Tracheobronchial foreign body aspiration (FBA) ในเด็ก
Foreign body aspiration (FBA) เป็นภาวะที่อาจ เสียชีวิตได้
จากการอุดกั้นทางเดินหายใจเฉียบพลัน และในเคสที่ไม่ถูกพบ/ไม่ถูกซักประวัติ
อาจแสดงอาการแบบ “ปอดเรื้อรัง/ปอดอักเสบซ้ำ” ทำให้ วินิจฉัยล่าช้า และเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง
1) Epidemiology & สิ่งที่ต้องจำ
- พบมากในเด็กเล็ก โดยเฉพาะ <3 ปี
(peak 1–2 ปี) เพราะชอบเอาของเข้าปาก เคี้ยวไม่ดี (ยังไม่มี molars)
กลืนไม่ประสาน และมักกิน/เล่นไปด้วย
- สิ่งที่สำลักพบบ่อย: อาหาร (ถั่ว,
เมล็ดพืช, popcorn, ชิ้นอาหาร), ชิ้นส่วนของเล่น/อุปกรณ์
สิ่งที่เสี่ยง fatal สูง: balloon/วัสดุยางลื่น ๆ, ลูกกลม/กลมลื่น/แตกไม่ง่าย - ตำแหน่งส่วนใหญ่: bronchi (ขวาพบบ่อย
แต่ในเด็ก “ไม่เอียงขวาชัดเท่าผู้ใหญ่”)
- วัตถุบางชนิดทำลายเยื่อบุรุนแรง/เกิด stenosis ได้
(เช่น battery, iron/potassium pill) → ต้องเอาออกเร็ว
2) Clinical presentation: “phase” และ clue
สำคัญ
A) Life-threatening FBA (ต้องทำทันที)
- complete/impending
obstruction: พูดไม่ได้ ไอไม่ได้/ไอไม่มีเสียง, เขียว, ซึม, air movement น้อยมาก/ไม่มี
→ ทำ choking rescue ตามอายุ + เตรียม definitive airway + rigid bronchoscopy
B) Partial obstruction (พบบ่อย)
- อาการพบบ่อย: cough > tachypnea > stridor
(ถ้าอยู่ larynx/trachea)
- ตรวจร่างกาย:
- focal
monophonic wheeze หรือ unilateral decreased
breath sound / asymmetric aeration (บางทีต้องฟังตอนเด็กสงบ
เงียบจริง ๆ)
- อาจมี wheeze ทั่วไปได้ ทำให้สับสนกับ asthma/bronchiolitis
- “Classic
triad” = wheeze + cough + diminished breath sounds
- ถ้าพบ → specific สูง (ช่วยยืนยัน)
- แต่ sensitivity ต่ำ (ไม่พบไม่ได้แปลว่าไม่มี)
C) Choking history (ตัวชี้นำดีที่สุด)
- witnessed
choking (sudden cough/dyspnea/cyanosis ในเด็กปกติเดิม)
มีความไวสูง
- สำคัญ: มักมีช่วง symptom-free interval หลัง choking →
ห้ามตีความว่า “หายแล้ว”
- ถ้าไม่ถูกซัก/ไม่เห็นเหตุการณ์ → diagnosis
delay พบได้บ่อย
D) Delayed/occult FBA (ต้องนึกให้ทัน)
- มาด้วย pneumonia ซ้ำที่เดิม,
chronic cough, wheeze เรื้อรัง, หอบเป็น
ๆ หาย ๆ
- อาจ “ดีขึ้นชั่วคราว” หลัง antibiotic/bronchodilator แต่ CXR ไม่เคลียร์ หรือกลับมาเป็นซ้ำ
→ นึกถึง FBA เสมอ โดยเฉพาะเด็กเล็ก
3) แยกตามตำแหน่ง (ช่วยตีความอาการ)
- Laryngotracheal
FB (ประมาณ 5–17%): อันตรายสุด
- stridor,
dyspnea, salivation/drooling, wheeze, voice change
- Large
bronchi: cough + wheeze, decreased BS; อาจมี hemoptysis/ไข้/เขียว
- Lower
airways: หลัง choking อาจอาการน้อย
แต่ระยะยาวเกิด focal pneumonia/atelectasis/bronchiectasis
4) หลักการประเมิน: “ความเสี่ยงก่อน ตรวจ”
Step 1: ประเมินความรุนแรง
- ถ้า complete/impending obstruction → ไม่รอ imaging
→ intervention + rigid
bronchoscopy/airway rescue
- ถ้า stable →
ซักประวัติ+ตรวจละเอียด → CXR เป็นด่านแรก
Step 2: ประเมิน “ระดับความสงสัย” (practical
scheme)
Moderate/High suspicion (ข้อใดข้อหนึ่งพอ)
- Witnessed
aspiration (แม้ตอนนี้อาการน้อย)
- Choking
history + มีอาการตามมา หรือ imaging มีพิรุธ
- เด็กเล็กอาการเข้าได้ (sudden cough/wheeze/stridor, focal
wheeze, unilateral ↓BS,
cyanotic spells) อธิบายอย่างอื่นไม่ได้
การจัดการ:
→ ต้อง “เห็น tracheobronchial tree” ด้วย bronchoscopy (หรือบางกรณี CT)
CXR ปกติ “ไม่ตัดทิ้ง” เพราะส่วนใหญ่ radiolucent
Low suspicion
- มีแค่ gagging เล็กน้อย ไม่มีอาการตามมา
หรืออาการไม่เฉพาะที่/อธิบายได้อย่างอื่น
การจัดการ:
→ ถ้า CXR ปกติ อาจ “provisionally exclude” + observe และนัดติดตาม 2–3 วัน
หากอาการคงอยู่/แย่ลง → พิจารณา CT/bronchoscopy
5) Imaging strategy (stable patient)
A) Chest radiograph (ด่านแรก)
- PA +
lateral (หรือ decubitus) ± inspiratory/expiratory ถ้าทำได้
- พบ FB radiopaque ได้โดยตรงแค่ส่วนน้อย (≈10%)
- “Indirect
signs” สำคัญใน lower airway FBA:
- Air
trapping / unilateral hyperinflation
- Atelectasis
(มักจาก complete obstruction)
- Mediastinal
shift
- Post-obstructive
pneumonia
- late:
lung abscess, bronchiectasis
- CXR
ปกติพบได้ ≥30% ในเคสที่ยืนยัน FBA →
อย่าหลงเชื่อภาพปกติถ้าประวัติ/ตรวจเข้าได้
B) Neck radiograph (ถ้าสงสัย larynx/trachea)
- ทำ PA + lateral ให้เห็น subglottis/trachea
ดี
- แม้ radiolucent ก็อาจเห็น indirect
density/swelling
C) Airway CT (บทบาทเพิ่มขึ้น)
เหมาะเมื่อ:
- moderate
suspicion
- CXR
inconclusive
- มี low-dose, high-speed protocol และทำได้
ไม่ต้อง sedation
ข้อดี: ตรวจพบ radiolucent ได้, ระบุตำแหน่ง, เห็นภาวะแทรกซ้อน, ทำ virtual bronchoscopy ได้
ข้อเสีย: รังสี, อาจ delay bronchoscopy, บางที่ยังต้อง sedation
High suspicion: โดยหลักควรไป bronchoscopy
เลย เพราะ CT ไม่เปลี่ยน
management
6) Bronchoscopy: diagnosis และ definitive
treatment
Rigid bronchoscopy = procedure of choice ในเด็กส่วนใหญ่
ข้อดี: ควบคุม airway ได้ดี,
visualization ดี, ใช้ forceps หลากหลาย, จัดการเลือดออกได้
- success
โดยรวมสูง (≈95% ในหลาย series),
major complication ต่ำเมื่อทำโดยทีมชำนาญ
Flexible bronchoscopy
- ใช้เพื่อ diagnostic เมื่อไม่ชัด/ไม่รู้ตำแหน่ง
หรือบางศูนย์ใช้ removal ในเคสคัดเลือก
(มักเด็กโต/วัยรุ่น/ผู้ใหญ่)
- ข้อควรระวัง: เสี่ยง ดันวัตถุเลื่อน/หลุดไปอุดกั้นมากขึ้น → หลายศูนย์ต้องมี
rigid standby
หลังเอา FB ออก
- ถ้าสงสัยมีเศษหลายชิ้น/หลายชิ้นเล็ก → แนะนำ สำรวจทั้ง
tree (มักด้วย flexible)
- ถ้ามี infection →
ส่ง Gram stain/culture จาก bronchoscopy
เพื่อนำทาง antibiotic
- ถ้าอาการ/ภาพรังสีไม่ดีขึ้นตามคาด → พิจารณา repeat
bronchoscopy หา “FB ซ้ำซ้อน”
หรือเศษค้าง
7) Management: emergency และ stable
A) Life-threatening choking (complete obstruction)
- เด็กยัง พูด/ไอได้ = partial → ห้าม Heimlich/back
blows (เสี่ยงกลายเป็น complete)
- ถ้า complete:
- <1
ปี: back slaps + chest thrusts
- ≥1
ปี: back slaps + abdominal thrusts
- ไม่ตอบสนอง/หมดสติ → CPR + look-and-remove (ไม่ blind
sweep)
- หาก FB ใต้กล่องเสียงและ maneuver ไม่ได้ผล: intubation อาจช่วย ventilate
บางส่วนระหว่างรอ rigid bronchoscopy
- เคสวิกฤตมาก อาจต้องใช้ ECMO เป็น bridge
ในบางศูนย์
B) Confirmed/suspected (moderate/high) ที่ stable
- เตรียมทีม/OR สำหรับ rigid
bronchoscopy ให้เร็วที่สุด โดยเฉพาะ laryngeal/tracheal
FB (เร่งด่วน)
- อย่าปล่อย “ดูอาการ” นาน หาก suspicion สูง
เพราะ delay เพิ่ม morbidity/mortality
8) Complications (สัมพันธ์กับ “delay”
อย่างชัด)
- ระยะแรก: atelectasis, post-obstructive pneumonia
- ระยะหลัง: pneumothorax, bronchial stenosis, bronchiectasis,
lung abscess
- เด็กที่มี FB ค้างนาน (เช่น >30 วัน) เสี่ยง bronchiectasis สูง → รักษาหลังเอา
FB ออก (antibiotic guided by culture)
9) Pitfalls ที่ทำให้พลาดบ่อย
- เชื่อว่า “อาการดีขึ้นหลัง choking” = หาย → จริง
ๆ อาจเข้าสู่ symptom-free interval
- วินิจฉัยเป็น asthma/bronchiolitis/pneumonia แล้วไม่ทบทวน
โดยเฉพาะ focal wheeze/ปอดข้างเดียวผิดปกติ
- ให้ CXR ปกติตัด FBA ทิ้ง
ทั้งที่ประวัติเข้าได้
- ชะลอ bronchoscopy ใน high suspicion
- Attempt
removal ที่ไม่ชำนาญ → ดันวัตถุไป distal/แตกเป็นเศษ หรือหลุดไปอีกข้าง (เสี่ยง lethal)
10) Prevention counseling (สรุปให้ใช้พูดกับผู้ปกครอง)
- หลีกเลี่ยงอาหาร “แข็ง/กลม/ลื่น” ในเด็กเล็ก (โดยเฉพาะ <4 ปี): ถั่ว, popcorn, องุ่น, hot dog ชิ้น, ลูกอมแข็ง, แครอทดิบ
ฯลฯ
- กินต้อง นั่งตรง มีผู้ใหญ่ดู ห้ามวิ่งเล่น/หัวเราะ/ร้องไห้ตอนกิน
- เก็บของชิ้นเล็กให้พ้นมือเด็ก + ระวังพี่เอาของให้เด็กเล็ก
- เน้นอันตรายของ balloons และลูกกลมเล็ก
- แนะนำผู้ดูแลเรียน BLS/choking first aid
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น