Smoking cessation: Adult, Adolescent, Pregnancy
Management in adults
ภาพรวม (Introduction)
- การสูบบุหรี่ เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่ป้องกันได้มากที่สุด
- การเลิกบุหรี่ช่วยเพิ่มอายุขัยได้สูงสุด ~10 ปี
- การรักษาที่มีประสิทธิภาพมีอยู่ และ แพทย์มีบทบาทสำคัญในการเพิ่มอัตราการเลิกสำเร็จ
- แนวคิดหลัก: มองการสูบบุหรี่เป็น chronic relapsing
disease
Framework การดูแล (Core approach)
Treat smoking as a chronic disease
- ต้อง screen ซ้ำ ๆ, ให้คำแนะนำทุกครั้ง, เสนอการรักษาเสมอ, และติดตามต่อเนื่อง
- ใช้ team-based care: แพทย์ + staff
+ referral resources
- ลดภาระเวลาแพทย์ด้วยการเชื่อมต่อผู้ป่วยกับ counseling ระยะยาว
Treatment models
1) Three-step model (Ask–Advise–Connect/Refer) [แนะนำ]
- Ask:
ถามและบันทึกการใช้ยาสูบ (รวม e-cigarettes)
- Advise:
แนะนำให้เลิกอย่างชัดเจนทุกครั้ง
- Offer
+ Connect/Refer: เสนอ ยา + behavioral
support ทุกราย (opt-out)
- ไม่ต้องรอ “ความพร้อม” ของผู้ป่วยก่อนเสนอการรักษา
- หลักฐาน: เพิ่ม quit attempts และ abstinence
ระยะยาว
2) Five A’s / Stages of Change
- ใช้ได้ โดยเฉพาะเมื่อเน้น motivational interviewing
- ประสิทธิผลโดยรวม ไม่ชัดว่าดีกว่า opt-out approach
Interventions สำหรับผู้ป่วยทุกคน
Ask
- คำถามง่าย: “ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา
คุณใช้ยาสูบบ่อยแค่ไหน?”
- ใช้ TAPS tool
- บันทึก smoking status ใน EMR ทุกครั้ง
Assess nicotine dependence
- Heaviness
of Smoking Index
- จำนวนมวน/วัน
- มวนแรกหลังตื่น (<30 นาที = dependence
สูง)
- ประเมินประวัติ quit attempts และวิธีที่เคยใช้
Advise
- คำแนะนำสั้น ชัด เจาะจงผู้ป่วย
- เน้น benefits (“เลิกบุหรี่คือสิ่งสำคัญที่สุดที่คุณทำได้เพื่อสุขภาพ”)
- เชื่อมโยงกับปัญหาสุขภาพที่ผู้ป่วยมี
- แนะนำ บ้านและรถปลอดบุหรี่
Offer treatment + Connect
- เสนอการรักษา ทุกคนที่สูบ
- ย้ำว่ามีวิธีที่ได้ผล และแพทย์พร้อมช่วย
- เชื่อมต่อ:
- Smoking
cessation clinic
- Telephone
quitline
- Web
/ app-based support
ผู้ป่วยที่ “พร้อมเลิก”
Initial steps
- ตั้ง quit date ภายใน 2–4 สัปดาห์
- เลิกทันทีหรือ reduce-to-quit ก็ได้
(ผลลัพธ์ใกล้เคียง)
- ระบุเหตุผลส่วนตัวในการเลิก
- เตรียมรับมืออุปสรรค
Nicotine withdrawal
- peak ใน 3 วันแรก, ดีขึ้นใน
~4 สัปดาห์
- อาการ: craving, irritability, insomnia, anxiety, ↑ appetite
- บรรเทาได้ด้วยยาเลิกบุหรี่ทุกชนิด
Treatment plan (หัวใจสำคัญ)
แนะนำ: Behavioral counseling +
Pharmacotherapy
Pharmacotherapy (first-line)
- Varenicline
หรือ
- Combination
NRT (patch + short-acting gum/lozenge)
- ทางเลือก: bupropion หรือ single-agent
NRT
- สามารถ combine หลายชนิด หากจำเป็น
Behavioral counseling
- ส่งต่อ program / quitline
- ความเข้มข้นสูง → quit rate สูงขึ้น
Follow-up และ relapse prevention
- นัดติดตามภายใน 4 สัปดาห์หลัง quit
date
- ประเมิน:
- adherence
/ side effects
- confidence
- triggers
ใหม่
- ให้ยาอย่างน้อย ≥3 เดือน
- relapse
เป็นเรื่องปกติ → reframe เป็น partial success
- ปรับ/เพิ่มยา + เพิ่ม behavioral support
ผู้ป่วยที่ “ยังไม่พร้อมเลิก”
Willing to cut down
- Reduce-to-quit
strategy ดีกว่ารอ
- Varenicline
หรือ NRT มีหลักฐานสนับสนุน
- ติดตามใกล้ชิด และชวนตั้ง quit date ต่อไป
Not ready to take action
- ใช้ motivational interviewing
- สำรวจ “ข้อดีของการสูบ” และความลังเล
- ใช้ Five R’s
- เน้นป้องกัน secondhand smoke
- ถามซ้ำทุก visit
Harm reduction
- พิจารณา electronic cigarettes เฉพาะผู้ที่
- ล้มเหลวจากมาตรฐานหลายครั้ง
- ไม่ยอม/ไม่สามารถใช้ยา
- หลักการ:
- switch
จากบุหรี่ธรรมดา ให้หมด
- ใช้ชั่วคราว
- วางแผน หยุด ECs เมื่อปลอดภัย
- ไม่ใช่ first-line และยังมีความไม่แน่นอนระยะยาว
กลุ่มพิเศษ (Key points)
- Cancer:
ควรเลิกทันที (ลด mortality, complication)
- Psychiatric
illness: เลิกได้ ไม่ทำให้อาการแย่ลง
- Substance
use disorder: เลิกบุหรี่ ไม่ เพิ่ม relapse
สารอื่น
- CVD:
ใช้แนวทางมาตรฐานได้
- Hospitalized
patients: เริ่ม NRT + counseling ต่อหลัง
discharge
- Preoperative:
เลิก ≥4 สัปดาห์ → ลด complication
- Pregnancy
/ Adolescents: ใช้แนวทางเฉพาะ
- Light/intermittent
smokers: ยังได้ประโยชน์จากการเลิก
|
Key take-home messages
|
Smoking and vaping cessation in adolescents
ภาพรวม (Introduction)
- การสูบยาสูบและการใช้ nicotine (รวม vaping
/ e-cigarettes) มักเริ่มในช่วง adolescence
- 90% ของผู้สูบบุหรี่ในวัยผู้ใหญ่ เริ่มสูบก่อนอายุ 18 ปี
- วัยรุ่น เสี่ยงต่อ nicotine dependence สูงกว่าผู้ใหญ่
- การแทรกแซงในช่วงวัยรุ่นสามารถ ป้องกันการติด addiction
ระยะยาว และการกลายเป็น smoker
เรื้อรัง
ความเสี่ยงของการสูบและการ vape ในวัยรุ่น
- nicotine
dependence เกิดได้ เร็วมาก (ภายในวัน–สัปดาห์
แม้ยังไม่สูบทุกวัน)
- adolescent
brain ไวต่อ nicotine →
tolerance, craving, withdrawal
- vaping
เพิ่มความเสี่ยง:
- กลายเป็น combustible cigarette smoker
- ใช้ marijuana, opioids และ illicit
drugs อื่น
- nicotine-free
e-cigarettes ก็มีผลเสียต่อ หลอดเลือดและปอด
รูปแบบพฤติกรรม
- “Social
smoking” ไม่ยั่งยืน → มักพัฒนาเป็น
dependence
- วัยรุ่นจำนวนมากสูบแบบ occasional/intermittent
- กลุ่มนี้ยังควรได้รับการแทรกแซง
- โอกาสเลิกสำเร็จสูงกว่าถ้าแทรกแซงเร็ว
- ปัจจัยเสี่ยง: peer smoking, caregiver smoking, alcohol/drug
use, early dependence symptoms
หลักการดูแลโดยรวม
- ควรช่วยเลิกทุกรายที่สูบหรือ vape ไม่ต้องคัดเฉพาะกลุ่มเสี่ยง
- การคัดกรองและให้คำปรึกษาควรทำ เป็นความลับ (confidential)
โดยไม่มีผู้ปกครองอยู่
- ใช้แนวคิด behavioral counseling เป็นหลัก และพิจารณายาเฉพาะราย
Behavioral support (หัวใจของการรักษา)
Screening
- ถามทุก visit:
- smoking
- vaping
/ JUUL / e-cigarettes
- alternative
tobacco (hookah, bidi, smokeless)
- ถาม peer use และ caregiver use
Five A’s (เหมาะกับวัยรุ่น)
1.
Ask – ถามการสูบ/ vape
อย่างเฉพาะเจาะจง
2.
Advise – แนะนำให้เลิกอย่างชัดเจน
+ อธิบายความเสี่ยงของ vaping
3.
Assess readiness – พร้อมเลิกใน
30 วันหรือไม่
4.
Assist – วางแผนเลิก +
จัดการ withdrawal
5.
Arrange follow-up – นัดติดตามใกล้ชิด
(สัปดาห์แรกสำคัญมาก)
วัยรุ่นที่ “พร้อมเลิก”
Quit plan
- ตั้ง quit date
- แจ้งครอบครัว/เพื่อนเพื่อขอ support
- เอาผลิตภัณฑ์ nicotine ออกจากสิ่งแวดล้อม
- การ “reduce-to-quit” ยังไม่มีหลักฐานชัดในวัยรุ่น
ประเมิน nicotine dependence
- first
cigarette ภายใน <1 ชม. หลังตื่น →
dependence สูง
- ใช้เครื่องมือ:
- Modified
Fagerström
- Hooked
on Nicotine Checklist
- E-cigarette
Dependence Scale
Nicotine withdrawal
- craving,
irritability, anxiety, insomnia, ↑
appetite
- เป็นอุปสรรคสำคัญ → พิจารณา pharmacotherapy
วัยรุ่นที่ “ยังไม่พร้อมเลิก”
- ใช้ motivational interviewing
- ช่วยชั่ง pros/cons
- เชื่อมโยง motivation ที่สำคัญต่อวัยรุ่น:
- สุขภาพในอนาคต
- รูปลักษณ์ / ผิว
- ค่าใช้จ่าย
- athletic
performance
- peer
& family concerns
- ทำ brief intervention ซ้ำ ๆ ทุก visit
Pharmacotherapy (ใช้เฉพาะราย)
หลักการ
- แนะนำเมื่อมี nicotine dependence + withdrawal
- ใช้ ร่วมกับ behavioral counseling เสมอ
- หลักฐาน efficacy ระยะยาวในวัยรุ่นยังจำกัด → ใช้อย่างระมัดระวัง
First-line: Nicotine Replacement Therapy (NRT)
- Patch
± gum/lozenge
- ต้องหยุดสูบ/vape เมื่อเริ่ม NRT
- ติดตามใกล้ชิด (สัปดาห์แรก + เดือนแรก)
Nicotine patch (ตัวอย่าง)
- 10
cigarettes/day และ >45 kg → เริ่ม 21 mg
- ≤10
cigarettes/day หรือ ≤45 kg → เริ่ม 14
mg
- taper
รวมอย่างน้อย ~8–10 สัปดาห์
Nicotine gum
- 2 หรือ 4 mg ตามระดับ dependence
- สอน chew-and-park technique
ไม่แนะนำ e-cigarettes เป็นการรักษา
nicotine dependence ในวัยรุ่น
ไม่แนะนำเป็น first-line
- Bupropion
- Varenicline
- หลักฐานในวัยรุ่น mixed
- อาจพิจารณาในรายใกล้ 18 ปีที่ล้มเหลวจาก NRT
+ counseling
การติดตามและ relapse
- relapse
= โอกาสเรียนรู้ ไม่ใช่ความล้มเหลว
- ประเมิน:
- การใช้ยาและเทคนิคถูกต้องหรือไม่
- psychosocial
/ mental health issues
- readiness
สำหรับ quit attempt ใหม่
- restart
NRT ได้ถ้าเคยได้ผล
บริบทพฤติกรรมเสี่ยงอื่น
- Teen
pregnancy: เลิกสูบลด SGA, LBW
- Alcohol
/ substance use:
- smoking
เป็น gateway drug
- ควรดูแลแบบ integrated approach
- Caregiver
smoking:
- ผู้ปกครองเลิกสูบ → โอกาสลูกเลิกเพิ่มขึ้น 2 เท่า
- Smoke-free
home policy ช่วยลดการสูบในวัยรุ่น
แหล่งสนับสนุนเพิ่มเติม
- Quitlines
/ text-based programs (เช่น Smokefree Teen)
- Apps
สำหรับวัยรุ่น (ผล modest แต่ช่วยบางราย)
- School-based
/ group programs (ต้อง ≥5
sessions จึงเห็นผล)
|
Key take-home messages
|
Smoking cessation during pregnancy
ภาพรวม (Introduction)
- การตั้งครรภ์เป็นช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุด สำหรับการเลิกบุหรี่:
แรงจูงใจสูง + พบแพทย์สม่ำเสมอ
- การเลิกสูบ ให้ประโยชน์ต่อแม่และทารกทันที และลดความเสี่ยงระยะยาว
- เป็นโอกาสสำคัญในการ ชวนคู่ครอง/สมาชิกครอบครัวเลิกสูบ เพื่อเพิ่มโอกาสสำเร็จ
ระบาดวิทยา
- ผู้ตั้งครรภ์ที่สูบ 35–75% เลิกได้ภายในสิ้นครรภ์
- ผู้ที่ยังสูบหลัง first prenatal visit มักสูบต่อหากไม่มี
intervention
- อัตราการสูบระหว่างตั้งครรภ์ในสหรัฐฯ ลดลง (2016–2022: 7.2% → 3.7%)
ปัจจัยเสี่ยงเลิกไม่สำเร็จ
- การศึกษาต่ำ, สูบหนัก (>10 มวน/วัน), คู่ครองสูบ
- ประกันรัฐ, coping skills ต่ำ,
multiparity
- โรคอารมณ์/จิตเวชร่วม (เช่น depression)
อุปสรรค
- สงสัยอันตรายของบุหรี่, nicotine dependence
- ความเข้าใจผิดว่า แผ่นแปะ nicotine อันตรายกว่าสูบ
- ทีมดูแลไม่ถามซ้ำหลังผู้ป่วย “ลดลงแล้ว”
การประเมินและให้คำปรึกษา: 5 A’s (ปรับใช้ในครรภ์)
Ask – ถามและบันทึกสถานะการสูบทุก visit
(รวมคนในบ้าน/รถ), จำนวนมวน/วัน
Advise – แนะนำ “เลิก” (ไม่ใช่แค่ลด) และย้ำว่าเลิก เมื่อใดก็ได้ยังมีประโยชน์
(ยิ่งเร็วยิ่งดี)
Assess – พร้อมเลิกใน 1 เดือนหรือไม่
(ยอมรับการตัดสินใจอย่างไม่ตัดสิน)
Assist – counseling + support ± ยา
Arrange – ติดตามทุกครั้งใน ANC
หมายเหตุ: มี under-reporting สูง—ควรถามซ้ำอย่างให้กำลังใจ
Abstinence vs Reduction
- เป้าหมายหลัก = cessation
- ลดจำนวนมวน อาจลด cotinine และเพิ่มน้ำหนักแรกเกิดได้ในบางการศึกษา
แต่ ผลต่อ perinatal outcomes ไม่สม่ำเสมอ และเสี่ยง compensatory smoking - หากเลิกไม่ได้ ให้สนับสนุนการ “ลด” ควบคู่ counseling แต่ย้ำเป้าหมายเลิก
ผลของการแทรกแซงโดยบุคลากรสุขภาพ
- Counseling
เฉพาะการตั้งครรภ์ เพิ่มอัตราเลิก และ ลด LBW
- Meta-analyses:
- ลด LBW (OR ~0.65)
- เพิ่มการเลิกปลายครรภ์ (RR ~1.44)
- ลด NICU admission และเพิ่ม birth
weight
- การติดตามต่อเนื่องสำคัญมาก
แนวทางเริ่มต้น (First-line)
- Behavioral
counseling สำหรับทุกราย (motivational
interviewing, CBT, problem-solving)
- ใช้สื่อเฉพาะครรภ์, quitline, text/app, กลุ่ม/รายบุคคล
- พิจารณา financial incentives (เพิ่มโอกาสเลิก
~3 เท่า)
ประเมินโรคร่วมและบริบทครอบครัว
- ซัก anxiety, depression, substance use
- แนะนำ mindfulness/meditation
- ชวนคู่ครองเลิก หรืออย่างน้อยทำบ้าน/รถปลอดบุหรี่
(เพิ่มโอกาสสำเร็จ)
ยาร่วม (Adjunct pharmacotherapy)
พิจารณาเมื่อ counseling อย่างเดียวไม่พอ หรือสูบหนัก
หลักการ
- ชั่ง ประโยชน์เลิกสูบ vs ความเสี่ยงยา
- ใช้ ขนาดต่ำสุดที่ได้ผล
- หากเป็นไปได้ เริ่มหลัง ไตรมาสแรก (หรือหลัง
US early anatomy) ตามความสบายใจผู้ป่วย
ความเสี่ยงทารก
- ข้อมูลเชิงสังเกต: NRT, bupropion, varenicline ไม่เพิ่ม major congenital anomalies อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการสูบต่อ
- โดยรวม ความเสี่ยงจากการสูบต่อสูงกว่า
ตัวเลือกยา
1) Nicotine Replacement Therapy (NRT) — ตัวเลือกแรก
- Patch
± short-acting (gum/lozenge)
- ประสิทธิผลในครรภ์ แปรผัน (adhesion ต่ำเป็นปัญหา)
- โดยรวม ปลอดภัยกว่า สูบต่อ และอาจลด prematurity/SGA
- ไม่รวม e-cigarettes
- ใช้ intrapartum ได้หากจำเป็น (ลด withdrawal)
2) Bupropion — ทางเลือกเมื่อ
- ห้ามใช้ NRT / ไม่ต้องการ NRT / ล้มเหลวจาก counseling±NRT
- ขนาด: SR 150 mg วันละ 1 ครั้ง
3 วัน → 150 mg วันละ 2 ครั้ง
ตั้ง quit date ~1 สัปดาห์หลังเริ่มยา - ข้อมูลชี้ว่า ไม่เพิ่มความเสี่ยงความพิการแต่กำเนิด
- พิจารณาเริ่มหลังไตรมาสแรกตามความยินยอมผู้ป่วย
3) Varenicline — หลีกเลี่ยงในครรภ์
- ข้อมูลจำกัด แม้ยังไม่พบความเสี่ยงเด่น แต่มีทางเลือกอื่น
Electronic cigarettes / Vaping
- ไม่แนะนำในครรภ์
- มีสารพิษอื่น (โลหะจาก coil ฯลฯ)
- ข้อมูลประสิทธิผล/ความปลอดภัยยังไม่เพียงพอ
หลังคลอด (Postpartum)
- Relapse
สูงมาก: 42–67% ภายใน ≥6
เดือน
- Breastfeeding
ช่วยลด relapse
- ควร:
- ระบุใน problem list ว่าเสี่ยง relapse
- ติดตามต่อเนื่อง
- ถ้า ไม่ให้นม: พิจารณา varenicline
หรือ dual NRT
- ถ้า ให้นม:
- NRT:
ใช้ได้ (จำกัดปริมาณไม่เกิน nicotine เดิม)
- Bupropion:
ระดับในน้ำนมต่ำ ใช้ได้
- Varenicline:
หลีกเลี่ยง (ข้อมูลจำกัด)
คู่ครองและสมาชิกครอบครัว
- คู่ครองสูบ → โอกาสเลิกของผู้ตั้งครรภ์ลดลง >50%
- แนะนำ family/partner cessation และบ้านปลอดบุหรี่
- อาจมีผลกระทบข้ามรุ่น (epigenetic)
Key take-home messages
- Counseling
เป็น first-line และต้องทำอย่างสม่ำเสมอ
- เลิกเมื่อใดก็ได้ยังได้ประโยชน์ แต่ยิ่งเร็วดีที่สุด
- NRT
เป็นยาที่แนะนำก่อน; bupropion ใช้ได้ในรายคัดเลือก;
หลีกเลี่ยง varenicline
- ไม่แนะนำ vaping
- โฟกัส postpartum relapse prevention และ
คู่ครอง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น