Antisocial Personality Disorder (ASPD)
นิยาม/ภาพรวม
- ASPD
= รูปแบบพฤติกรรม ไม่รับผิดชอบต่อสังคม, เอาเปรียบผู้อื่น, ขาดความรู้สึกผิด/สำนึก เริ่มตั้งแต่วัยเด็กหรือวัยรุ่นตอนต้น และมัก “ชัดเต็มรูปแบบ”
ช่วงปลาย 20–ต้น 30 ปี
- มักเป็น เรื้อรังตลอดชีวิต กระทบการทำงานหลายด้าน (ครอบครัว
การเรียน งาน ความสัมพันธ์)
พฤติกรรมเด่น: กระทำผิดกฎหมายซ้ำ ๆ, ทำงานไม่คงเส้นคงวา, หลอกลวงเพื่อผลประโยชน์,
ความสัมพันธ์ไม่มั่นคง, impulsivity/aggression, ไม่เรียนรู้จากผลเสียของพฤติกรรม
Terminology ที่ควรแยกให้ชัด
- ASPD:
ตาม DSM-5-TR เน้น “พฤติกรรมสังเกตได้”
ของการละเมิดสิทธิผู้อื่น
- Psychopathy:
construct ที่ “แยกได้” จาก ASPD ในเชิงคลินิก—เน้น
lack of emotional connection + incapacity for guilt/remorse;
มักเป็น รูปแบบรุนแรง/มะเร็งร้าย ของ spectrum
- “ส่วนใหญ่” ที่เป็น psychopathy มักเข้าเกณฑ์ ASPD
แต่ ไม่ใช่ทุก ASPD จะเป็น psychopathy
- Conduct
disorder (CD): ตัวเชื่อมสำคัญ เพราะ ASPD ต้องมีหลักฐาน CD ก่อนอายุ 15 ปี (DSM requirement)
ระบาดวิทยา/บริบท
- ความชุกในประชากรผู้ใหญ่ (US/UK survey) โดยรวมประมาณ
2–5%
- เพศชายเสี่ยงมากกว่าเพศหญิง (บางฐานข้อมูล ~3 เท่า)
- Special
settings: ในเรือนจำ/สถานกักกันความชุกสูงมาก (งานเก่า ๆ
รายงานสูงมาก; งานที่ใช้ structured instrument ในบางช่วงรายงานราว 1 ใน 3)
- พบมากร่วมกับกลุ่ม: Alcohol use disorder / Drug use
disorder, homelessness, SES ต่ำ
(สัมพันธ์กับการศึกษา/งานไม่ดีและตกงานบ่อย)
Comorbidity ที่พบบ่อย
(สำคัญต่อการประเมินและการดูแล)
- Substance
use disorders (เด่นที่สุด/พบบ่อยมาก)
- Mood/anxiety
disorders
- ADHD,
learning disorders
- Gambling
disorder
- Personality
disorders อื่น (เช่น BPD)
ในผู้ป่วยที่มี ASPD ควร
“คิดเสมอ” ว่ามี SUD และประเมิน suicide risk เพราะมีความเสี่ยงสูง
Pathogenesis (ภาพรวมแบบใช้งาน)
เป็น multifactorial: genetic +
environment
- Genetics:
family/twin/adoption ชี้ว่ามี genetic diathesis; มีแนวคิด “externalizing liability” ร่วมกับ SUD/บุคลิกภาพแบบ disinhibited
- Gene–environment
interaction: ตัวอย่างงานเกี่ยวกับ MAO-A บ่งว่า childhood adversity/abuse ร่วมกับ genotype
บางแบบเพิ่มความเสี่ยง antisocial outcome
- Neurodevelopment/underarousal
model (โดยเฉพาะกลุ่ม psychopathy บางส่วน):
resting pulse ต่ำ, skin conductance ต่ำ, ERP เปลี่ยน; บางรายมี
EEG abnormality; มี “soft neurodevelopmental
signs” (learning problems, enuresis, hyperactivity ฯลฯ)
- Neurotransmission/Imaging:
serotonin dysfunction เชื่อมกับ impulsive aggression;
imaging พบความผิดปกติในวงจร prefrontal / anterior
cingulate / amygdala-hippocampal / temporal (แต่ clinical
significance ยังไม่ชัดและ heterogeneous)
- Family/social:
parenting ที่ไม่สม่ำเสมอ/ขาด supervision/abuse/neglect,
caregiver มี antisocial/substance issues, peer
deviance (“birds of a feather”), gang exposure
Clinical manifestations
ช่วงเด็ก (มักเริ่มเร็ว; อาการแรก ๆ มักปรากฏก่อนวัยรุ่น)
- ทะเลาะ/ตีกับเพื่อน, ขัดแย้งกับผู้ใหญ่/authority
- ขโมย, ทำลายทรัพย์สิน, fire setting
- cruelty
ต่อสัตว์/เด็ก, ปัญหาในโรงเรียน/ผลการเรียนแย่
- หนีออกจากบ้าน
เมื่อเป็นผู้ใหญ่
- งานไม่มั่นคง (ลาออก/ถูกไล่/ขาดงาน/ไม่รับผิดชอบ)
- โกหกเป็นนิสัย/ใช้นามแฝง/หลอกลวง
- sexual
risk สูง/เริ่มเพศสัมพันธ์เร็ว, ความสัมพันธ์/การแต่งงานไม่มั่นคง
มี abuse
- ความผิดทางอาญาพบได้บ่อย (ตั้งแต่ property crime ถึง violent crime)
- SUD ทำให้อาการรุนแรงขึ้นและซับซ้อนขึ้น
Course / Prognosis
- โดยหลักคือ เริ่มจาก CD ในเด็ก → โตเป็น
ASPD (แต่ เด็ก CD ส่วนใหญ่ไม่พัฒนาเป็น
ASPD เพราะมี “adolescence-limited”
antisocial behavior ที่ดีขึ้นเองเมื่อพ้นวัยรุ่น)
- โดยเฉลี่ย “อาชญากรรม/พฤติกรรมรุนแรง” มัก peak ปลายวัยรุ่น–ต้น 20 แล้วลดลงตามอายุ (age
out of crime)
แต่ปัญหาอื่น ๆ (สัมพันธ์ งาน SUD) อาจคงอยู่ (age into healthcare) - Mortality
สูง/ตายก่อนวัย: อุบัติเหตุ
ฆ่าตัวตาย homicide และโรคทางกาย
(เกี่ยวกับการละเลยสุขภาพ/ไม่ร่วมมือรักษา/การเข้าถึงประกัน-บริการต่ำ)
ตัวทำนาย outcome ที่แย่:
- เริ่มเร็ว + รุนแรง + หลากหลายรูปแบบในวัยเด็ก (โดยเฉพาะ aggressive symptoms)
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการดีขึ้น: - อายุที่มากขึ้น, family ties/community involvement, job
stability, marital attachment
Assessment (คลินิกใช้งานจริง)
แกนหลัก = “ประวัติระยะยาว”
- ไม่มี lab test เฉพาะ: ต้องใช้ longitudinal
history ของพฤติกรรมตั้งแต่วัยเด็ก/วัยรุ่น
- Collateral
information สำคัญมาก (ครอบครัว/เพื่อน/เอกสารเก่า)
เพราะผู้ป่วยอาจ minimization/ไม่ตรงความจริง
- สัญญาณที่ควร “นึกถึง” ASPD ในเวชปฏิบัติ:
- drug-seeking
/ malingering
- injury
จาก reckless behavior
- recurrent
STI
- evidence
ของ child abuse/neglect ในผู้ดูแล
- เน้นประเมิน:
- SUD
(ชนิด/ความรุนแรง/ช่วง intoxication vs baseline
personality)
- suicide
risk (current ideation + past attempts)
- family
history: depression/SUD/ADHD/ASPD
Psychological testing (เลือกใช้)
- ไม่จำเป็นเสมอ แต่ช่วยได้เมื่อประวัติไม่ชัด/ไม่มี informant
- MMPI:
classic “4-9 profile”; รุ่นใหม่มี antisocial/externalizing
scales ช่วยประเมิน
- Psychopathy
Checklist: ใช้ใน forensic setting เพื่อประเมินความรุนแรง/พยากรณ์
recidivism (ต้องผู้ฝึกอบรม)
Medical evaluation
- ควรตรวจร่างกาย/neurologic exam และคัดกรองความเสี่ยง:
- STI/HIV,
hepatitis C, liver disease
- trauma/closed
head injury
- “Tattoo”
เคยเป็น marker ใน forensic แต่ปัจจุบันไม่จำเพาะ (แต่อาจสะท้อน identity/กลุ่ม/บริบทเรือนจำในบางราย)
Diagnosis (DSM-5-TR) – จุดจำง่าย
ต้องมี:
1.
Disregard/violation of rights of others ตั้งแต่อายุ 15 ปี โดยมี ≥3
ข้อ:
o ทำผิดกฎหมายซ้ำ ๆ
o deceitfulness
(โกหก/นามแฝง/หลอกเอาประโยชน์)
o impulsivity/ไม่วางแผน
o irritability/aggressiveness
(fight/assault)
o reckless
disregard for safety
o consistent
irresponsibility (งาน/การเงิน)
o lack
of remorse
2.
อายุ ≥18
ปี
3.
มีหลักฐาน conduct
disorder onset <15 ปี
4.
ไม่เกิด “เฉพาะช่วง” schizophrenia
หรือ bipolar disorder
Differential diagnosis (หัวข้อที่ต้องคัดกรอง)
- BPD:
overlap ได้
- ASPD
= outwardly directed (crime/violence/ละเมิดกฎหมาย)
- BPD
= inward distress (affective instability, self-harm, abandonment fear)
- Substance
intoxication/withdrawal: antisocial behavior ต้องมีแม้
“ไม่ intoxicated” และไม่ใช่แค่เพื่อหาเงินซื้อยา
- Psychosis/mania:
violent/criminal behavior อาจมาจาก thought process ที่ผิดปกติ
- Intermittent
explosive disorder: เป็น episode-based
aggression; โดย DSM ให้ dx IED เฉพาะเมื่อ “ไม่มี ASPD”
- Medical/neurologic
โดยเฉพาะกรณี “new onset antisocial behavior ในผู้ใหญ่”:
- temporal
lobe epilepsy, brain tumor, stroke, TBI-related personality change
การรักษา Antisocial Personality
Disorder (ASPD)
หลักคิดสำคัญ
- ผู้ป่วย ASPD มัก ไม่มาขอรักษาเพราะ “ASPD”
โดยตรง แต่เพราะ
1.
โรคร่วม (เช่น SUD, mood/anxiety, ADHD) หรือ 2) ปัญหา psychosocial/กฎหมาย/งาน/ความสัมพันธ์
- แกนการดูแลคือ จัดการ comorbidity ก่อน,
ทำ risk management (aggression/violence, SUD,
suicidality), เลือกจิตบำบัดตาม “ความรุนแรง/insight/แรงจูงใจ/ความก้าวร้าว”
1) ASPD ที่มีโรคร่วม (ทำเป็น “ขั้นแรก”)
1.1 Substance use disorders (SUD)
- ถอนพิษ/withdrawal management เมื่อมีข้อบ่งชี้
→ ต่อด้วยโปรแกรม SUD แบบ psychosocial
(inpatient/outpatient), กลุ่มช่วยเหลือตนเอง (AA/NA) โดยตั้งเป้า abstinence
- เหตุผล: การคุม SUD อาจลดพฤติกรรม antisocial/criminal
และลด family conflict ได้ในบางงาน (เช่น
methadone maintenance ใน opioid dependence +
ASPD รายงานพฤติกรรมอาชญากรรม/ความขัดแย้งลดลง)
- หลักฐานการเสริม contingency management ใน SUD + ASPD: งานทดลองขนาดเล็กบางงาน
“ไม่ชนะ” treatment as usual ชัดเจน
แต่บางงานช่วยเรื่อง attendance/adherence ได้
1.2 โรคร่วมอื่น ๆ
- mood/anxiety:
รักษาตาม guideline ของโรคนั้น ๆ
(ระวังว่า response ต่อการรักษาอาจแย่กว่ากลุ่มไม่มี personality
disorder)
- ADHD
ในผู้ใหญ่: รักษาได้แต่ต้องคุม “misuse
risk” (ดูหัวข้อยาที่ควรหลีกเลี่ยง/ทางเลือก)
1.3 ASPD ร่วมกับ Borderline
personality disorder (BPD)
- จิตบำบัดที่มีหลักฐานใน BPD ยังอาจได้ผลแม้มี ASPD
ร่วม
- เช่น mentalization-based therapy บางงานชี้ว่าดีกว่า
structured clinical management ในด้าน anger/hostility/paranoia/self-harm
- DBT
ใน correctional setting รายงานลด self-harm/aggression/recidivism
(หลักฐานจำกัด)
2) Mild–Moderate ASPD: จิตบำบัดเป็นแกน
(แนะนำ CBT เป็นตัวเริ่ม)
CBT (first-line สำหรับกลุ่มที่
“พอร่วมมือ/มีแรงจูงใจ/มี insight บ้าง”)
- เป้าหมาย: ลดพฤติกรรมที่ทำลายการทำงานสังคม โดยทำงานกับ
- cognitive
distortions/attitudes (เช่น “ฉันไม่ผิด”, “ความรู้สึกทำให้การกระทำถูกต้อง”)
- วิเคราะห์เหตุการณ์ที่พัง → เห็นบทบาทตนเอง → ค่อย
ๆ ปรับความคิดและพฤติกรรม
- ตั้ง “กติกาการรักษา” ให้ชัด: attendance, participation,
homework เพื่อเพิ่ม accountability
- จุดที่ต้องระวังสำหรับผู้รักษา: countertransference, การถูกชักจูง/บิดเบือน, การทดสอบขอบเขต
→ แนวทางที่มักได้ผลกว่า: stance แบบ acceptance + limit setting + confront behavior without moralizing
ประสิทธิผล CBT
- หลักฐาน RCT โดยรวมยัง ไม่สม่ำเสมอ/ไม่ชัดเจน
(หลายงานไม่พบความต่างชัดจาก usual care ในผลหลัก
เช่น aggression)
- แต่มีสัญญาณว่าอาจช่วยด้าน social functioning / beliefs
about others / drinking problems ในบางการศึกษา
และน่าจะเหมาะในกลุ่มอาการไม่รุนแรงและมีเหตุผลให้เปลี่ยน
(เสี่ยงเสียงาน/ครอบครัว)
Adjunctive psychosocial options (หลักฐานจำกัด)
- Psychoeducation
+ problem-solving: หลักฐานเฉพาะ ASPD ไม่ชัด แต่ในกลุ่ม ASPD + SUD อาจช่วย adherence
ต่อการรักษา SUD
- Marital/Family
therapy: ใช้เมื่อความสัมพันธ์/ครอบครัวเสียหาย—ช่วยให้คู่/ครอบครัวเข้าใจโรคและวางรูปแบบการปฏิสัมพันธ์/ขอบเขต
หลีกเลี่ยง หากผู้ป่วย disruptive มาก/ขาด empathy มากจนทำให้ therapy ไร้ประโยชน์หรือเป็นอันตราย - Schema
therapy / contingency management / DBT: มีงานขนาดเล็กชี้ว่าบางมิติของ
functioning ดีขึ้น/ลด harm days แต่
certainty ต่ำ
3) Severe ASPD / Psychopathy: โดยหลัก
“ไม่ทำ psychotherapy”
- เหตุผล: psychotherapy มัก ไม่ได้ผล และมีความเสี่ยง
เป็นโทษ (เช่น เรียนรู้ทักษะเพื่อ manipulate/exploit
โดยเฉพาะ group therapy)
- แนวทาง:
1.
รักษา comorbid disorders
ตาม guideline
2.
ถ้ามี aggression ให้ใช้ยาเป็นอาการเป้าหมาย
4) การจัดการ “Aggression” ใน ASPD (เป้าหมายสำคัญทางคลินิก)
ข้อบ่งชี้ในการให้ยาลด aggression
พิจารณาตาม:
- ความรุนแรง/ผลต่อการทำงาน (ชุมชน/สถาบัน/เรือนจำ)
- ความยินยอมและความร่วมมือของผู้ป่วย
- ความพร้อมของ clinician ในการ monitor
ประสิทธิผลและผลข้างเคียง
หลักฐานภาพรวม: meta-analysis ระบุว่ายัง ไม่พอ ที่จะยืนยันยาตัวใดตัวหนึ่งชัดเจน แต่มี small
trials/case reports สนับสนุนบางกลุ่มยาในประชากรที่มี aggression
สูง
First choice: Second-generation antipsychotics (SGA)
- เหมาะเพื่อ ลด irritability/impulsivity/aggression
(ใช้ dose “ต่ำกว่าช่วงรักษาโรคจิต”
มักพอและลด ADR)
- ตัวอย่างการไตเตรตที่ใช้กัน:
- Risperidone
เริ่ม 1 mg/day เพิ่ม 1 mg/สัปดาห์ → 3–4 mg/day แล้วประเมินพฤติกรรมเต็มที่ 8–12
สัปดาห์; ถ้ายังมี aggression
อาจไต่ขึ้นถึง ~6 mg/day ตามการทนยา
- Quetiapine
เริ่ม 25 mg/day เพิ่ม 25 mg/สัปดาห์ → ~100 mg/day แล้วรอดู 8–12 สัปดาห์; จากนั้นอาจเพิ่มทีละ 50 mg/สัปดาห์ → 150–200 mg/day (มักไม่จำเป็นต้องสูงเท่า schizophrenia)
- Monitoring:
EPS, weight, metabolic syndrome, glucose/lipid ตามมาตรฐาน SGA
- ระยะเวลา: หากตอบสนองและทนได้ มัก ให้ต่อเนื่องยาว พร้อมติดตาม
ถ้าไม่ตอบสนอง
1.
เปลี่ยนไป SGA อีกตัว (หลีกเลี่ยง polypharmacy; taper ตัวเดิมก่อนเริ่มตัวใหม่)
2.
ถ้าไม่ตอบสนอง ≥2
SGA → พิจารณา
“ทีละตัว” ตามลำดับความเหมาะสม:
o SSRI
(เช่น sertraline เริ่ม 50 mg เพิ่ม 50 mg/สัปดาห์ → 150–200
mg/day; ประเมิน 6–12 สัปดาห์)
หลักฐานตรงใน ASPD ไม่มี RCT; อิงข้อมูลจาก impulsive aggression ใน PD อื่น ๆ (เช่น BPD) ซึ่งผลผสม
o Lithium:
ใช้แนวเดียวกับ bipolar; มี RCT ในกลุ่มนักโทษชายที่มี impulsive aggression รายงาน infractions/assault
ลดลงเมื่อคุมระดับยา (ประมาณ 0.6–1.0 mEq/L)
o Antiseizure
meds: carbamazepine / phenytoin / oxcarbazepine / divalproex (หลักฐานลด aggression ในกลุ่มหลากหลาย แต่ไม่จำเพาะ ASPD;
ผลบางตัวยัง mixed)
5) ยาที่ “ควรหลีกเลี่ยง” (misuse/disinhibition
risk)
- Benzodiazepines:
เสี่ยง misuse + behavioral disinhibition → อาจกระตุ้น aggression/outbursts
- Stimulants
ใน adult ADHD ที่ร่วม ASPD: หลีกเลี่ยงเป็น first-line
- เริ่มด้วย bupropion หรือ atomoxetine
- stimulant
พิจารณาเฉพาะรายที่คัดกรองความเสี่ยงดี (ไม่มี current
SUD; past SUD ต้อง monitor แน่น)
- Opioids:
หลีกเลี่ยงถ้ามีทางเลือก (เพราะ misuse risk สูง)
Practical pearls (สรุปเอาไปใช้จริง)
- ตั้งเป้า “ชัดและวัดได้”: ลด aggression/impulsivity, ลดการกระทำผิดซ้ำ, เพิ่มการคงงาน/ความสัมพันธ์,
คุม SUD
- วาง “ขอบเขต” การรักษาให้ชัด (boundary/attendance/behavioral
contract)
- ประเมินความปลอดภัยเสมอ: violence risk, substance
intoxication/withdrawal, suicidality
- เลือกยาด้วยหลัก target symptom + lowest effective dose +
close monitoring + avoid reinforcing/abusable meds
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น