Approach to wheezing ในทารกและเด็ก
Wheezing เป็นอาการพบบ่อยมากในเด็ก และมีตั้งแต่
benign/self-limited ไปจนถึงโรครุนแรง
เป้าหมายของแพทย์คือ ยืนยันว่าเสียงที่ผู้ปกครองเรียกว่า “wheeze”
เป็น wheeze จริงหรือไม่, ประเมินความรุนแรง, แล้วคัดกรอง “red flags” ที่ชี้ไปสาเหตุอื่นนอกเหนือจาก asthma เพื่อเลือกการตรวจและการรักษาอย่างมีเหตุผล
1) นิยาม/สรีรวิทยา: ทำไม “ไม่มี wheeze”
อาจอันตราย
- Wheeze
= เสียง musical/continuous เกิดจาก airway
narrowing เกือบปิด + ต้องมี airflow
พอให้ผนังหลอดลมสั่น
- Absence
of wheeze ในคนไข้ที่ควรจะ wheeze (เช่น
acute asthma ที่หอบมาก) อาจหมายถึง airflow ต่ำมาก/ใกล้ respiratory failure (“silent chest”)
- แยกคำสำคัญ
- Stridor:
เสียง monophonic ดังสุดที่คอหน้า → ชี้ไปที่
upper airway obstruction
- Wheeze
จาก fixed large/central airway obstruction หรือ tracheomalacia มัก low
pitch, homophonous (ลักษณะเสียงคงที่ทั่วปอด)
- Wheeze
จาก small airway obstruction
(asthma/bronchiolitis ฯลฯ) มัก heterophonous
(เสียงหลากหลาย)
2) Framework การคิดแบบเร็ว: “Acute
vs Chronic” + “Focal vs Diffuse”
A) Acute onset (ชั่วโมง–วัน)
พบบ่อย:
- Asthma
exacerbation
- Infection:
viral bronchiolitis (RSV, rhinovirus, parainfluenza, metapneumovirus), บางครั้ง atypical pneumonia (Mycoplasma) ในเด็กโต
- Foreign
body aspiration (FBA): ต้องนึกเสมอถ้า sudden
onset โดยเฉพาะ unilateral wheeze/unequal
breath sounds (ในเด็ก ไม่จำเป็นต้องอยู่ขวา)
B) Chronic / recurrent wheezing
พบบ่อยสุดยังคงเป็น asthma, แต่ DDx กว้างมาก:
- Structural:
tracheomalacia/bronchomalacia, vascular rings/slings, airway stenosis/web,
tracheoesophageal fistula (รวม H-type), mediastinal
mass, retained FBA
- Functional
(nonstructural): aspiration syndromes (GER, swallowing dysfunction),
bronchopulmonary dysplasia (BPD), inducible laryngeal obstruction
(ILO/EILO), และโรคที่ทำให้ recurrent
infection/bronchiectasis (CF, primary ciliary dyskinesia, inborn errors of
immunity), bronchiolitis obliterans (BO)
“Focal persistent wheeze” = คิดถึง localized/structural
ก่อน (เช่น FBA, mass, airway anomaly) และควรมี
imaging/bronchoscopy มากกว่าการเพิ่มยาหอบอย่างเดียว
3) ซักประวัติแบบเป็นระบบ (Key
questions)
3.1 “Is it wheeze จริงไหม?”
- ผู้ปกครองมักใช้คำว่า wheeze แทน congestion/rattling/snoring/stridor
- ขอให้ “อธิบายเสียง” หรือดู home video/audio (มือถือ)
3.2 อายุเริ่มมีอาการ (age at onset)
- ตั้งแต่แรกเกิด/เดือนแรก ๆ → ชวนคิด congenital/structural
(malacia, vascular compression, stenosis, fistula)
- วัยรุ่น/เด็กโต → ILO/EILO พบมากขึ้น
3.3 ลักษณะการเริ่มและความต่อเนื่อง
- Acute
sudden onset (ไม่ใช่ asthma ที่เคยเป็นมาก่อน)
→ นึกถึง FBA ก่อน
- Persistent
since early life →
structural
- Intermittent/paroxysmal
+ trigger ชัด → asthma
3.4 Relationship กับ viral URI
- เด็กเล็กมักมี virus-induced wheeze: เริ่มจาก
coryza → cough → wheeze/หอบ
ใน 3–5 วัน และค่อย ๆ ดีขึ้นใน ~2 สัปดาห์
- บางรายกลับมา wheeze ซ้ำกับ viral
illness และบางส่วนพัฒนาเป็น asthma
3.5 อาการร่วมที่ชี้ทาง
- Choking
episode/สำลัก (แม้ไม่ชัด) → FBA
- Feeding-related
symptoms: ไอ/หอบระหว่างกิน, choking with feeds, อาเจียนบ่อย, nocturnal symptoms → aspiration/GER/swallowing
dysfunction/laryngeal cleft
- Positional
variation →
malacia หรือ vascular ring
- Poor
weight gain + recurrent otitis/sinusitis → CF/primary ciliary
dyskinesia/immunodeficiency
- Urticaria/angioedema
ร่วม acute wheeze →
anaphylaxis
4) ตรวจร่างกาย: จุดที่ต้อง “ตั้งใจฟัง”
- วัด V/S + SpO₂, ประเมิน WOB,
mental status
- ฟังปอดหา:
- Diffuse
polyphonic wheeze (พบบ่อยใน bronchiolitis/asthma)
- Focal/monophonic
wheeze หรือ unilateral ↓air entry → structural/FBA
- Prolonged
expiratory phase →
airway narrowing
- ดูสัญญาณนอกปอด:
- Clubbing/cyanosis
→ ชี้ว่า
“ไม่ใช่ asthma ธรรมดา”
- ผื่น eczema (atopy), nasal polyps (คิด CF),
murmur/หัวใจโต (cardiac cause)
5) แยก asthma จาก non-asthma
(practical flags)
Features ที่ “สนับสนุน asthma”
- episodic
wheeze + trigger (URI, exercise, allergen, weather)
- seasonal
variation
- family
history of asthma/atopy
- response
ดีต่อ asthma meds
- (ถ้ามี) positive Asthma Predictive Index (API)
Red flags ที่บอกให้ “หยุดคิดว่าเป็น asthma
อย่างเดียว”
- poor
response ต่อ bronchodilator/ICS/systemic steroid
- wheeze
ตั้งแต่ neonatal/perinatal period หรือ
“ตั้งแต่เกิด”
- wheeze
+ feeding/vomiting หรือสงสัย aspiration
- choking
history หรือ sudden onset → FBA
- wheeze
แทบไม่มี cough (pure mechanical obstruction)
- positional
variation
- failure
to thrive / recurrent ENT infections
- urticaria/anaphylaxis
signs
6) การตรวจเพิ่มเติม: เลือกให้เหมาะกับ pattern
6.1 Trial of bronchodilator
- ใช้ประเมิน reversible airway obstruction
- response
ดี “สนับสนุน asthma” แต่ ไม่ rule
out comorbidity (เช่น aspiration/BPD)
6.2 Chest radiograph (CXR)
ควรทำใน:
- new-onset
wheeze ที่ไม่ชัดสาเหตุ
- chronic/persistent
wheeze ที่ไม่ตอบสนองต่อ therapy
ไม่จำเป็นต้องทำทุกครั้งใน asthma exacerbation ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้
Interpretation หลัก:
- Generalized
hyperinflation →
diffuse air trapping (asthma, CF, BO, aspiration, primary ciliary
dyskinesia ฯลฯ)
- Localized
changes (atelectasis, unilateral hyperinflation, recurrent infiltrate ตำแหน่งเดิม) → FBA/structural
- ช่วยเห็น cardiomegaly/pulmonary edema, mediastinal mass,
suggest vascular ring (เช่น right aortic arch)
6.3 Imaging เฉพาะทางตามข้อสงสัย
- CT
chest: anatomy mediastinum/airways/parenchyma
- ถ้าสงสัย vascular ring/sling → MRI/MRA หรือ MDCT
angiography (study of choice)
- Barium
swallow: ช่วยใน vascular ring/aspiration/GER/บาง TEF (ใช้เมื่อสงสัยจริง)
- Videofluoroscopic
swallow study (modified barium swallow): แนะนำในเด็ก
<2 ปีที่ recurrent wheeze ไม่ตอบสนอง ต่อ bronchodilator/ICS/systemic steroid เพื่อหา
swallowing dysfunction
6.4 Pulmonary function tests (PFT)
- เด็กโตที่ร่วมมือได้: spirometry + inspiratory/expiratory
flow-volume loops + bronchodilator response
- หากยังไม่ชัด: methacholine challenge / exercise test
- ถ้าสงสัย ILO/EILO: exercise testing + laryngoscopy
- Infant
PFT (ต้อง sedation): reserved case ที่จำเป็นจริง
6.5 Laboratory tests (selective)
- CBC เมื่อมี systemic/chronic symptoms; eosinophilia สนับสนุน allergic/parasitic
- Viral
testing ใน bronchiolitis “ช่วยได้”
แต่โดยหลัก ไม่ routine
- หากสงสัย atypical infection: Mycoplasma testing แบบเลือกเคส
- Immunologic
evaluation (Ig levels ฯลฯ) ถ้า recurrent/severe
infection
- Sweat
chloride test: low threshold ถ้า persistent/recurrent
symptoms + ไม่ดีขึ้นกับ asthma therapy โดยเฉพาะมี
chronic productive cough หรือมี nasal
polyps
6.6 Endoscopy / bronchoscopy
- indicated
ถ้า suspected FBA, persistent symptoms,
inadequate response
- Rigid
bronchoscopy: sudden onset + suspected FBA
- Flexible
bronchoscopy: หา airway malacia/structural lesion
(เหมาะประเมินระหว่าง spontaneous breathing) และพิจารณา BAL เมื่อสงสัย infection/aspiration
(แต่ evidence โดยรวมยัง low)
6.7 GER evaluation
- เด็ก <2 ปี recurrent wheeze + ไม่ตอบสนองต่อ asthma meds →
พิจารณา 24h esophageal pH monitoring
- ถ้าต้องการจับ non-acid reflux → MII-pH (combined)
- Empiric
acid suppression “อาจช่วยสนับสนุน”
ในเคสคัดเลือกที่มีอาการชี้นำ
7) Practical algorithm (ใช้หน้าห้องตรวจ/ER
ได้)
1.
Assess severity: SpO₂,
WOB, mental status
o severe
distress / cyanosis / altered mental status / “silent chest” → resuscitation + consider
ICU/advanced airway pathway
2.
Confirm sound: wheeze vs stridor/upper
airway noise (video/audio ช่วยได้)
3.
Classify pattern
o Acute
vs chronic/recurrent
o Focal
vs diffuse
o Feeding-related?
Positional? Choking?
4.
Initial management
o Trial
inhaled bronchodilator (ถ้าไม่มี contraindication)
o ถ้า bronchiolitis phenotype ชัด → supportive
care (ตาม guideline) มากกว่าการไล่ยา
5.
Decide investigations
o New-onset
unclear / persistent poor response →
CXR
o Focal/unilateral/sudden
onset → คิด FBA/structural
→ imaging/bronchoscopy ตามความสงสัย
o Red
flags for aspiration/vascular ring/CF/immunodeficiency → targeted tests
6.
Therapeutic trial for suspected asthma
o ถ้า asthma ยังน่าจะใช่ แม้ bronchodilator
response ไม่ชัดในเด็กเล็ก → พิจารณา ICS +
bronchodilator ≥2 weeks หรือ oral steroid
5–7 days ในเคสรุนแรง
o ถ้า response ไม่พอ หรือยังสงสัย comorbidity
→ work-up ต่อ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น