วันจันทร์ที่ 19 มกราคม พ.ศ. 2569

Limping Child: Evaluation

Limping Child: Evaluation

1) ภาพรวมและหลักคิด

  • Limp = gait abnormality จาก pain / weakness / deformity
  • สาเหตุส่วนใหญ่ benign และ self-limited (minor trauma, transient synovitis)
  • แต่ต้อง ไม่พลาด life- or limb-threatening conditions
    → septic arthritis, osteomyelitis, SCFE, malignancy, spinal pathology

2) Normal gait & age context

  • เดินเอง ~15 เดือน, วิ่ง ~18 เดือน
  • gait ยัง “immature” ได้จน ~3–3.5 ปี
  • adult-like gait ~7 ปี
    ➡️ อย่า overdiagnose gait variant ในเด็กเล็ก แต่ refusal to bear weight = red flag

3) จำแนก limp ตาม gait pattern (ช่วย localize)

  • Antalgic gait (พบบ่อยสุด ก้าวสั้นข้างเจ็บ) → pain (trauma, infection, inflammation, tumor)
  • Toe-walking (flexor muscle tone เพิ่ม) → heel/calf pain, Achilles tightness, CP, neuropathy, influenza myositis
  • Trendelenburg gait (ตัวเอียงไปด้านที่ขาลงพื้น) → hip pathology
    (SCFE, Legg-Calvé-Perthes, DDH, JDM)
  • Stooping gait (hip flex ตลอด) → psoas/obturator irritation (appendicitis, psoas abscess)
  • Steppage gait (ยกเท้าสูง) → foot drop (peroneal nerve, CMT [Charcot-Marie-Tooth disorder])
  • Vaulting gait → limb length discrepancy, stiff knee

4) Red flags ที่ต้องคิด serious pathology

  • อายุ ≤3 ปี
  • ไม่ลงน้ำหนัก / refusal to walk
  • ไข้, ill appearance
  • ปวดมาก, pain at rest, night pain
  • ROM hip จำกัดมาก หรือ joint exquisitely tender
  • limp เรื้อรัง / เป็นๆหายๆ
  • อาการระบบ: weight loss, pallor, bruising, lymphadenopathy, neurologic deficit

5) History ที่ “ต้องถามให้ครบ”

  • Age + duration (acute vs chronic)
  • Trauma (ระวัง toddler fracture, non-accidental injury)
  • Fever / recent infection
  • Pain pattern
    • constant severe → fracture, septic arthritis, osteomyelitis
    • activity-related → stress fracture, apophysitis
    • night pain → malignancy, osteoid osteoma
    • knee pain → referred from hip
  • Associated symptoms
    • morning stiffness → JIA
    • rash → IgA vasculitis (HSP), SLE, DGI (gonococcal)
    • abdominal/back pain → appendicitis, psoas abscess, spinal disease
    • neuro symptoms → spinal cord / neuropathy
  • Past history: sickle cell, hemophilia, endocrine disease (SCFE risk), recent antibiotics

6) Physical examination: systematic

General

  • ill vs well, fever

Gait observation

  • stance phase, pelvic tilt, toe-heel sequence, foot slap
  • run / hop / heel-toe walk (ถ้าอายุเหมาะสม)

Hip (สำคัญมาก)

  • ROM โดยเฉพาะ internal rotation
    • ↓ internal rotation = SCFE / Perthes
    • septic hip → เจ็บมากทุกทิศ

Lower limb

  • point tenderness (fracture, osteomyelitis, apophysitis)
  • joint effusion/swelling
  • limb length discrepancy (ASIS → medial malleolus)

Abdomen / GU

  • appendicitis, psoas abscess
  • testicular torsion (adolescent)

Spine / Neurologic

  • midline tenderness, ROM, skin stigmata
  • reflexes, strength, sensation

Skin

  • purpura (IgA vasculitis), rash (SLE, Lyme, ARF)

7) Diagnostic approach (practical algorithm)

A) ไม่ต้องตรวจเพิ่ม ถ้า

  • สาเหตุชัด (minor soft tissue injury, blister, wart)
  • afebrile, acute limp แต่ exam + gait ปกติ

B) Acute limp + signs of infection

สงสัย septic arthritis / osteomyelitis

  • Labs: CBC, ESR/CRP
  • Imaging:
    • Hip → Ultrasound ด่วน (ดู effusion) ± guided arthrocentesis
    • MRI ถ้าสงสัย osteomyelitis / pyomyositis
  • Joint aspiration: cell count, Gram stain, culture
  • คิดถึง Lyme arthritis ใน endemic area

C) Acute limp, no infection

  • localized pain/tenderness → plain X-ray (AP + lateral)
    • knee pain → X-ray hip ด้วย (กันพลาด SCFE)
    • hip → AP + frog-leg pelvis (สองข้าง)
  • no localization (toddler) → X-ray tibia/fibula
    → toddler fracture (พบ occult ได้ ~20%)

D) Subacute / chronic / intermittent limp

  • Night pain / pain at rest
    • X-ray + labs (CBC, ESR/CRP, ALP, LDH)
    • คิดถึง malignancy / osteoid osteoma
  • Activity-related pain
    • Apophysitis → clinical Dx
    • OCD (osteochondrosis dissecans) / stress fracture → X-ray ± MRI
  • Trendelenburg gait
    • X-ray pelvis → SCFE, Perthes, DDH (develop dysplasia of the hip)
  • Joint swelling เรื้อรัง
    • JIA, chronic infection (Lyme, TB, Kingella)
  • Ataxia / weakness
    • neuro workup
  • Back/abdominal pain
    • psoas abscess, discitis, spinal pathology → MRI/CT

8) Management: key decisions

  • Benign / stable
    • NSAIDs, activity modification, outpatient follow-up
  • Suspected toddler fracture
    • immobilization + re-X-ray 7–10 วัน
  • Transient synovitis / viral myositis
    • supportive care + close follow-up
  • Emergency / admission
    • Septic hip → urgent drainage
    • Osteomyelitis → IV antibiotics
    • SCFE → immediate non-weightbearing + urgent ortho
    • Malignancy → admit for workup
    • Compartment syndrome / testicular torsion / spinal epidural abscess → emergency consult

9) Clinical pearls (จำง่าย)

  • “Knee pain = check hip” เสมอ
  • เด็กไม่ลงน้ำหนัก + ไข้ = septic until proven otherwise
  • SCFE อาจมาแค่ limp หรือ knee pain
  • X-ray ปกติ ≠ exclude serious disease
  • Trendelenburg gait = hip pathology
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)