Oppositional Defiant Disorder (ODD)
นิยาม/แก่นของโรค
- ODD คือ รูปแบบพฤติกรรม/อารมณ์ที่ต่อเนื่อง ≥6
เดือน:
1.
angry/irritable mood
2.
argumentative/defiant behavior
3.
vindictiveness
- ก่อให้เกิด conflict กับผู้ใหญ่/เพื่อน และมี functional impairment (บ้าน/โรงเรียน/ชุมชน/งาน)
- มักเริ่มช่วง preschool แต่อาจถูกวินิจฉัยช้ากว่า
(childhood/adolescence/แม้ adulthood)
- ODD “มัก” แต่ไม่เสมอ ไปก่อน conduct disorder (CD)
ระบาดวิทยา
- ความชุกโดยรวมรายงานราว 1–10% (ขึ้นกับตัวอย่าง/เครื่องมือ)
- ก่อนวัยรุ่นพบในเพศชายมากกว่า
แต่หลังวัยรุ่นความต่างลดลง/ไม่สม่ำเสมอ
Comorbidity (พบบ่อยมาก)
พบร่วมได้ทั้งกลุ่ม externalizing
และ internalizing
- Impulse-control
disorders รวมสูง (เช่น ADHD, CD,
intermittent explosive disorder)
- Substance
use disorders
- Depressive
disorders, anxiety disorders
- Disruptive
mood dysregulation disorder (DMDD)
- PTSD,
bipolar disorder ฯลฯ
เชิงคลินิก: ต้อง “ตั้งใจคัดกรองร่วม”
เพราะมีผลต่อแผนรักษาและพยากรณ์โรค
พยาธิกำเนิด/ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ
1) มิติอาการ (Symptom dimensions) ที่มีความหมายทางคลินิก
- Irritability
dimension → มักเชื่อมกับ depression/anxiety (internalizing) ระยะยาว
- Defiant/argumentative
dimension → มักเชื่อมกับ ADHD/inattention-hyperactivity, CD,
และ substance use (externalizing)
ช่วยคาด “ทิศทางโรค” และโฟกัสการคัดกรองร่วม
2) Genetics
- มีอิทธิพลทางพันธุกรรมระดับปานกลาง (heritability โดยประมาณ ~30–50% ในองค์ประกอบ irritability/defiance)
- มีหลักฐานว่าทางพันธุกรรมของ irritability กับ defiance
“เชื่อมคนละกลุ่มโรค” ตามด้านบน
3) Neuroimaging (ภาพรวม)
- งาน meta-analysis พบโครงสร้างสมองบางส่วน
“เล็กลง” ในบริเวณเกี่ยวข้องกับ emotion processing, self-control,
error monitoring (เช่น amygdala, insula, striatum,
frontal regions) ใน ODD/CD ± ADHD
4) ปัจจัยสังคม/ครอบครัวที่สัมพันธ์
- SES ต่ำสัมพันธ์กับ antisocial behaviors (เด่นสุดในวัย
preschool)
- ปัจจัยร่วมที่พบในกลุ่ม ODD+ADHD มากกว่า ADHD
อย่างเดียว: parental ADHD, adverse life events,
deviant peers, SES ต่ำ
- ความเกี่ยวข้องอื่น: poor parental monitoring, inconsistent
discipline, corporal punishment, parental substance use/antisocial traits,
maternal anxious depression ฯลฯ
อาการทางคลินิก (Clinical
presentation)
- อาการเด่น: หงุดหงิดง่าย/โมโห, โต้เถียง-ขัดขืน,
ตั้งใจแกล้ง/กวน, โทษคนอื่น,
พยาบาท/จองเวร
- ต้องเกิดกับคนที่ไม่ใช่พี่น้อง (ไม่ใช่ sibling-only
conflict) จึงเข้าได้กับ ODD
- ต้องมี distress ต่อผู้ป่วย/คนรอบข้าง
หรือ impairment ในหน้าที่การงาน/การเรียน/ความสัมพันธ์
Course / Prognosis
- เริ่มได้ตั้งแต่ preschool และพฤติกรรมที่เข้ากับ
ODD อาจเพิ่มตามวัย
- เสี่ยงต่อ impairment ระยะยาวด้านความสัมพันธ์
การเรียน/งาน
- ความสัมพันธ์กับ CD:
- ODD
และ CD มัก comorbid แต่ ไม่ใช่ทุกคน จะพัฒนาเป็น CD
- ODD
เพิ่มความเสี่ยง CD/antisocial personality disorder โดยเฉพาะเมื่อมีลักษณะ externalizing ร่วม
และ/หรือมี CD ร่วมตั้งแต่ต้น
- ใน longitudinal studies: ODD baseline ทำนาย CD
ภายหลังได้ แต่ผลอาจแตกต่างตามเพศและเมื่อควบคุม CD
baseline
การประเมิน (Assessment) – แนวทางใช้งานจริง
เป้าหมาย: ยืนยัน
“รูปแบบต่อเนื่อง + หลายบริบท + impairment” และคัดกรองโรคร่วม/แยกโรค
1.
เก็บข้อมูลจากหลายแหล่ง: caregiver/teacher
(เด็ก <10 ปี รายงานตนเองไม่น่าเชื่อถือ)
2.
ประเมินหลายบริบท: บ้าน โรงเรียน
เพื่อน ชุมชน (รวม legal/วินัยโรงเรียน)
3.
ใช้แบบประเมินเสริม (รวดเร็ว): caregiver/teacher
rating scales (เช่น Emory Combined rating scale; SWAN ฯลฯ) หรือ structured interviews ตามทรัพยากร
4.
คัดกรองร่วมแบบตั้งใจ: ADHD,
CD, DMDD, depression/anxiety, PTSD/trauma, substance use, bipolar symptoms
เกณฑ์วินิจฉัย DSM-5-TR (สรุป)
- ระยะเวลา ≥6 เดือน
- มีอย่างน้อย ≥4 อาการ จาก 3 หมวด:
1.
Angry/irritable mood
2.
Argumentative/defiant behavior
3.
Vindictiveness
- เกิดในการปฏิสัมพันธ์กับอย่างน้อย 1 คนที่ ไม่ใช่
sibling
- มี distress/impairment
- ไม่อธิบายได้ดีกว่าโดย psychotic episode, substance use,
depressive/bipolar episode และ ไม่เข้าเกณฑ์ DMDD
- Frequency
threshold:
- <5
ปี: เกิด “เกือบทุกวัน” หลายอาการ
- ≥5
ปี: อย่างน้อย “สัปดาห์ละครั้ง” (โดยประมาณ)
- ระบุความรุนแรงตาม setting:
- Mild:
1 setting
- Moderate:
≥2
settings
- Severe:
≥3
settings
เชิงคลินิก: แม้ยังไม่ครบเกณฑ์ แต่ถ้ามี distress/impairment
ก็ควร “จัดการรักษา/วางแผนช่วยเหลือ” ตามอาการ
Differential diagnosis (จุดแยกสำคัญ)
- Conduct
disorder (CD): รุนแรงกว่า/มี aggression ต่อคน-สัตว์, ทำลายทรัพย์สิน, ละเมิดกฎหมาย/กฎร้ายแรง (ไม่ใช่ core ของ ODD)
- Adjustment
disorder: ความสัมพันธ์ชัดกับ psychosocial
stressor และอาการมักจำกัดเวลา (≤6
เดือนหลัง stressor จบ)
- ADHD:
oppositional behavior มักเด่นในสถานการณ์ที่ต้องใช้ effort/นั่งนิ่ง; ODD มัก “pervasive” และมีอารมณ์โกรธ/defiance เป็นแกน
- PTSD/trauma-related:
อารมณ์/พฤติกรรมเชื่อมกับ traumatic event และมีอาการเฉพาะ PTSD
- Mood
disorders (depression/bipolar): irritability อยู่ใน episode
ของอารมณ์; ODD เกิดข้ามบริบทสม่ำเสมอ
- DMDD:
temper outbursts รุนแรง-ถี่ + mood
irritability ต่อเนื่องระหว่าง outbursts; ถ้าครบทั้งสอง ให้ dx เป็น DMDD
(ไม่ให้ ODD ซ้อน)
- Intermittent
explosive disorder: มี aggressive outbursts ต่อผู้อื่นเด่น ซึ่งไม่ใช่เกณฑ์หลักของ ODD
Treatment of ODD/CD (เด็ก–วัยรุ่น รวมถึง subthreshold
ที่มี impairment)
ภาพรวม/หลักคิด
- ODD/CD
= กลุ่มอาการพฤติกรรมที่ทำให้ขัดแย้งกับผู้ใหญ่/เพื่อน และเกิด
impairment ที่บ้าน–โรงเรียน–ชุมชน
(เริ่มส่วนใหญ่ในวัยเด็ก/วัยรุ่น; พบในผู้ใหญ่ได้)
- ODD
เด่นที่ chronic irritability +
defiance/argumentative (เริ่มก่อนวัยเรียน/วัยเด็ก
และอาจนำหน้า CD)
- CD
เด่นที่ ละเมิดสิทธิผู้อื่น/กฎรุนแรง +
“insensitivity ต่อความรู้สึกผู้อื่น” (มักเริ่มวัยรุ่น;
บางรายไปสู่ ASPD)
แนวทางรักษาใน practice:
- รักษาแม้ยังไม่ครบเกณฑ์ ถ้ามี psychosocial/academic
distress หรือ impairment ชัด
- เป้าหมาย: สร้าง adaptive behavior, เพิ่ม
frustration tolerance, ลด severity/frequency
ของ outbursts/aggression
- รักษา comorbidity ควบคู่ (ADHD,
mood/anxiety, SUD ฯลฯ) เพราะเป็นตัวขัดขวาง outcome
การตั้งต้นการรักษา (Establishing
treatment)
1) ตั้งเป้าหมายร่วม (Goal setting)
- ทำงานร่วมกับ ผู้ป่วย + ครอบครัว + แหล่งส่งต่อ
(โรงเรียน/ศาล/สังคมสงเคราะห์)
- โฟกัสต่างกันตาม syndrome
- ODD:
ลด irritable mood/temper outbursts
- CD:
ลด maladaptive behavior และเพิ่ม
empathy/prosocial behavior
2) สร้างและคง therapeutic alliance
- ใช้ท่าที nonjudgmental, ให้ความรู้โรค/ทักษะจัดการอาการ,
วางระบบช่วยเหลือยามวิกฤต, medication เมื่อจำเป็น,
เชื่อม community support
- บอกครอบครัวว่า “ผลลัพธ์อาจใช้เวลาเป็นสัปดาห์–เดือน” เพื่อกัน dropout
3) ติดตามผลเป็นระบบ
- ใช้แบบประเมินจากหลายแหล่ง (พ่อแม่/ครู/ผู้ป่วยเมื่อ insight ดี)
- ตัวอย่างที่นิยมใช้ติดตาม: Vanderbilt Assessment Scale
- ตั้งรอบติดตามสม่ำเสมอ (เช่น รายเดือน) และนิยาม
response = ลดอาการอย่างมีนัยทางคลินิกจากรายงานผู้ดูแล/ครู/ผู้ป่วย
First-line: Psychosocial interventions (หลักฐานดีที่สุด)
หลักการเลือก: ใช้ evidence-based
psychosocial intervention เป็น first-line เกือบทุกราย
- โดยรวมให้ผล “อย่างน้อยระดับ modest” และผลมักคงอยู่ใน
follow-up
- ให้ได้หลาย setting: OPD, home-based, school-based, primary
care
- รูปแบบ: individual / family / group (แต่ระวังเรื่อง
“deviancy training” ในกลุ่มวัยรุ่นที่ delinquent
มาก—หลักฐาน iatrogenic ไม่ชัด
แต่ควรจัดกลุ่มอย่างระมัดระวัง)
เลือกตามอายุ/ความรุนแรง (แนวทางใช้งานจริง)
A) Preschool (≈2–5 ปี)
แนะนำ: Behavioral
Parent Management Training (BPMT) เป็นหลัก
- เนื้อหา core: labeled praise, positive attention, reward
system, effective commands, response cost, time-out, problem-solving, loss
of privileges, consequences/contingency plan
- ตัวอย่างรูปแบบ: Parent–Child Interaction Training (PCIT)
B) School-age (≈6–12 ปี)
แนะนำ: BPMT
+ CBT skills training for youth
- CBT
skills ที่เน้น: social skills, anger coping,
problem-solving, emotion regulation
C) Adolescents (≈13–17 ปี)
- อาการเล็กน้อย (mild impairment): ยังใช้ BPMT
+ CBT skills ได้
- อาการปานกลาง–รุนแรง / ซับซ้อนหลายระบบ: เน้น
Systemic therapy
- ตัวเลือกหลักที่ใช้บ่อย: Multisystemic Therapy (MST)
(home-based, intensive, ครอบคลุม family–peer–school–community;
ผสม CBT + parent training)
- หลักฐาน MST “ผสม/ไม่สรุปชัด” ในบาง meta-analysis
แต่ในโลกจริงมักใช้เพราะทางเลือกอื่นจำกัดและได้ผลในบางราย
- ทางเลือกเมื่อ MST ไม่พร้อม: Functional
Family Therapy (FFT) หรือ family-based treatment
อื่น ๆ
D) Residential treatment
- ไม่ใช่ first-line
- พิจารณาเป็น last resort เมื่อบริการในครอบครัว/OPD
ทำไม่ได้ หรือมี safety/containment needs สูง (ค่าใช้จ่ายสูงและกระทบการแยกจากครอบครัว)
E) Digital/online/computer-assisted
- เป็น option เพิ่มการเข้าถึง (ผลมัก modest)
เช่น computer-assisted social skills training
Adjunct Pharmacotherapy (ใช้เฉพาะ
“เป้าหมายจำเพาะ”)
หลักการ
- ยา ไม่ใช่การรักษาแกนพฤติกรรมโดยตรง แต่ช่วยลด aggression/irritability
ให้เข้าร่วม psychosocial ได้ และรักษา comorbid
disorders
- เหมาะเมื่อ:
1.
aggression/irritability รุนแรงและถี่ กระทบการทำงานหรือเสี่ยง
2.
รบกวนการทำ therapy (เด็ก/ครอบครัวทำแผนไม่ได้)
3.
มี comorbidity ที่ควรรักษาด้วยยา (เช่น ADHD, mood/anxiety)
ยากลุ่มสำคัญตาม target
1) Severe irritability / aggression
แนวทางที่ใช้บ่อย: เริ่ม
SGA ควบคู่กับ psychosocial
- Risperidone:
หลักฐานมากสุดใน youth สำหรับ aggression/irritability
ใน disruptive behavior disorders
- ตัวอย่างการเริ่ม (ตามที่ให้มาในข้อความ): เริ่ม 0.5 mg PO
HS หรือแบ่งวัน; เพิ่ม 0.5 mg ทุก 3–5 วัน ไปช่วงรวม 3–6 mg/day (แบ่งวัน) ตามอาการ/ผลข้างเคียง
- ตัวเลือกที่บางคนเลือกเพราะ profile:
- Aripiprazole
(มัก EPS/metabolic น้อยกว่า risperidone)
- Quetiapine
(EPS ต่ำ; ตัวอย่างเริ่ม 25 mg
bid เพิ่ม 25 mg bid ทุก 3–5 วัน ช่วงรวม 50–600 mg/day)
ประเมินผล
- เมื่อถึงช่วง dose therapeutic ให้ติดตามอย่างน้อย
~4 สัปดาห์ เพื่อดูประสิทธิผลก่อนขยับเพิ่ม/เปลี่ยน
(และดู metabolic SE)
หากไม่ตอบสนอง/SE จำกัด
- ลอง SGA ตัวที่สอง
- โดยรวมหลีกเลี่ยง FGA (เช่น haloperidol)
เพราะ EPS/TD risk ยกเว้นจำเป็นและชั่งประโยชน์-ความเสี่ยง
Monitoring
- ติดตามน้ำหนัก/BMI/waist, BP, glucose/A1c, lipid ตามแนวทาง metabolic monitoring ของ antipsychotics
ในเด็ก
- นัดติดตามถี่ขึ้นช่วงเริ่มยา/ปรับยา
2) ODD/CD + ADHD
แนะนำ: รักษา ADHD
ด้วย long-acting stimulant + psychosocial (มักช่วย oppositional/conduct problems และ aggression
ได้พอควร)
- ตัวอย่างที่ให้มา: amphetamine เริ่ม 5
mg/day (อายุ >6 ปี) เพิ่ม 5–10
mg/สัปดาห์ สูงสุดรวม ~40 mg/day (ปรับตามอาการ/มาตรฐาน
ADHD)
ทางเลือก/บทบาทจำกัด (หลักฐานรอง/ผลเล็กกว่า)
- Atomoxetine:
มีผลเล็กต่อ oppositional behaviors
- Alpha-2
agonists (guanfacine/clonidine): อาจช่วยบางรายเรื่อง impulsivity/aggression
(หลักฐานจำกัด/มักเป็น secondary outcomes)
3) Co-occurring mood/anxiety (หรือ irritability
ที่โยงกับ mood)
- รักษาตาม disorder นั้น ๆ ควบคู่ ODD/CD
therapy
- ตัวอย่างที่ใช้: SSRI (เช่น citalopram)
- หลักฐานที่พอชี้ทาง: บางการศึกษาในกลุ่ม dysregulation/ADHD พบว่า stimulant + citalopram ดีกว่า stimulant
เดี่ยวในมิติ irritability/aggression (แต่ต้องคัดกรอง
bipolar/activation และติดตามใกล้ชิด)
การเดินแผนหลังเริ่มรักษา (Subsequent
treatment)
Robust response
- ติดตาม 1–2 เดือนแรก แล้วห่างเป็นทุก 3–6
เดือนเพื่อคงผล
- ถ้ายาได้ผลดีและ SE รับได้: มักคงยา อย่างน้อย
~1 ปี ก่อนพิจารณา taper
- มัก taper ช่วงที่ stress โรงเรียนน้อย (เช่น ปิดเทอม)
- ระหว่างใช้ยา: นัด face-to-face ประมาณทุก 6–8
สัปดาห์ (โดยเฉพาะ antipsychotic ต้องติดตาม
metabolic)
Poor/partial response (ลำดับคิดแบบ practical)
1.
เช็ก adherence
2.
ทบทวน diagnosis
(ODD/CD vs PTSD/DMDD/bipolar/SUD ฯลฯ)
3.
ค้นหา/จัดการ comorbidity
ที่ตกหล่น
4.
ประเมินสิ่งแวดล้อม/ความรุนแรงในบ้าน
(conflict, abuse, peer, school factors)
5.
ถ้าใช้ SGA: ให้แน่ใจว่าได้
trial ที่เพียงพอ ~8 สัปดาห์ ที่ maximum tolerated dose ใน therapeutic
range
ถ้าเริ่มจาก psychosocial แล้วไม่ดีพอ
- เปลี่ยนไปใช้ evidence-based psychosocial อีกแบบ
- เช่น school-age ที่ทำ BPMT+CBT แล้วไม่ตอบ → พิจารณา MST หรือ FFT (ถ้า MST ไม่มี)
ถ้าใช้ยาแล้วยังไม่ดี (หลังลอง SGA 2 ตัว +/− antidepressant
ตามข้อบ่งชี้)
- พิจารณา mood stabilizers/agents อื่นแบบ sequential
(หลักฐานจำกัด)
- Lithium:
มีข้อมูลใน CD ที่รุนแรง/ต้อง admit
ว่าอาจลด aggression ได้
- Divalproex:
มีข้อมูลว่าช่วย aggression ในบางกลุ่ม ODD
- Alpha-2
agonists / atomoxetine: บทบาทจำกัด (มักช่วยผ่าน ADHD/impulsivity)
“Pearls” สำหรับเวชปฏิบัติ
- เริ่มที่ psychosocial ก่อน และ “เลือกตามวัย” จะได้ผลดีที่สุด (เด็กเล็กตอบดีกว่า)
- ยาใช้เพื่อเปิดทางให้ therapy ทำงานได้
(ลด aggression/irritability) + รักษา comorbidity
- ต้องประสาน โรงเรียน/ครอบครัว/ชุมชน และติดตามผลเป็นระบบจากหลาย
informants
- ระวัง substance use, trauma, mood disorders ที่ masquerade เป็น conduct problems
- วางแผน post-response maintenance + taper strategy ตั้งแต่ต้น ลด relapse
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น