากขึ้นด้วย LAMA/biologics
STEP-UP (หลักการสั้น ๆ แต่สำคัญมาก)
ก่อน step-up ทุกครั้งต้องเช็ค:
1.
Adherence (underuse ของ controller
พบบ่อยสุด)
2.
Inhaler technique / device match age
3.
Trigger exposure (smoke/vaping, dust
mite, pet dander ฯลฯ)
4.
Comorbidities (allergic
rhinitis/sinusitis, GERD, OSA ฯลฯ)
5.
Confirm diagnosis/consider alternative if
atypical
วิธี step-up:
- Not
well-controlled → ขยับ 1 step
- Very
poorly controlled → ขยับ 2 steps ± short course oral glucocorticoids
- Reassess
โดยทั่วไป 4–6 สัปดาห์
- ถ้าไม่ตอบสนองต่อ option หนึ่งใน step เดียวกัน → ลอง “อีก option ใน step เดียวกัน” ได้ก่อนขึ้น step (ถ้าไม่วิกฤต)
STEP-DOWN
- พิจารณาเมื่อ คุมได้ ≥3
เดือน
- ลดไปสู่ lowest effective ICS dose/regimen
- หลังลดควร reassess ใน 1–2 เดือน (โดยเฉพาะเด็กที่มี trigger เลี่ยงไม่ได้/เคย severe)
MINIMIZING ICS ADVERSE EFFECTS (ทำได้ทันทีในคลินิก)
- ใช้ lowest effective dose
- ใช้ MDI + spacer/valved holding chamber (≤6
ปีมักต้อง facemask)
- optimize
trigger control + รักษา comorbidities
- สอนและ “ตรวจ technique ทุกครั้ง”
(อย่าคิดว่าเคยสอนแล้วจะถูกเสมอ)
COVID-19 (key message)
- ผู้ป่วย asthma ควร continue regular
asthma meds เพื่อคุมโรคให้ดีที่สุด รวมถึง ICS
/ oral glucocorticoids (เมื่อมีข้อบ่งชี้) / biologics
ตามเดิม เพราะ baseline poor control = risk สำคัญของ outcome แย่จาก viral
illnesses
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น