Chronic cough ในเด็ก (อายุ ≤14 ปี)
นิยามสำคัญ
- Chronic
cough (เด็ก ≤14 ปี): ไอนาน >4 สัปดาห์
- Specific
cough: ไอเรื้อรังที่ “มีโรค/ความผิดปกติรองรับ” มักพบ specific
cough pointers จาก Hx/PE/CXR/spirometry
- ตัวชี้วัดที่สำคัญมาก: ไอมีเสมหะ (wet/productive
cough) → สื่อถึง airway secretions/มักเป็น infection
และ “ไม่ควรละเลย”
- Nonspecific
cough: ไอเรื้อรังที่ แห้ง, ไม่มี
pointers และ CXR+spirometry ปกติ → มักค่อย ๆ หายเอง แต่ต้องติดตามเฝ้าดู pointers ใหม่
- คำว่า “cough hypersensitivity syndrome” ไม่แนะนำ ใช้ในเด็ก (แนวคิดมาจาก adult
cough; สรีรวิทยาเด็กต่าง และการใช้ pediatric
algorithm ให้ผลวินิจฉัย/หายได้ดี)
หลักการประเมินเบื้องต้น (ทุกเคส)
1.
History แบบละเอียด:
onset/ระยะเวลา/ลักษณะไอ (wet vs dry), trigger, nocturnal,
exertional, wheeze/dyspnea, atopy, choking episode, feeding-related cough, TB
exposure/travel, environment (smoke/vape/pollution), meds, psychosocial
2.
Physical exam: growth/FTT, clubbing, work
of breathing, unilateral findings, crackles, wheeze (mono/polyphonic), stridor,
ENT
3.
Chest radiograph (CXR)
4.
Spirometry (โดยมากทำได้เมื่ออายุ
>5 ปี) + bronchodilator response
แนวคิด: “หา pointers → จัดเป็น specific
cough → ทำ workup/รักษาตามสาเหตุ”
ถ้า “ไม่มี pointers และ dry +
CXR/spiro ปกติ” → มักเป็น nonspecific/post-viral →
เฝ้าดู + follow-up
สาเหตุพบบ่อยที่สุดในเด็ก (ภาพรวม)
- Asthma
- Protracted
bacterial bronchitis (PBB) (โดยเฉพาะเด็กเล็ก และมักเป็น chronic
wet cough)
- Nonspecific
cough ที่ค่อย ๆ หายเอง (post-viral)
จุดเน้น: สาเหตุในเด็ก “ต่างจากผู้ใหญ่”
GERD/UACS (postnasal drip) เป็นสาเหตุหลักในผู้ใหญ่ แต่ ไม่พบบ่อยในเด็ก
→ แนวทางเด็กโดยทั่วไป
ไม่แนะนำ empiric therapy แบบ adult (ยกเว้นวัยรุ่น ≥15 ปีอาจพิจารณาแนวทางผู้ใหญ่)
Pulmonary causes ที่สำคัญ
1) Aspiration (สำลักเรื้อรัง/เป็น ๆ หาย ๆ)
คิดถึงเมื่อ: มีปัจจัยเสี่ยง
neurologic/developmental delay, neuromuscular disease, anatomic airway
(laryngeal cleft/TEF), GERD/achalasia, feeding difficulty, cough during feeding
- ระวัง silent aspiration: “ไม่มีไอตอนกลืน”
ก็ไม่ตัดทิ้ง
2) Asthma ที่มาด้วยไอ
- เด็กบางคน ไอเป็นอาการเด่น ได้ แต่ isolated cough เพียว ๆ “ไม่ค่อยใช่” asthma
- ลักษณะ: ไอมัก แห้ง, มี trigger
(viral URI, exercise, cold, allergen), อาจมี wheeze/dyspnea/paroxysmal
cough/atopy
- ประเมิน: CXR อาจมี hyperinflation;
spiro obstructive + reversibility
- ถ้าสงสัย: trial SABA + low-dose ICS 2–4 สัปดาห์ แล้ว reevaluate
- ตอบสนองชัด → สนับสนุน asthma
(แต่ต้องระวัง spontaneous resolution ใน
nonspecific cough)
- ไม่ตอบสนอง → โดยมากพอ
“ตัด asthma ออกได้” และไม่ควรให้ยาต่อถ้าไม่มั่นใจ
- กรณีแยกยาก: bronchoprovocation (≥5
ปี) ช่วยได้ แต่ไม่ always diagnostic
3) Chronic endobronchial suppurative disease spectrum
แนวคิดเป็น spectrum: PBB → CSLD → bronchiectasis (บางรายค่อย ๆ progress)
3.1 Protracted bacterial bronchitis (PBB)
- พบบ่อยมากในเด็กเล็ก (<5 ปี) และเป็น สาเหตุหลักของ
chronic wet cough
- เกณฑ์วินิจฉัยแบบ clinical (“clinically-based PBB”)
1.
Wet cough ≥4 สัปดาห์
2.
ไม่มีอาการ/สัญญาณชี้สาเหตุอื่น
3.
evaluation มาตรฐานไม่พบ alternative
diagnosis (CXR/spiro ปกติเป็นหลัก อาจมี peribronchial
accentuation)
4.
ไอหายหลังให้ antibiotic ที่เหมาะสม 2 สัปดาห์
- เชื้อพบบ่อย: nontypeable H. influenzae, S.
pneumoniae, Moraxella
- นิยามเพิ่ม:
- PBB-extended:
ต้องใช้ antibiotic 4 สัปดาห์ ถึงหาย
- Recurrent
PBB: >3 episodes/ปี
- แยกโรคสำคัญ
- Asthma:
PBB ไอมัก wet และ ไม่ตอบสนอง bronchodilator
(แต่ coexist ได้)
- Foreign
body: อาการคล้ายกัน โดยเฉพาะเด็กเล็ก
- Bronchiectasis/โรคพื้นฐานที่ทำให้ติดเชื้อซ้ำ
- การรักษา
- Antibiotic
อย่างน้อย 2 สัปดาห์
- ถ้าไม่หายใน 2 สัปดาห์ หลาย guideline แนะนำต่อรวม 4 สัปดาห์ (BTS มักแนะนำ 4–6 สัปดาห์)
- ยาที่ใช้บ่อย: amoxicillin-clavulanate
- ทางเลือก: 2nd/3rd gen cephalosporin, TMP-SMX, macrolide (แต่ ไม่แนะนำ azithro เพื่อจุดประสงค์นี้จากหลักฐาน/ดื้อยา)
- เมื่อไรควรทำ bronchoscopy / ส่งต่อ
- มี atypical feature หรือสงสัย foreign
body (ควรทำก่อนให้ antibiotic ในบางราย)
- ไม่ตอบสนองครบถ้วนหลัง empiric 4 สัปดาห์
- ไอนานมาก (เช่น ≥12 เดือน)
อาจพิจารณา BAL culture เพื่อเลือกยา
3.2 CSLD (chronic suppurative lung disease)
- ลักษณะคล้าย bronchiectasis (wet cough เรื้อรัง)
แต่ HRCT ยังไม่เข้าเกณฑ์ bronchiectasis
- สงสัยเมื่อ: recurrent PBB หรือ wet
cough ไม่หายหลัง antibiotic 4 สัปดาห์
- ควรทำ HRCT และประเมินโรคพื้นฐานร่วม
- การดูแลคล้าย bronchiectasis: antibiotic ซ้ำ ๆ
+ airway clearance
3.3 Bronchiectasis
- วินิจฉัยโดย HRCT (bronchial-arterial ratio ↑, airway dilatation, wall
thickening, no tapering)
- สงสัยเมื่อ: wet cough persist >4 สัปดาห์แม้
antibiotic, หรือมี recurrent infections,
dyspnea, hemoptysis, clubbing
- ต้องหา underlying cause: CF, PCD, immunodeficiency,
aspiration, tracheo/bronchomalacia, congenital anomaly ฯลฯ
- การดูแล: multidisciplinary + antibiotic ตาม culture/คลินิก, airway clearance/physio, vaccine
(pneumococcal/flu), exercise/nutrition
4) Chronic pneumonia / Chronic infection (รวม
TB)
- TB
ต้องคิดเสมอในพื้นที่ endemic/มี exposure/travel/contacts
- อาจมี monophonic wheeze จาก hilar
nodes
- ตรวจ: TST/IGRA, microbiology (เช่น GeneXpert
ตามบริบท), imaging (CXR/CT)
- เชื้ออื่นตามพื้นที่/immune status: NTM, fungi, Legionella,
Chlamydia, zoonoses ฯลฯ → พิจารณา CT/bronchoscopy/BAL
เมื่อสงสัย
5) Eosinophilic lung disease
- พิจารณาเมื่อ peripheral eosinophilia + chronic cough
- ยืนยันโดย BAL eosinophils สูง (cutoff มักใช้ >20% แต่มี debate)
- หา secondary causes: parasite/ABPA/fungal/drug
6) Retained airway foreign body
- ต้องคิดเสมอในเด็กเล็ก (<5 ปี)
- clue:
sudden onset หลัง choking/เล่น/กิน,
wet cough/halitosis, unilateral monophonic wheeze, asymmetric aeration
- CXR อาจปกติได้ (และสิ่งแปลกปลอม radio-opaque มีน้อย)
→ มองหา unilateral hyperinflation โดยเฉพาะ film
expiration
- ถ้า clinical suspicion สูง → bronchoscopy
แม้ imaging ปกติ
7) Interstitial lung disease (ILD)
- มักมี tachypnea, hypoxemia, fine crackles, FTT/clubbing
- CXR
abnormal แต่ไม่จำเพาะ, spiro restrictive (ถ้าทำได้)
- ยืนยันโดย HRCT ± genetic/biopsy ตามชนิด
8) Mechanical insufficiency (tracheomalacia/stenosis)
- ไอแบบ barking/brassy; รุนแรงอาจมี stridor/monophonic
wheeze
- spiro
อาจมี “knee pattern” on flow-volume
curve
- ทำให้ clearance แย่ → ติดเชื้อ endobronchial
ซ้ำ ๆ (สัมพันธ์กับ PBB/bronchiectasis)
9) Noninfective bronchitis จากมลพิษ
- ต้องถาม/จัดการ: tobacco/vape smoke, dust/mold/pets,
NO₂
จาก gas heater, PM จาก cooking/wood
stoves, outdoor pollutants
- มักเป็น contributing factor มากกว่า single
cause
10) Post-infectious / self-resolving
- Post-viral:
พบบ่อยที่สุดของ nonspecific chronic cough (dry, no
pointers) →
reassurance/observe
- Post-COVID
(PASC) ในเด็กพบไม่บ่อย; chronic cough เป็นอาการรองและพยากรณ์โรคทางหายใจโดยรวมดี
- Post-pertussis:
ไออยู่นานหลายสัปดาห์ได้ แม้ฉีดวัคซีนครบก็พบได้
- เด็ก ≥1 ปี:
ตรวจเพื่อ “confirm & หลีกเลี่ยง workup เกิน” (มักไม่ให้ antibiotic ถ้าเกิน 3
สัปดาห์แล้ว)
- ทารก: strategy ต่างกัน
และรักษาอาจยังมีประโยชน์ได้ถึง ~6 สัปดาห์
(ตามแนวทางเฉพาะ)
- Mycoplasma/Chlamydia
pneumoniae: ไอเรื้อรังได้แต่มักค่อย ๆ หาย
ไม่จำเป็นต้องให้ยาถ้าเด็กแข็งแรง
11) Space-occupying lesion
- เช่น mediastinal mass →
มักเห็นใน CXR →
ทำ CT/MRI + ส่งต่อ oncology
Extrapulmonary causes
Cardiac
- พบได้น้อย: pulmonary HTN, cardiogenic pulmonary edema
- ถ้าสงสัย: consult cardio + echo/ECG
Otogenic cough (Arnold reflex)
- พบได้น้อยมากในเด็ก: cerumen/irritant ใน external
ear → เอาออกแล้วดีขึ้นได้
Tic cough / Habit cough & Somatic cough disorder
- ลักษณะ: dry, repetitive, suppressible/distractible, เด่นตอนพบแพทย์, หายตอนหลับ,
exam ปกติ
- รักษาที่ได้ผล: behavioral cough suppression + suggestion
therapy (ใช้ distractor เช่นจิบน้ำอุ่น)
- ถ้าเข้าได้กับ somatic cough disorder และไม่ตอบสนอง
→ พิจารณาส่ง psychologist/psychiatry
- ถ้ามี vocal/motor tics อื่น → ประเมิน
tic disorder/Tourette
Medications
- ACEI เป็น classic cause (เด็กพบไม่บ่อย แต่ต้องถาม)
- ยาอื่น/ยาพ่น/PPIs อาจทำให้ไอแบบ idiosyncratic
หรือทำ ILD (cytotoxic)
GERD / Upper airway pathology (บทบาท
“ไม่น่าใช่สาเหตุเดี่ยว” ในเด็ก)
- ไม่แนะนำ ให้ empiric GERD therapy ถ้าไม่มีอาการ GI ที่ชัด
- ถ้ามี GI symptoms ของ GERD → trial therapy 4–8 สัปดาห์แล้วประเมินและหยุดถ้าไม่ดีขึ้น
- Rhinitis/allergic
symptoms ชัด → trial intranasal steroid ได้
- Chronic
sinusitis เป็นสาเหตุไอในเด็กค่อนข้างน้อย (ยกเว้นมี immune
defect) และการตอบสนองต่อ antibiotic “ไม่ใช่
proof” เพราะ PBB ก็ respond
ได้
OSA
- หลักฐานเชื่อมกับ chronic cough ยังไม่ชัด
แต่ถ้าสงสัย OSA →
ประเมิน/รักษาตาม guideline และดูผลต่อ cough
|
Practical approach (สรุปเป็น workflow
ใช้งานจริง) 1. ยืนยัน chronic cough >4 wk 2. แยก Wet vs Dry (สำคัญมาก) 3. หา specific cough pointers (Hx/PE/CXR/spiro) 4. Wet cough เด่น +
ไม่มี red flags
→ นึกถึง PBB สูง → ให้ antibiotic ตามแนวทาง
(อย่างน้อย 2 wk) + นัดประเมินซ้ำ o
ไม่หาย/ต้องยานาน/เป็นซ้ำบ่อย → ประเมิน foreign body / bronchiectasis /
CSLD / underlying disease + ส่งต่อ 5. Dry cough + ไม่มี pointers
+ CXR/spiro ปกติ → นึกถึง nonspecific/post-viral
→
reassurance + follow-up 6. มี red flags / abnormal CXR/spiro /
systemic features / exposure TB / unilateral signs → workup เฉพาะสาเหตุ
(TB, ILD, foreign body, mass, immunodeficiency/CF/PCD ฯลฯ) |
แนวทางประเมินและดูแล Chronic cough ในเด็ก
ความสำคัญ
- Cough
เป็นสาเหตุที่พาเด็กมาพบแพทย์บ่อยที่สุด และสร้าง ภาระต่อครอบครัวสูง
(QoL ลด, พบแพทย์ซ้ำ, ใช้ยาที่ไม่จำเป็น)
- การประเมินอย่างเป็นระบบช่วย
- ตรวจพบโรคร้ายแรงเร็ว (eg, foreign body, bronchiectasis)
- ป้องกันการดำเนินโรค (eg, PBB → bronchiectasis)
- หลีกเลี่ยงการใช้ยาเกินจำเป็น/ไม่ปลอดภัย
นิยาม
- Chronic
cough (เด็ก ≤14 ปี): ไอทุกวัน ≥4
สัปดาห์
- BTS
ใช้ ≥8 สัปดาห์
แต่ยอมรับการตรวจเร็วกว่านั้นถ้าอาการรุนแรง/แย่ลง
- Specific
cough: มีโรคพื้นฐานรองรับ (มักพบ specific
cough pointers)
- Nonspecific
cough: ไอแห้ง, ไม่มี pointers,
CXR + spirometry ปกติ → มักหายเอง
วัยรุ่น ≥15 ปี: ใช้แนวทางผู้ใหญ่ได้
หลักคิดสำคัญ
- สาเหตุในเด็ก ต่างจากผู้ใหญ่
- GERD,
UACS ไม่ใช่สาเหตุหลักในเด็ก → ไม่แนะนำ empiric
therapy หากไม่มีอาการชี้นำ
- Wet/productive
cough = pathologic เสมอ → ต้องสืบค้น/รักษา
Pathophysiology (สรุปสั้น)
- เด็กมี การพัฒนาของ cough reflex, immune, chest
wall ยังไม่สมบูรณ์
- โรคเฉพาะเด็ก (eg, PBB) ไม่พบในผู้ใหญ่
- แนวคิด cough hypersensitivity syndrome ไม่เหมาะใช้ในเด็ก
เป้าหมายการประเมิน
1.
มี chronic lung disease
หรือไม่ (ต้องส่งต่อ/ตรวจเพิ่ม?)
2.
จำเป็นต้องรักษาด้วยยาหรือไม่
3.
มี ปัจจัยกระตุ้นที่แก้ไขได้
(เช่น ควันบุหรี่)
4.
ผลกระทบทางจิตสังคม และความคาดหวังของครอบครัว
Diagnostic Approach (Algorithmic)
Step 1: Initial evaluation (ทุกคน)
- History
เจาะจง + Physical exam
- Chest
X-ray
- Spirometry
(ถ้าทำได้; โดยทั่วไป >5–6 ปี)
จัดกลุ่มเบื้องต้น: Specific vs
Nonspecific cough
(ยังไม่ definitive ต้องติดตาม course)
Specific cough pointers (Red flags สำคัญ)
- Chronic
wet/productive cough
- Wheeze
/ dyspnea
- เริ่มหลัง choking episode (แม้หลายสัปดาห์ก่อน)
- เริ่มตั้งแต่ neonatal period
- Recurrent
pneumonia
- Neurologic/developmental
disorder, feeding difficulty
- ลักษณะไอจำเพาะ: barking/brassy, staccato, paroxysmal, whoop
- CXR หรือ spirometry ผิดปกติ
Memory aid: OPQRST
- Onset,
Provocation, Quality (wet/dry), Response to meds,
Severity/associated symptoms, Timing/seasonality
การแปลผลการตรวจหลัก
Chest X-ray
- Abnormal
CXR → specific
cough สูงมาก
- Normal
CXR ไม่ตัดโรค (FB, asthma, early
CF/bronchiectasis)
- Key
patterns:
- Unilateral
hyperinflation → foreign
body
- Bilateral
hyperinflation →
asthma/CF/PCD
- Peribronchial
accentuation ± RML change →
asthma/PBB
- Tram-track,
ring shadow → bronchiectasis
- Mediastinal
widening →
LN/neoplasm/thymus
- Cardiac
silhouette ผิดปกติ → cardiac cause/vascular
ring
Spirometry
- Obstructive
+ bronchodilator response →
asthma (แต่ไม่ exclusive)
- Restrictive
→ ILD/chest wall/poor
effort
- Knee-bend
pattern →
tracheomalacia
Initial Categorization & Management
1) Specific cough
Asthma (cough-dominant)
- สนับสนุนโดย spiro reversibility, wheeze, atopy, trigger
- ทำ trial SABA ± low-dose ICS 2–4 สัปดาห์
- Reassess
→ ไม่ตอบสนองให้หาสาเหตุอื่น
Chronic wet cough
- นึกถึง PBB เป็นอันดับแรก
- เด็กดูแข็งแรง ไอเปียกเดี่ยว ๆ
- รักษา amoxicillin-clavulanate
- ไม่หาย/เป็นซ้ำ → พิจารณา
- Foreign
body
- Aspiration
- CSLD
/ bronchiectasis / CF / PCD / immunodeficiency
Suspicion of foreign body
- เด็ก <5 ปี, onset หลัง
choking
- CXR อาจปกติ → bronchoscopy หากสงสัย
Classical cough sounds
- Barking/brassy
→ tracheomalacia,
proximal airway
- Staccato
(infant) → Chlamydia
trachomatis
- Honking,
หายตอนหลับ → tic cough / somatic cough disorder
- Paroxysmal
+ whoop → pertussis
(whoop อาจไม่ชัดในเด็กโต/ทารก)
2) Nonspecific cough
ลักษณะ: dry cough, ไม่มี pointers, CXR/spiro ปกติ
การจัดการ
1.
Watchful waiting 2–4 สัปดาห์
o post-viral
cough พบบ่อย → มักหายเอง
2.
Medication trial (เฉพาะราย)
o สงสัย asthma →
SABA ± low-dose ICS (จำกัดเวลา)
o GERD
→ trial เฉพาะเมื่อมี
GI symptoms (4 สัปดาห์)
3.
Reassess 2–4 สัปดาห์
o ถ้าดีขึ้น → หยุดยาเพื่อยืนยัน
o ถ้ากลับมา → ตรวจยืนยันโรค
❌ ไม่แนะนำ:
codeine, dextromethorphan, OTC cough/cold meds
ประเด็นการดูแลเพิ่มเติม
- Counseling
ครอบครัว: อธิบาย prognosis
(nonspecific cough พยากรณ์ดีมาก)
- หลีกเลี่ยงควันบุหรี่/ไอระเหย/vape
- ระวังการใช้ยาเกินจำเป็นจากความกังวลของผู้ปกครอง
- กลุ่มเสี่ยง (eg, indigenous populations): พิจารณา
threshold ตรวจต่ำกว่า
Additional investigations (มักโดย specialist)
- Bronchoscopy:
สงสัย FB, PBB ไม่ตอบสนอง 4 สัปดาห์, airway anomaly
- Chest
CT / HRCT: suppurative lung disease, mass, nonresolving consolidation
- TB
tests: พื้นที่ endemic/มี risk
- Swallowing
studies: สงสัย aspiration
- pH/MII:
คัดเลือกเฉพาะราย
- Allergy
testing / FeNO: ไม่ routine (ช่วยสนับสนุน
asthma เท่านั้น)
|
Key take-home messages
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น