Perioral/Periorificial Dermatitis (POD)
1) Key points / นิยาม
- POD =
ผื่น acneiform/rosacea-like รอบปาก/จมูก/ตา:
papules ± papulovesicles/papulopustules + scale เล็กน้อย;
อาจมี component แบบ eczema
- มักมี burning/stinging มากกว่าคัน
- จุดเด่นช่วยวินิจฉัย: เว้นขอบริมฝีปากชิด vermilion
(perioral sparing rim)
- มักสัมพันธ์กับ topical corticosteroid (ทาแล้วดีขึ้นชั่วคราว แต่ ยิ่งทายิ่งเรื้อรัง/หยุดแล้ว flare)
2) Epidemiology
- พบบ่อยสุดใน หญิง 16–45 ปี,
แต่พบได้ในผู้ชาย/สูงอายุ/เด็ก
- เด็กมักเริ่มเฉลี่ย ~6–7 ปี
และพบได้ตั้งแต่ทารก
3) Etiology/Pathogenesis (จำเป็นเฉพาะที่มีผลต่อการรักษา)
- ยังไม่ชัดเจน; พบความสัมพันธ์กับ
- Topical
corticosteroids (โดยเฉพาะ potency สูง)
และอาจเกี่ยวข้องกับ inhaled/oral steroid
- irritants/occlusion:
cosmetics, moisturizers, sunscreens บางชนิด,
mask-related occlusion
- อื่นๆ ที่ “อาจ” เกี่ยว: fluoridated toothpaste, hormonal
factors, OCP, microbiome/Demodex (หลักฐานไม่แน่น)
4) Clinical manifestations
Classic POD
- papules
1–2 mm clustered รอบปาก (พบบ่อยสุด) ± รอบจมูก/รอบตา
- อาจลามแก้ม/คาง/หน้าผาก/คอ
- ไม่ค่อยทิ้งแผลเป็น
Granulomatous periorificial dermatitis (variant)
- มักในเด็กก่อนวัยรุ่น: papules สี flesh/red-brown/yellow-brown
- มัก ไม่มี pustules/vesicles; histology มี granulomas คล้าย granulomatous
rosacea
5) Diagnosis (clinical)
สนับสนุน POD:
- lesion
แบบ papular clustered perioral/perinasal/periocular
- perioral
sparing rim
- ไม่มี comedones (ช่วยแยกจาก acne)
- burning/stinging
- ประวัติ steroid (topical/nasal/inhaled) + flare หลังหยุด
การตรวจเพิ่มเติม (ไม่ routine)
- Biopsy
(rare): เมื่อไม่ชัวร์/ต้องแยกโรค
- KOH
ถ้าสงสัย dermatophyte
- mineral
oil scraping/KOH ถ้าสงสัย Demodex
6) Differential diagnosis (จำง่ายจาก
“ตัวแยก”)
- Acne
vulgaris: มี comedones; scarring พบได้
- Papulopustular
rosacea: centrofacial (แก้มเด่น), มี
persistent erythema/telangiectasia ชัดกว่า
- Seborrheic
dermatitis: scale patch/plaques; perioral ไม่เด่น;
มักมี scalp/eyebrow/nasolabial/chest
- Allergic
contact dermatitis: คันเด่น, weeping/crust ได้, pattern ตามจุดสัมผัส, ไม่ค่อยดีขึ้นด้วย antibiotic
- Irritant
contact dermatitis: burning เด่น; hx ชัด (เช่น lip-licking)
- Impetigo:
erosion/vesicle/yellow crust; culture ช่วย
- Tinea
faciei/barbae: มัก asymmetric; KOH +
- Demodex
folliculitis: monomorphic papules; scraping พบ mites
มาก; refractory
- “Maskne”/exacerbation
ของ acne/rosacea/seb derm/folliculitis
- Rare:
LMDF, sarcoid, gram-negative folliculitis, eosinophilic folliculitis
(±HIV) ฯลฯ
7) Management (Algorithm แบบ stepwise)
Step 0: “Zero therapy” (ทำทุกคน)
หยุด topical corticosteroids + เลี่ยง irritants/occlusion
- อธิบายคนไข้ล่วงหน้า: หยุด steroid แล้ว
flare ได้ (rebound) → เป็นเรื่องคาดได้
- บางคน taper ผ่าน hydrocortisone 1%
หรือค่อยๆลดความถี่ก่อนหยุด (นิยมทำ แต่หลักฐานไม่ชัด)
- Skin
care:
- cleanser
แบบ fragrance-free nonsoap ล้างเบาๆ
+ rinse ให้หมด
- topical
products ให้น้อยที่สุด: ใช้ moisturizer แบบ bland nonocclusive เฉพาะจำเป็น
- เมื่อสงบแล้วค่อยๆกลับมาใช้ผลิตภัณฑ์: one product/week
ถ้าตัวไหนกระตุ้นให้หยุด
หมายเหตุ: ใน RCT หลายงาน
กลุ่ม vehicle/placebo ดีขึ้นได้ภายใน 2–3 เดือน จากการลด irritants/steroid
8) Mild POD (พื้นที่น้อย/ไม่ distress
มาก)
แนะนำ: topical + zero therapy
ตัวเลือก topical (เลือกตามราคา/vehicle/ผิว sensitive)
1.
Pimecrolimus 1% cream BID
o เห็นผลภายใน ~2–4 สัปดาห์
o benefit
มักชัดช่วงแรก แต่ระยะยาวอาจไม่ต่าง vehicle มาก
o boxed
warning เรื่อง malignancy: ความเสี่ยงจริงดูต่ำมาก
(ใช้แบบชั่งน้ำหนัก)
2.
Topical erythromycin 2% gel BID
o เริ่มดีขึ้น 4–8 สัปดาห์
3.
Topical metronidazole 0.75–1% OD (อย่างน้อย 8 สัปดาห์; บางรายต้องนานกว่า)
ติดตาม
- ถ้า ไม่ progressive improvement ใน 4–8
สัปดาห์ → ขึ้น systemic
(เหมือน moderate–severe)
9) Moderate–Severe POD (papules เยอะ/กว้าง/มีอาการ/
distress มาก หรือดื้อ topical)
Adolescents & adults: Oral tetracyclines = first-line
คอร์สมาตรฐาน ~8 สัปดาห์
- Tetracycline
250–500 mg BID
- Doxycycline
50–100 mg BID หรือ 100 mg OD
- Minocycline
50–100 mg BID หรือ 100 mg OD
AE ที่ต้อง counsel: GI upset, photosensitivity (doxy), dyspigmentation/vestibular/autoimmune (mino)
ทางเลือกเมื่อใช้ tetracycline ไม่ได้
- Oral
erythromycin (เช่น 333 mg TID หรือ 500
mg BID; กินพร้อมอาหารช่วยลด GI)
Children
- มักเริ่ม topical ก่อนเพราะง่ายและปลอดภัยกว่า
- ถ้าต้อง systemic:
- <8
ปี: หลีกเลี่ยง tetracyclines → ใช้ erythromycin
เป็นหลัก
- แนวทางใช้งาน: เด็ก >4 ปี ~40
mg/kg/day ÷ TID (max 1000 mg/day)
- azithromycin
เป็นอีกทางเลือก (case series)
- ≥8
ปี: ใช้ tetracyclines ได้ตามข้อบ่งชี้
หลังคอร์ส
- ถ้าตอบสนอง: stop antibiotic ที่ 8 สัปดาห์ + คง gentle skin care + reintroduce products แบบค่อยเป็นค่อยไป
10) Refractory / ทางเลือกอื่น
(หลักฐานจำกัด)
ให้ทำเมื่อ:
- ยืนยัน diagnosis + adherence ดี +
ครบคอร์สแล้วไม่ดีขึ้น
ตัวเลือกที่มีรายงานช่วย:
- Topical
ivermectin 1% (ใช้งานจริงเพิ่มขึ้น;
retrospective/case series)
- Sulfacetamide–sulfur
หรือ precipitated sulfur
- Azelaic
acid 20%
- topical
clindamycin (± hydrocortisone 1% แบบระวัง) / topical
tetracycline / adapalene 0.1%
- granulomatous
variant: มีรายงานตอบสนองกับ oral isotretinoin หรือ oral metronidazole (case report)
- PDT:
อาจได้ผลแต่ irritation/PIH สูง → ไม่ใช่ตัวเลือกแรก
11) Prognosis
- โดยรวม benign/self-limited แต่กินเวลาหลายเดือน–หลายปีได้
- ในเด็ก: resolution เฉลี่ย ~4 เดือน ในข้อมูล retrospective (ส่วนใหญ่หาย)
- Recurrence
พบได้บ่อย แม้หายไปแล้วหลายปี
“Prescription template” (สั่งง่ายใน OPD)
— ตัวอย่าง
- Zero
therapy + education (สำคัญสุด)
- Mild:
pimecrolimus 1% cream BID or erythromycin 2% gel BID or
metronidazole 0.75–1% OD x 8 wks
- Moderate–severe:
doxycycline 100 mg OD (หรือ 50–100 BID) x 8 wks +
topical ตามข้างบน
- Follow-up:
4–6 wks ประเมิน response/การหยุด steroid/irritants
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น