Conduct Disorder (CD)
นิยาม/แก่นของโรค
- Conduct
disorder คือ รูปแบบพฤติกรรม aggressive และ/หรือ rule-breaking ที่
“ละเมิดสิทธิผู้อื่น” หรือ “ละเมิดกฎ/บรรทัดฐานตามวัยอย่างมีนัยสำคัญ” แบบ repetitive + persistent
- มักทำให้เกิดความขัดแย้งกับผู้ใหญ่/เพื่อน
และอาจพัวพันระบบโรงเรียน/กฎหมาย
- มัก (แต่ไม่เสมอ) มี antecedent ในวัยเด็กเป็น ADHD
หรือ ODD
- อาจคงอยู่ถึงวัยผู้ใหญ่ และบางรายพัฒนาเป็น antisocial
personality disorder (ASPD)
ระบาดวิทยา
- ความชุกโลก (age-standardized อายุ 5–19
ปี) ประมาณ ~5%
- Lifetime
prevalence ในสหรัฐฯ ประมาณ ~9.5% (ชาย ~12%, หญิง ~7%)
→ โดยรวม เพศชายมากกว่าเพศหญิง สม่ำเสมอข้ามการศึกษา
Comorbidity และลักษณะร่วมสำคัญ
- พบร่วมสูงกับ ODD และ ADHD
- พบร่วมได้กับ: impulse-control disorders, substance use
disorders, bipolar disorder, anxiety disorders, major depression
- อาจมี callous–unemotional traits / limited prosocial
emotions: lack of remorse, shallow emotions, callousness
→ เชื่อมกับ heritable สูงขึ้น, neurobiology ต่างบางส่วน, พยากรณ์โรคแย่ลง และอาจทำให้ response ต่อการรักษาแย่ลง
Sex differences ใน comorbidity (แนวโน้ม)
- หญิง CD: current major depression/anxiety/PTSD/borderline
traits มากกว่า
- ชาย CD: current ADHD มากกว่า
พยาธิกำเนิด/ปัจจัยเสี่ยง (ภาพรวม)
Genetics & environment
- twin/adoption
studies: heritability ปานกลาง
- meta-analysis:
- antisocial
behavior โดยรวม: genetic ~41%, shared env ~16%,
nonshared env ~43%
- conduct
disorder: genetic ~50%, shared env ~11%, nonshared env ~39%
- ความเป็นพันธุกรรม “ต่างตาม phenotype”:
- aggressive
symptoms heritability สูงกว่า rule-breaking
(เช่น ~65% vs 48%) และ shared
env ต่ำกว่า
- กลุ่มที่มี callous–unemotional traits มัก genetic influence สูงขึ้น/สิ่งแวดล้อมต่ำลง
- GWAS/linkage:
ยังไม่พบผลที่ “replicable” ชัดเจนในงานยุคแรก
ๆ
Neuroimaging
- พบความผิดปกติด้านโครงสร้าง/การทำงานในวงจรที่เกี่ยวข้องกับ emotion-processing,
aggression, problem solving, impulse control
- meta-analysis
(ODD/CD): บริเวณที่พบบ่อย เช่น amygdala, insula,
striatum, medial/superior frontal gyrus, precuneus (ขนาดเล็กลง/กิจกรรมลดลง)
และ pattern ต่างจาก ADHD บางส่วน
Sociodemographic correlates (ตัวอย่างความสัมพันธ์)
- ชาย, การศึกษาต่ำ, อยู่เมืองใหญ่,
สถานะสมรสแยก/หย่า ฯลฯ (ขึ้นกับบริบทประชากร)
อาการทางคลินิก (Clinical
presentation)
แกนคือ 3+ อาการจาก 4
กลุ่มภายใน 12 เดือน
และ อย่างน้อย 1 อาการใน 6 เดือนล่าสุด
1.
Aggression to people/animals (ข่มขู่/ชกต่อย/ใช้อาวุธ/ทำร้ายคน-สัตว์/ชิงทรัพย์เผชิญหน้า/บังคับทางเพศ)
2.
Destruction of property (วางเพลิง/ทำลายทรัพย์)
3.
Deceitfulness or theft (งัดแงะ/โกหกหลอก/ขโมยของมูลค่าไม่เล็ก)
4.
Serious violations of rules (อยู่ดึกก่อน 13 ปี, หนีออกจากบ้าน,
หนีเรียนก่อน 13 ปี)
ผลกระทบ: distress/impairment ในบ้าน-โรงเรียน-สังคม และอาจเข้าระบบกฎหมาย
Course / Prognosis
- median
age of onset ~11.6 ปี
- course
heterogenous:
- childhood-limited
- adolescence-limited
- life-course-persistent
(LCP)
- เสี่ยงพัฒนาเป็น ASPD ได้ถึง ~50% (ตัวเลขขึ้นกับ cohort/ความรุนแรง/ความต่อเนื่อง)
- ความเสี่ยง impairment ระยะยาว: ความสัมพันธ์
การเรียน/งาน และ legal involvement
- CD เป็นตัวทำนาย adult psychopathology:
- มักทำนาย externalizing (impulse control, substance misuse)
ในชายเด่นกว่า
- ทำนาย internalizing (anxiety, mood) ในหญิงเด่นกว่า
(แนวโน้มในบางการศึกษา)
การประเมิน (Assessment) – แนวทางใช้งานจริง
พิจารณา CD ในเยาวชนที่มี
persistent behavior problems กระทบการเรียน/งาน/ความสัมพันธ์
หรือมีเรื่องวินัย-กฎหมาย
1.
ประเมิน หลายบริบท: บ้าน โรงเรียน เพื่อน ชุมชน + legal history
2.
แหล่งข้อมูลหลัก: caregivers
+ teachers (เด็ก <10 ปีรายงานตนเองไม่น่าเชื่อถือ;
เมื่อโตเข้าสู่วัยรุ่น self-report สำคัญขึ้น)
3.
ใช้ rating scales ได้ (เช่น Emory Combined Rating Scale) หรือ structured/semi-structured
interviews ตามทรัพยากร
4.
คัดกรอง comorbidity ที่พบบ่อยและเปลี่ยนแผนรักษา: ADHD/ODD, substance use,
mood/anxiety, PTSD/trauma, bipolar symptoms
5.
ประเมิน specifier limited
prosocial emotions ต้องใช้ “หลายแหล่งข้อมูล”
และดูความต่อเนื่อง ≥12 เดือน
เกณฑ์วินิจฉัย DSM-5-TR (สรุปใช้งาน)
A. มี ≥3
ใน 15 อาการ (จาก 4 หมวด)
ในช่วง 12 เดือน และ ≥1
อาการใน 6 เดือน
B. มี impairment ชัดเจนด้าน social/academic/occupational
C. ถ้าอายุ ≥18 ปี
ต้องไม่เข้าเกณฑ์ ASPD
Specifiers
1.
Onset
- Childhood-onset:
มีอย่างน้อย 1 อาการก่อนอายุ 10 ปี
- Adolescent-onset:
ไม่มีอาการก่อน 10 ปี
- Unspecified
onset: ข้อมูลไม่พอ
2.
With limited prosocial emotions (ต้องมี ≥2 ข้อ ต่อเนื่อง ≥12
เดือน หลาย setting/relationship)
- lack
of remorse/guilt
- callous
lack of empathy
- unconcerned
about performance
- shallow/deficient
affect
3.
Severity
- Mild
/ Moderate / Severe ตามจำนวนปัญหาและระดับ harm (เช่น severe: ใช้อาวุธ/ความโหดร้าย/บังคับทางเพศ/ชิงทรัพย์เผชิญหน้า/งัดแงะ
ฯลฯ)
Differential diagnosis (จุดแยกที่พบบ่อย)
- ODD:
ความรุนแรงน้อยกว่า ไม่มี aggression ที่รุนแรง/ทำลายทรัพย์/ละเมิดกฎหนัก
ๆ แบบ CD; แต่ ให้วินิจฉัยร่วมกันได้ ถ้าครบเกณฑ์ทั้งคู่
- Adjustment
disorder: temporally related กับ stressor และจำกัดเวลา
- ADHD:
พฤติกรรมก้าวร้าว/ผิดกฎอาจเกิดในสถานการณ์ frustration;
แต่ใน CD มัก pervasive และโดยพัฒนาการ ADHD มักมาก่อน CD
- PTSD:
aggression/rule-breaking เป็นส่วนของ trauma response
+ มี intrusion/avoidance/negative mood-cognition
changes
- Mood
disorders (depression/bipolar): พฤติกรรม disinhibition/ก้าวร้าวเกิดใน episode; CD เกิดต่อเนื่องหลายบริบท
- DMDD:
temper outbursts ถี่และ severe + irritable mood ต่อเนื่องระหว่าง outbursts (ไม่ใช่แกนหลัก CD)
- Intermittent
explosive disorder: aggression มัก impulsive ไม่ได้มี pattern ละเมิดสิทธิ/กฎเพื่อผลประโยชน์ชัดแบบ
CD
- ASPD:
ถ้า ≥18 ปีและเข้าเกณฑ์
ASPD ให้พิจารณาตามเกณฑ์บุคลิกภาพ (DSM ข้อ C ของ CD)
Treatment ดูเรื่อง Oppositional
Defiant Disorder (ODD)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น