Stridor ในเด็ก
นิยามและความสำคัญ
- Stridor
= เสียงหายใจ แหลม (high-pitched),
monophonic จากการไหลปั่นป่วนของอากาศผ่าน large
airway ที่ตีบแคบ (supraglottis, glottis,
subglottis, trachea)
- บ่งชี้ upper/central airway obstruction ที่มีนัยสำคัญ และบางกรณีเป็น ภาวะฉุกเฉิน
- กลไกเสียงอธิบายด้วย Bernoulli’s principle → ความดันลด distal
ต่อจุดตีบ ทำให้ผนังทางเดินหายใจยุบ-สั่น เกิดเสียงแหลม
กายวิภาคและพยาธิสรีรวิทยาที่ควรรู้
แบ่งตามตำแหน่ง
- Extrathoracic
- Supraglottic:
โครงสร้างอ่อน → ยุบง่าย (eg, laryngomalacia)
- Glottic/Subglottic:
subglottis แคบที่สุดในทารก
- ↓เส้นผ่านศูนย์กลาง
1 mm → พท.ลด ~50% และ airway resistance ↑ ~16 เท่า
- Intrathoracic
- Trachea
ภายในทรวงอก/bronchi ใหญ่ → มักให้
expiratory stridor หรือเสียงใกล้ wheeze
Clues จาก phase ของเสียง
- Inspiratory
stridor →
extrathoracic obstruction
- Expiratory
stridor →
intrathoracic obstruction
- Biphasic
stridor → fixed
obstruction (subglottic stenosis, mass, foreign body)
- Stertor/snoring
(เสียงต่ำ) →
nasal/nasopharyngeal/oropharyngeal narrowing
สาเหตุสำคัญ (จัดตามความเฉียบพลัน)
Acute / Subacute (ฉุกเฉินที่ต้องคิดถึงก่อน)
- Croup
- Viral
croup (laryngotracheitis): พบบ่อยสุด (6–36 ด.), barking cough, hoarseness
- Spasmodic
croup: เป็น ๆ หาย ๆ กลางคืน, ไข้ไม่มี/น้อย
- Bacterial
tracheitis: หลัง viral prodrome, ป่วยหนัก,
ต้อง ICU บ่อย
- Epiglottitis:
ไข้สูง, drooling, muffled voice, tripod/sniffing
position
- Retropharyngeal
/ Peritonsillar abscess
- Foreign
body aspiration: onset ฉับพลัน/เป็น ๆ หาย ๆ
- Anaphylaxis
/ Angioedema
- Thermal/Caustic
airway burns
- Iatrogenic:
post-extubation stridor, หลัง therapeutic hypothermia
- Inducible
laryngeal obstruction (VCD/PVFM): episodic, แย่ตอนออกแรง,
หายตอนหลับ
Chronic (โครงสร้างผิดปกติเป็นหลัก)
- Congenital
- Laryngomalacia
(พบบ่อยสุดในทารก): inspiratory, แย่ตอนนอนหงาย/กิน
- Tracheomalacia:
มัก expiratory, ดีขึ้นเอง 6–12 ด.
- Vocal
cord paralysis
- Vascular
ring/sling (expiratory + feeding difficulty)
- Laryngeal
anomalies (web, cleft, cyst)
- Infantile
hemangioma (beard distribution เสี่ยง)
- Congenital
subglottic stenosis
- Acquired
- Subglottic
stenosis หลังใส่ท่อ
- Tumor/mediastinal
mass
- Recurrent
respiratory papillomatosis
- Hypocalcemic
laryngeal spasm
Clinical assessment (ลำดับปฏิบัติ)
1) Rapid assessment ก่อน
- ประเมิน airway patency, work of breathing, SpO₂,
fatigue
- หากเสี่ยงอุดกั้นรุนแรง → stabilize ก่อนตรวจ และตรวจใน setting ที่พร้อมช่วยทางเดินหายใจ
2) History ที่ชี้ขาด
- Age
+ acuity of onset
- Fever/toxic,
drooling, voice change
- Relation
to feeding/exercise/sleep
- Choking
episode
- PMH:
prematurity, prior intubation/surgery, allergy
- ลักษณะเสียง: inspiratory/expiratory/biphasic,
barking/brassy
3) Physical exam
- Growth/FTT,
skin (hemangioma), lymphadenopathy
- HEENT:
craniofacial anomalies, neck swelling
- Chest:
ฟังที่ คอด้านหน้า, แยก stridor
vs wheeze
- Unilateral
monophonic → นึกถึง foreign body/large airway obstruction
การตรวจวินิจฉัย
- CXR/Neck
X-ray: ใช้เมื่อ severe/atypical หรือสงสัยสาเหตุอื่น
- Croup:
steeple sign (ความไวต่ำ)
- Epiglottitis:
thumb sign (อาจปกติได้)
- Foreign
body: unilateral hyperinflation/shift (CXR ปกติไม่ตัดทิ้ง)
- CT
(neck/chest ± contrast): abscess, mass, vascular ring, stenosis (พิจารณา radiation)
- MRA:
นิยาม vascular ring
- Contrast
esophagram: swallowing dysfunction/การกดจากภายนอก
- Spirometry
(เด็กโต): ชี้ตำแหน่งอุดกั้น
- Variable
extrathoracic →
inspiratory flattening
- Variable
intrathoracic →
expiratory flattening
- Fixed
→ flattening ทั้งสองเฟส
- Airway
visualization (gold standard)
- Nasopharyngoscopy
(stable): laryngomalacia, cord motion
- Laryngoscopy/Bronchoscopy
(OR): epiglottitis, FB, subglottic/tracheal lesions
|
Key management pearls
|
Emergency evaluation & management of acute upper
airway obstruction in children
1) สาเหตุที่ “อันตราย-ทรุดเร็ว” ต้องคิดก่อน
กลุ่มที่มีโอกาส sudden
decompensation และมักต้อง emergency airway
- Upper
airway foreign body (FB) (larynx/trachea)
- Epiglottitis
(infectious / thermal / chemical)
- Smoke
inhalation / upper airway burns, caustic ingestion
- Laryngo-tracheal
trauma
สาเหตุพบได้บ่อยแต่โดยมากค่อยเป็นค่อยไป
- Croup
(viral; spasmodic croup เป็น ๆ หาย ๆ กลางคืน)
- Bacterial
tracheitis (ป่วยหนักกว่า croup, ไข้สูง)
- RPA
/ PTA (มักเริ่มด้วย sore throat/neck pain; airway
obstruction มักไม่ใช่อาการเด่น แต่ทำได้)
- Anaphylaxis
/ angioedema
- Laryngospasm,
secretion/bleeding, low tone (tongue obstruction)
- Acute
on chronic (เด็กมี airway abnormality เดิม + URI →
อุดกั้นวิกฤต)
2) Rapid assessment (ภายใน 30–60 วินาที)
เป้าหมาย: แยกว่า “mild/moderate”
หรือ “severe/complete obstruction” และมี respiratory
failure หรือยัง
ประเมิน 3 อย่าง
A) Airway patency / degree of obstruction
- Mild
- พูดได้/ร้องได้ (เสียงอาจแหบ)
- air
entry ดี
- stridor
เฉพาะตอนร้อง/ตื่นเต้น
- retraction
น้อย/ไม่มี
- Moderate
- stridor
ได้ยินทุกลมหายใจ ± expiratory
- tachypnea,
prolonged inspiration
- retraction
ชัด, nasal flaring/grunting
- air
entry ลดลง
- Severe
/ impending complete
- SpO₂
ต่ำ/สีไม่ดี, ซึม/เหนื่อยล้า
- sniffing
/ tripod position
- air
entry ลดมาก
- Complete
- airflow
แทบไม่มี/ไม่มี (silent), gagging/coughing แบบไม่มีแรง
- เสี่ยงหมดสติเร็ว
B) Work of breathing + mental status
- ซึม/obtunded = respiratory failure จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
C) Oxygenation/ventilation (ถ้าติด pulse
ox ได้)
- ในเด็กตื่นตระหนก อาจ “ติดไม่ได้” → ใช้ สีผิว
+ mental status เป็นตัวชี้นำแทน
Pearl: ตลอดการประเมิน ทำให้เด็กสงบ
(อยู่กับผู้ปกครอง, ท่านั่งที่เด็กสบาย,
หลีกเลี่ยงการตรวจคอแรง ๆ)
3) History/Exam ที่ชี้การตัดสินใจ “ทันที”
คำถามเร็ว ๆ
- Onset
ฉับพลัน (choking/gagging/stridor) ไม่มีไข้/ไม่มี
trauma → FB หรือ allergic
- ไข้ + onset เร็ว → epiglottitis /
bacterial tracheitis / deep neck infection
- เสียงเปลี่ยน
- muffled/hot
potato →
supraglottic (PTA/RPA/epiglottitis)
- hoarseness
+ barking cough →
croup
- Drooling/dysphagia
→ supraglottic /
esophageal FB
- สัมผัส allergen/อาหาร/ยาใหม่ + urticaria/บวมหน้า → anaphylaxis
- Trauma/ไฟไหม้/ควัน/caustic →
progressive edema (ควร secure airway เร็ว)
Physical clues สำคัญ
- High
fever + toxic →
bacterial tracheitis/epiglottitis
- Neck
bruising/swelling/subcutaneous emphysema → laryngotracheal trauma
- Trismus
+ uvula deviation/tonsil bulge →
PTA
- เด็กเล็กงอคอ/ไม่ยอมขยับคอ/ไม่ยอมกลืน → RPA
4) หลักการ “ตรวจเพิ่ม” (Ancillary
studies)
- Airway
management มาก่อน diagnosis ในเด็กที่
severe
- Imaging/Lab
เป็นตัวเสริมในผู้ป่วยที่ stable
- อย่าพาไป X-ray/CT ถ้าเสี่ยงปิด airway ระหว่างทาง
Imaging แบบย่อ
- Croup:
neck film อาจเห็น steeple sign แต่ ไม่จำเป็นในเคสคลาสสิก
- Bacterial
tracheitis: อาจเห็น tracheal
irregularity/scalloping หรือ membrane
- RPA:
lateral neck film ช่วยได้ แต่ CT neck + contrast
คือ definitive (ทำเมื่อ airway ปลอดภัย)
- FB
aspiration: CXR (inspiratory/expiratory หรือ decubitus)
ช่วยเพิ่ม sensitivity แต่ film
ปกติไม่ exclude
- Epiglottitis:
film ช่วยได้ในคน stable แต่ อย่าทำให้ร้อง/นอนราบ
Direct visualization
- เด็ก anxious + partial obstruction → การเปิดปากตรวจ/กดลิ้นแรง ๆ
เสี่ยง complete obstruction
⇒ ทำใน ED/ICU/OR ที่พร้อม airway specialist และอุปกรณ์ครบ - Nasopharyngeal
endoscopy มีบทบาทใน partial obstruction/VCD (ช่วง acute)
5) Emergency airway management (core algorithms แบบใช้งานจริง)
A) Severe/complete obstruction + สงสัย FB
(BLS ก่อน)
ห้าม blind finger sweep และ ห้ามทำ back blows/Heimlich ในเด็กที่ยัง
พูด/ไอได้ (เสี่ยงดันให้ complete)
ถ้ายัง responsive
- <1
ปี: 5 back slaps + 5 chest thrusts (สลับไปเรื่อย ๆ)
- ≥1
ปี: 5 back slaps + 5 abdominal thrusts (Heimlich)
ถ้า unresponsive
- เริ่ม CPR (compressions ก่อน) ตาม PALS/BLS
- ก่อน ventilation ทุกครั้ง: เปิดปาก
“มองหาแล้วคีบออก” (ไม่ blind sweep)
ถ้าไม่หลุดภายใน ~1 นาที
- ทำ direct laryngoscopy → ถ้าเห็นคีบออก (Magill) /
suction
ถ้ายังอุดกั้นอยู่ → แยกตำแหน่ง
- FB
เหนือ vocal cords และเอาไม่ออก → cricothyrotomy
- เด็กเล็ก <10–12 ปี: needle
cricothyrotomy มักเหมาะกว่า
- เด็กโต ≥10–12 ปี:
อาจทำ surgical cricothyrotomy (scalpel-finger-bougie) หาก landmark ชัด
- แล้วทำ transtracheal ventilation และส่ง
OR ทำ definitive airway/เอา FB
ออก
- FB
ใต้ vocal cords (subglottic complete obstruction)
- พิจารณา intubate แล้ว advance ETT เข้า right mainstem เพื่อ push FB
ไปขวาให้ ventilate ซ้ายได้
- จากนั้นถอน ETT มาเหนือ carina,
ventilate โดยวาง right side down เพื่อ maximize left lung
- รีบไป OR เพื่อ bronchoscopy removal
B) Severe/complete obstruction แต่ “ไม่ใช่ FB”
ลำดับความคิด = Can I oxygenate?
1.
Bag-mask ventilation (BVM) ทันที
2.
ถ้า oxygenation ได้ (SpO₂ high 80s ขึ้นและดีขึ้น)
→ ไป controlled
intubation ใน OR
3.
ถ้า BVM ไม่ได้ผล
→ ผู้มีประสบการณ์ที่สุดทำ RSI 1 attempt
4.
Intubation ไม่สำเร็จ
o ถ้าเป็น “ลิ้นบวม/soft tissue collapse” และ anatomy
ไม่บิดเบี้ยว → อาจลอง supraglottic airway (LMA) เพื่อ oxygenate
ชั่วคราว แล้วไป OR
o ถ้าเป็น distorted anatomy (epiglottitis/burns/trauma) → ห้าม LMA
→ ทำ cricothyrotomy
(needle ในเด็กเล็ก / surgical ในเด็กโต+landmark
ชัด)
C) กลุ่ม “progressive obstruction” ที่ควร เตรียม RSI/secure airway เร็ว
- Smoke
inhalation / caustic
- Angioedema
ไม่ตอบสนอง epinephrine
- Significant
airway trauma
- Epiglottitis
(infectious/thermal/chemical)
Action: เรียก anesthesia +
ENT + PICU เร็วเมื่อคาด airway ยาก
6) Condition-specific “one-liners” ที่ช่วยแยกโรคเร็ว
- Croup:
barking cough + hoarseness + inspiratory stridor, 6–36 เดือน,
มักไม่ toxic
- Bacterial
tracheitis: ไข้สูง toxic, อาการหนักกว่า
croup, มักต้อง endoscopy + intubation
- Epiglottitis:
fever + drooling + dysphagia + muffled voice + tripod/sniffing, หลีกเลี่ยงการตรวจคอรุนแรง
- RPA:
2–4 ปี, neck pain/stiffness, ไม่ยอมกลืน/ขยับคอ
- PTA:
เด็กโต/วัยรุ่น, unilateral sore throat + trismus +
uvula deviation
- Anaphylaxis:
stridor + urticaria/angioedema ± hypotension → IM epinephrine ทันที
- Hereditary
angioedema: บวมทางเดินหายใจ ไม่ตอบสนอง epinephrine
→ protect airway ระหว่างรอยาเฉพาะ
- Laryngospasm
(หลัง sedation/aspiration): ให้ 100%
O₂,
BVM-CPAP, Larson maneuver, ไม่หาย → RSI
7) Pitfalls ที่พบบ่อย
- ทำเด็ก ร้องไห้/นอนราบ/แยกจากผู้ปกครอง → obstruction แย่ลง
- “ตรวจคอ” ในเด็กที่สงสัย epiglottitis/RPA แบบไม่พร้อม
airway backup
- เชื่อ CXR ปกติแล้วตัด FB ทิ้ง
- ทำ Heimlich/back blows ในเด็กที่ยังไอ/พูดได้
- ลองใส่ LMA ในเคส epiglottitis/trauma/burns
ที่ anatomy บิดเบี้ยว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น